湯衛(wèi)國(guó)+胡博+付佩堯+徐泱

摘 要 除對(duì)少數(shù)惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移（如結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移）的治療已初步形成規(guī)范外，絕大多數(shù)惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移目前仍無(wú)廣為認(rèn)可的治療指南。但隨著各種治療手段的進(jìn)步及綜合應(yīng)用，使很多原來(lái)預(yù)后極差的惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移患者的生存期得到一定延長(zhǎng)。本文概要介紹惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移的治療進(jìn)展。

關(guān)鍵詞 惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移 治療 進(jìn)展

中圖分類號(hào)：R735.7； R730.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2017）15-0014-06

Advances in the treatment of liver metastasis of cancer*

TANG Weiguo**， HU Bo， FU Peiyao， XU Yang***

（Department of Liver Surgery， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT There are no widely-accepted guidelines for the treatment of most of the metastatic liver cancers except the few such as colorectal liver metastases. However， the survival period of many patients with malignant liver metastases and originally poor prognosis can be extended with the progress of various treatment methods and their integrated application. This article reviews the progress in the treatment of metastatic 1iver cancers.

KEY WORDS liver metastasis of cancer； treatment； progress

對(duì)絕大多數(shù)惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移，目前均沒(méi)有公認(rèn)的治療規(guī)范。惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后與原發(fā)腫瘤的類型、位置、惡性程度、肝轉(zhuǎn)移范圍以及有無(wú)肝外轉(zhuǎn)移等密切相關(guān)。由于肝臟有豐富的血供和獨(dú)特的解剖學(xué)特點(diǎn)，晚期惡性腫瘤、尤其是消化系統(tǒng)腫瘤發(fā)生肝轉(zhuǎn)移非常常見(jiàn)。除對(duì)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療已初步形成規(guī)范外，絕大多數(shù)惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移目前仍無(wú)公認(rèn)的治療規(guī)范可循。但隨著各種治療手段、包括手術(shù)和非手術(shù)治療等手段的進(jìn)步及綜合應(yīng)用，使很多原來(lái)預(yù)后極差的惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移患者的生存期得到一定延長(zhǎng)。本文概要介紹惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移的治療進(jìn)展。

1 手術(shù)治療

當(dāng)原發(fā)腫瘤發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，其本身已屬Ⅳ期。過(guò)去很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)認(rèn)為，一旦發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移，患者即已不再適合手術(shù)治療。此時(shí)以化療、介入和免疫治療等保守治療為主，患者的生存期一般較短。近年來(lái)，隨著治療理念及肝切除技術(shù)的進(jìn)步，手術(shù)治療也開始用于部分符合一定條件的惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移患者，且臨床證實(shí)他們的預(yù)后得到了明顯改善。

1.1 肝轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)指征

對(duì)符合以下各項(xiàng)條件的惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移患者可施行手術(shù)治療：①原發(fā)腫瘤灶能或已經(jīng)切除；②根據(jù)肝轉(zhuǎn)移灶的大小、個(gè)數(shù)、位置和范圍判斷，肝轉(zhuǎn)移灶可完全切除（切緣陰性），且余肝功能正常、余肝體積≥30%（達(dá)到50%較安全）；③全身狀況允許，心、肺、腎功能良好，沒(méi)有不可切除的肝外轉(zhuǎn)移灶[1]。

1.2 肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)治療的時(shí)機(jī)

1.2.1 原發(fā)腫瘤與肝轉(zhuǎn)移灶一期同時(shí)切除

若檢查未發(fā)現(xiàn)有肝外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，且估計(jì)余肝體積及其功能足以代償時(shí)，可對(duì)原發(fā)腫瘤和肝轉(zhuǎn)移灶一期同時(shí)切除，但患者的術(shù)后預(yù)后與原發(fā)腫瘤的狀況密切相關(guān)。

據(jù)報(bào)告，對(duì)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者施行原發(fā)腫瘤和肝轉(zhuǎn)移灶切除后，他們的5年生存率達(dá)25% ～ 60%，明顯高于肝轉(zhuǎn)移灶無(wú)法完全切除的患者[2]。對(duì)結(jié)直腸癌伴同時(shí)可切除肝轉(zhuǎn)移灶患者是采用同時(shí)切除還是延遲切除肝轉(zhuǎn)移灶問(wèn)題，Yin等[3]分析認(rèn)為，這兩種方法在患者的總生存率和無(wú)復(fù)發(fā)生存率上無(wú)明顯差異，但同時(shí)切除組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較延遲切除組明顯更低。

胃癌肝轉(zhuǎn)移患者中有相當(dāng)一部分為多發(fā)肝轉(zhuǎn)移伴肝外腹膜轉(zhuǎn)移患者，而僅局限于肝轉(zhuǎn)移且適合手術(shù)治療的患者相對(duì)較少。對(duì)在施行胃癌手術(shù)的同時(shí)切除肝轉(zhuǎn)移灶的患者，他們的術(shù)后5年生存率為0 ～ 37%，其中肝轉(zhuǎn)移數(shù)量少、單純肝轉(zhuǎn)移患者的術(shù)后預(yù)后明顯好于多發(fā)肝轉(zhuǎn)移患者[4]。Kinoshita等[5]認(rèn)為，胃癌肝轉(zhuǎn)移患者中可施行手術(shù)治療的患者較少，但如符合手術(shù)指征，施行根治性切除術(shù)可使他們的生存期得到延長(zhǎng)。

對(duì)乳腺癌僅伴肝轉(zhuǎn)移患者，Kostov等[6]報(bào)告，手術(shù)治療也有益，其中肝轉(zhuǎn)移灶最大直徑<4 cm、僅有單個(gè)肝轉(zhuǎn)移灶、乳腺癌激素受體陽(yáng)性患者接受根治性切除術(shù)的獲益更多，術(shù)后5年生存率達(dá)38%。另有研究報(bào)告，可施行手術(shù)治療的乳腺癌肝轉(zhuǎn)移患者的術(shù)后5年生存率達(dá)41%，5年無(wú)瘤生存率達(dá)21%[7]。不過(guò)，乳腺癌肝轉(zhuǎn)移患者往往存在全身多處轉(zhuǎn)移，手術(shù)治療的機(jī)會(huì)較少。

對(duì)消化系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者，當(dāng)腫瘤分級(jí)為1或2級(jí)時(shí)，出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移后施行肝切除術(shù)是主要的治療方法，但腫瘤分級(jí)為3級(jí)時(shí)，能接受肝切除術(shù)的患者明顯減少。Mayo等[8]分析了339例神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤肝轉(zhuǎn)移患者接受肝切除術(shù)后的生存期，發(fā)現(xiàn)他們的術(shù)后5年生存率達(dá)75%，3和5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率分別為24%和5.9%。當(dāng)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤肝轉(zhuǎn)移患者的肝轉(zhuǎn)移灶無(wú)法切除時(shí)，若患者無(wú)肝外轉(zhuǎn)移、門靜脈侵犯、腫瘤分級(jí)為1或2級(jí)，可考慮施行肝移植術(shù)[9]。有研究報(bào)告，對(duì)此類患者施行肝移植術(shù)后，他們的3和5年生存率明顯提高，分別達(dá)100%和90%，5年無(wú)瘤生存率達(dá)77%[10-11]。

對(duì)非消化系統(tǒng)內(nèi)分泌腫瘤肝轉(zhuǎn)移患者，原發(fā)腫瘤包括腎上腺腫瘤、卵巢癌、睪丸癌和甲狀腺癌等。Andreou等[12]隨訪發(fā)現(xiàn)，內(nèi)分泌腫瘤伴單個(gè)肝轉(zhuǎn)移灶患者接受原發(fā)腫瘤及肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后的預(yù)后較好，且原發(fā)腫瘤部位對(duì)患者術(shù)后生存期的影響不很明顯，5年生存率達(dá)58%，但存在肝外多處轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后差。

1.2.2 原發(fā)腫瘤與肝轉(zhuǎn)移灶二期分期切除

對(duì)同時(shí)性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移是一期同時(shí)切除還是二期分期切除肝轉(zhuǎn)移灶，研究顯示在患者預(yù)后方面沒(méi)有明顯差異[3]。原發(fā)腫瘤與肝轉(zhuǎn)移灶分期切除的術(shù)式包括：先切除原發(fā)腫瘤，進(jìn)行化、放療等綜合治療后再施行肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)；先切除肝轉(zhuǎn)移灶，對(duì)原發(fā)腫瘤進(jìn)行綜合治療后再施行原發(fā)腫瘤切除術(shù)。de Rosa等[13]認(rèn)為，對(duì)同時(shí)性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者先施行肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)，然后對(duì)原發(fā)腫瘤進(jìn)行化、放療后再予以切除，他們的1和3年生存率與采用其他術(shù)式治療患者沒(méi)有明顯差異。但該研究的患者數(shù)較少，因此其結(jié)果仍需得到進(jìn)一步研究的確認(rèn)。

1.3 肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)治療的術(shù)式選擇

肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)治療的傳統(tǒng)術(shù)式為開腹肝轉(zhuǎn)移灶切除，符合手術(shù)指征、完整切除腫瘤（切緣陰性）、術(shù)后肝功能恢復(fù)良好即可，缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大、切口疼痛、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。

隨著肝臟解剖和鏡下操作技術(shù)的成熟，腹腔鏡下惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移灶切除技術(shù)已日趨成熟。有研究報(bào)告，在接受腹腔鏡下肝切除術(shù)患者中，無(wú)論是局部楔形或肝段、肝葉切除，還是右半肝、左半肝切除，他們的術(shù)后并發(fā)癥及死亡率均未見(jiàn)提高，5年生存率與接受開腹肝切除術(shù)患者相當(dāng)[14]。另有研究報(bào)告，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者接受腹腔鏡下肝切除術(shù)后，他們的1年生存率與接受開腹肝切除術(shù)患者相當(dāng)，3年生存率甚至更長(zhǎng)[15]。

腹腔鏡下肝切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)包括患者術(shù)后住院時(shí)間短、疼痛較輕、可早期下床活動(dòng)、切口小和腸梗阻發(fā)生率低等[16]。Han等[17]報(bào)告，接受腹腔鏡下肝切除術(shù)患者的術(shù)后住院時(shí)間短、并發(fā)癥更少。腹腔鏡下肝切除術(shù)的缺點(diǎn)主要是術(shù)者在腹腔鏡下的操作角度受到一定限制和需適應(yīng)在二維影像顯示屏下操作[16]。隨著3D腹腔鏡下肝切除術(shù)的應(yīng)用，通過(guò)使肝臟位置立體呈現(xiàn)，解剖層次更加清晰。Velayutham等[18]報(bào)告，3D腹腔鏡下肝切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間明顯短于2D腹腔鏡下肝切除術(shù)，而患者的術(shù)中出血、術(shù)后并發(fā)癥卻無(wú)明顯差異。

近年來(lái)，達(dá)·芬奇機(jī)器人手術(shù)已逐步開展，相關(guān)研究也證實(shí)了機(jī)器人外科手術(shù)的安全性和有效性[19]。Ho等[20]認(rèn)為，對(duì)熟練掌握腹腔鏡下肝切除術(shù)的外科醫(yī)師來(lái)說(shuō)，機(jī)器人肝切除術(shù)是安全和可行的。機(jī)器人肝切除術(shù)的術(shù)式包括楔形切除、肝段切除和半肝切除，患者術(shù)后3年生存率與腹腔鏡下肝切除術(shù)相當(dāng)。由于機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)機(jī)械臂的腕部活動(dòng)度較大，解決了腹腔鏡下操作角度受限的缺點(diǎn)，使得斷面出血處理較腹腔鏡下手術(shù)更容易，術(shù)中操作更靈活，加之定位精準(zhǔn)，對(duì)靠近大血管及肝后段的腫瘤的切除更方便[21-22]。

2 非手術(shù)治療

2.1 化療和分子靶向治療

化療在惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移患者治療中有著不可替代的作用，具體包括全身化療和經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization， TACE），對(duì)原發(fā)腫瘤及其肝轉(zhuǎn)移灶的控制、縮小乃至轉(zhuǎn)為可手術(shù)切除均有一定作用。但現(xiàn)對(duì)分子靶向藥物治療惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移的療效還存在爭(zhēng)議。

2.1.1 治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移

結(jié)直腸癌發(fā)生肝轉(zhuǎn)移很常見(jiàn)，肝轉(zhuǎn)移灶暫時(shí)無(wú)法手術(shù)治療的患者經(jīng)化療治療后可能可轉(zhuǎn)為可手術(shù)切除，無(wú)法手術(shù)切除的經(jīng)化療治療后也可改善生存期。有研究報(bào)告，對(duì)結(jié)直腸癌僅伴肝轉(zhuǎn)移患者給予聯(lián)合使用卡培他濱、奧沙利鉑和貝伐珠單抗新輔助化療治療的療效明顯，40%患者的肝轉(zhuǎn)移灶轉(zhuǎn)為了可手術(shù)切除[23]。Magge等[24]回顧性分析了經(jīng)TACE治療的惡性腫瘤（結(jié)直腸癌、黑素瘤等）僅伴肝轉(zhuǎn)移患者的臨床數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)TACE治療對(duì)實(shí)體瘤伴有無(wú)法手術(shù)切除的肝轉(zhuǎn)移灶患者的療效確切。另有研究報(bào)告，與單純?nèi)砘熛啾?，TACE聯(lián)合全身化療治療能提高結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者肝切除術(shù)后的無(wú)復(fù)發(fā)生存率[25]。

DAngelica等[26]進(jìn)行的臨床試驗(yàn)納入了結(jié)直腸癌伴有暫時(shí)無(wú)法手術(shù)切除的肝轉(zhuǎn)移灶患者，分別給予TACE聯(lián)合全身化療或再加用貝伐珠單抗治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)TACE聯(lián)合全身化療組中有47%患者的肝轉(zhuǎn)移灶轉(zhuǎn)為可手術(shù)切除，他們的術(shù)后生存期得到延長(zhǎng)，而加用了貝伐珠單抗患者的預(yù)后沒(méi)有明顯改善。Kemeny等[27]進(jìn)行的臨床試驗(yàn)通過(guò)對(duì)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移肝切除術(shù)后患者分別給予化療或再加用貝伐珠單抗輔助化療治療，結(jié)果也發(fā)現(xiàn)加用貝伐珠單抗并沒(méi)有提高患者的無(wú)復(fù)發(fā)生存率。此外，一項(xiàng)臨床試驗(yàn)納入了508例無(wú)法手術(shù)切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，分別給予FOLFIRI方案（由伊立替康、氟尿嘧啶和亞葉酸鈣組成）聯(lián)合貝伐珠單抗或FOLFOXIRI方案（由伊立替康、奧沙利鉑、氟尿嘧啶和亞葉酸鈣組成）聯(lián)合貝伐珠單抗治療，結(jié)果顯示FOLFOXIRI方案聯(lián)合貝伐珠單抗治療能更好地改善患者的預(yù)后[28]?？傊?，目前對(duì)貝伐珠單抗在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者治療中的作用還存在一定的爭(zhēng)議。

Ye等[29]進(jìn)行的臨床試驗(yàn)以KRAS野生型的結(jié)直腸癌伴有暫時(shí)無(wú)法手術(shù)切除的肝轉(zhuǎn)移灶患者為對(duì)象，分別給予改良的FOLFOX6方案（由奧沙利鉑、氟尿嘧啶和亞葉酸鈣組成）或FOLFIRI方案聯(lián)合或不聯(lián)合西妥昔單抗治療，結(jié)果顯示化療聯(lián)合西妥昔單抗治療能提高患者肝轉(zhuǎn)移灶的可切除率，提高他們的術(shù)后生存率。Primrose等[30]進(jìn)行的臨床試驗(yàn)納入了128例KRAS野生型的結(jié)直腸癌伴有可手術(shù)切除的肝轉(zhuǎn)移灶患者，對(duì)他們?cè)趪g(shù)期分別給予全身化療（奧沙利鉑聯(lián)合氟尿嘧啶）或再加用西妥昔單抗治療，結(jié)果顯示加用西妥昔單抗治療患者的中位無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間為14.1個(gè)月，反而較未加用西妥昔單抗治療患者的20.5個(gè)月明顯縮短了。因此，目前對(duì)在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者化療中是否應(yīng)加用西妥昔單抗還存在爭(zhēng)議。

2.1.2 治療胃癌肝轉(zhuǎn)移

胃癌晚期發(fā)生轉(zhuǎn)移時(shí)很少僅肝轉(zhuǎn)移而是常伴有腹膜種植和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且多發(fā)肝轉(zhuǎn)移亦多見(jiàn)，可施行手術(shù)治療的患者很少。目前，胃癌發(fā)生轉(zhuǎn)移后的一線化療方案包括ECF方案（由表柔比星、順鉑、氟尿嘧啶組成）、DCF方案（由多西他賽、順鉑、氟尿嘧啶組成），伊立替康、替吉奧等的使用也漸廣泛。Dank等[31]報(bào)告，對(duì)胃癌肝轉(zhuǎn)移患者，若因故不能使用順鉑，可以伊立替康聯(lián)合氟尿嘧啶作為一線化療方案。另一項(xiàng)臨床試驗(yàn)顯示，對(duì)胃癌晚期患者分別給予順鉑聯(lián)合替吉奧或順鉑聯(lián)合氟尿嘧啶治療，兩組患者的生存率無(wú)明顯差異[32]。替吉奧是日本胃癌晚期患者的常用化療藥物。Boku等[33]認(rèn)為，對(duì)亞洲患者，替吉奧可用作氟尿嘧啶的替代藥物。該觀點(diǎn)也得到了Huang等[34]研究結(jié)果的支持。但替吉奧在西方胃癌晚期患者中尚未進(jìn)行過(guò)大規(guī)模的多中心臨床試驗(yàn)，因此現(xiàn)并未在美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)發(fā)表的胃癌治療指南中得到推薦。

2.1.3 治療胰腺癌肝轉(zhuǎn)移

胰腺癌起病隱匿，出現(xiàn)癥狀時(shí)一般已至中晚期，惡性程度高，患者預(yù)后很差，即使接受了根治性手術(shù)治療患者的5年生存率也僅為25%左右，且術(shù)后70%患者會(huì)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，以肝轉(zhuǎn)移最為常見(jiàn)[35]?；熢谝认侔└无D(zhuǎn)移患者治療中有重要作用。吉西他濱是公認(rèn)的胰腺癌治療一線用藥。近年來(lái)，F(xiàn)OLFIRINOX方案（由奧沙利鉑、伊立替康、氟尿嘧啶和亞葉酸鈣組成）和吉西他濱聯(lián)合白蛋白結(jié)合型紫杉醇已被證實(shí)一線治療胰腺癌肝轉(zhuǎn)移的療效優(yōu)于單用吉西他濱，遂得到了推廣使用。

一項(xiàng)臨床試驗(yàn)納入了861例胰腺癌伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，分別給予吉西他濱聯(lián)合白蛋白結(jié)合型紫杉醇或單用吉西他濱治療，結(jié)果顯示聯(lián)合用藥能明顯提高患者的生存率、無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間和客觀反應(yīng)率[36]。Conroy等[37]報(bào)告，對(duì)胰腺癌伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者分別給予FOLFIRINOX方案或單用吉西他濱治療，結(jié)果顯示FOLFIRINOX方案組患者的中位總生存期、無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間均較單用吉西他濱組更長(zhǎng)（均P<0.001）。不過(guò)，對(duì)身體狀況較弱的胰腺癌患者，單用吉西他濱仍是其一線治療的首選用藥。

2.1.4 治療胃腸道間質(zhì)瘤肝轉(zhuǎn)移

胃腸道間質(zhì)瘤的發(fā)病率低，在胃腸道腫瘤中的占比<1%，但在間葉源性腫瘤中最常見(jiàn)。胃腸道間質(zhì)瘤起病隱匿，診出時(shí)患者疾病往往已近中晚期，發(fā)生肝轉(zhuǎn)移或手術(shù)治療后出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移并不少見(jiàn)，肝轉(zhuǎn)移灶為單結(jié)節(jié)型或局限于肝葉的可施行手術(shù)切除，余者只能進(jìn)行放、化療治療，但療效并不理想。酪氨酸激酶抑制劑伊馬替尼治療無(wú)法手術(shù)切除的胃腸道間質(zhì)瘤肝轉(zhuǎn)移的療效明顯，可明顯延長(zhǎng)患者的無(wú)瘤生存時(shí)間和總生存期[38]。此外，伊馬替尼治療還可使部分患者的原發(fā)腫瘤及肝轉(zhuǎn)移灶逐漸縮小，最終得以手術(shù)切除，患者的生存期延長(zhǎng)。對(duì)長(zhǎng)期使用伊馬替尼治療后仍無(wú)法手術(shù)切除且出現(xiàn)了耐藥的患者，改用舒尼替尼繼續(xù)治療也能延長(zhǎng)他們的生存期。

2.2 TACE治療

TACE治療惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移也有一定的作用。有研究報(bào)告，對(duì)564例經(jīng)全身化療治療療效欠佳的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者給予TACE治療，結(jié)果患者的1、2和3年生存率分別為62%、28%和7%[39]，提示TACE治療有生存益處。對(duì)無(wú)法手術(shù)切除且經(jīng)全身化療治療療效欠佳的胃癌肝轉(zhuǎn)移患者給予TACE治療，患者的1和2年生存率分別為58%和38%，提示TACE可用作此類患者的姑息治療選擇[40]。TACE治療乳腺癌肝轉(zhuǎn)移同樣有積極作用，有研究報(bào)告TACE治療可控制乳腺癌肝轉(zhuǎn)移灶的大小和數(shù)量，為患者接受進(jìn)一步的治療提供機(jī)會(huì)[41]。

2.3 消融治療

消融治療也用于惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移治療。Ruers等[42]報(bào)告，對(duì)119例無(wú)法手術(shù)切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者分別給予全身化療或再聯(lián)合射頻消融治療，結(jié)果顯示聯(lián)合治療組患者的3年無(wú)進(jìn)展生存率為27.6%，遠(yuǎn)高于全身化療組的10.6%（P<0.05）。不過(guò)，由于進(jìn)行過(guò)的隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)很少，射頻消融治療對(duì)惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移患者生存率的影響目前還無(wú)定論。

Ierardi等[43]報(bào)告，對(duì)25例惡性腫瘤伴多發(fā)肝轉(zhuǎn)移灶患者的最大直徑>3 cm并離鄰近血管>3 mm的肝轉(zhuǎn)移灶給予經(jīng)皮超聲顯像引導(dǎo)下的微波消融治療，結(jié)果顯示仍有效，患者的無(wú)瘤生存時(shí)間為20.5個(gè)月，且無(wú)明顯并發(fā)癥。微波消融治療時(shí)電極距離大血管近時(shí)局部溫度上升較慢，這與局部血管血流量大、散熱快有關(guān)，是較之射頻消融治療的一個(gè)優(yōu)點(diǎn)。微波消融治療時(shí)熱傳導(dǎo)快，瘤內(nèi)溫度上升快，腫瘤會(huì)在短時(shí)間內(nèi)因熱凝固而壞死。血流循環(huán)導(dǎo)致的冷卻效應(yīng)對(duì)微波消融治療的影響相對(duì)較小，靠近血管的肝轉(zhuǎn)移灶也可被完全殺滅[44]。但目前有關(guān)微波消融治療的臨床試驗(yàn)少，其療效仍需得到大規(guī)模臨床研究的進(jìn)一步證實(shí)。

2.4 放療治療

體部立體定向放療（stereotactic body radiation therapy， SBRT）是一種外放療技術(shù)，用于對(duì)顱外體部腫瘤進(jìn)行精準(zhǔn)定位的高劑量放療治療。SBRT治療的單次照射劑量為6 ～ 30 Gy，治療1 ～ 5次。SBRT治療可很好地控制局部腫瘤且對(duì)周圍正常組織的損傷小，已開始用于惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移的治療[45]。

Rusthoven等[46]報(bào)告，對(duì)47例肝轉(zhuǎn)移灶≤3個(gè)且最大直徑≤6 cm的惡性腫瘤患者給予總照射劑量為60 Gy的SBRT治療，結(jié)果顯示對(duì)患者肝轉(zhuǎn)移灶的1和2年控制率分別達(dá)95%和92%。此外，對(duì)肝轉(zhuǎn)移灶最大直徑<3 cm的患者，SBRT治療對(duì)惡性腫瘤患者肝轉(zhuǎn)移灶的2年控制率達(dá)100%，患者中位總生存期為20.5個(gè)月。該研究提示，對(duì)肝轉(zhuǎn)移灶≤3個(gè)的惡性腫瘤患者進(jìn)行SBRT治療安全、有效。

SBRT治療惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移時(shí)患者需滿足一定條件：腫瘤可控制且無(wú)肝外轉(zhuǎn)移灶；肝轉(zhuǎn)移灶≤3個(gè)；肝功能良好。若肝轉(zhuǎn)移灶為4個(gè)且最大直徑為3 ～ 6 cm，給予SBRT治療前需謹(jǐn)慎評(píng)估。肝轉(zhuǎn)移灶>4個(gè)或最大直徑>6 cm，目前是SBRT治療的禁忌[47]。

3 結(jié)語(yǔ)

惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移的治療手段已漸增多。對(duì)符合手術(shù)指征的患者首選手術(shù)切除原發(fā)腫瘤和肝轉(zhuǎn)移灶，具體可根據(jù)患者實(shí)際情況選擇施行開腹、腹腔鏡下或機(jī)器人肝切除術(shù)。對(duì)暫時(shí)無(wú)法手術(shù)治療的患者，可通過(guò)化療、放療、介入和消融治療等多種治療手段進(jìn)行綜合治療，使之轉(zhuǎn)為可手術(shù)切除患者。對(duì)仍無(wú)法手術(shù)治療的患者，通過(guò)積極的非手術(shù)治療，也能使其生存期延長(zhǎng)、生活質(zhì)量得到改善。

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