肇暉

7月的上海，驕陽(yáng)似火，接連不斷的高溫紅色預(yù)警讓很多人身體感到不適，醫(yī)院的醫(yī)生們也變得更加繁忙。采訪周儉教授的日子也是一個(gè)高溫天，走廊里等待就診的病人很多都已輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院，經(jīng)人介紹慕名來找周醫(yī)生，希望得到最終的權(quán)威診斷。

作為一位肝腫瘤領(lǐng)域的知名專家，周儉每天面對(duì)著形形色色的病人，想盡辦法幫助他們與死神抗?fàn)帲囊痪湓挸３＞统闪瞬∪俗顚氋F的救命稻草。周儉教授每年主刀各種肝腫瘤切除和肝移植手術(shù)600余例，已積累8 000余例肝切除和近2 000例肝移植臨床經(jīng)驗(yàn)。他曾成功主刀了亞洲首例報(bào)道的聯(lián)合肝臟分隔和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)（ALPPS）治療傳統(tǒng)手術(shù)不能切除的巨大肝癌，并在全國(guó)數(shù)十家三甲醫(yī)院被推廣應(yīng)用。身為外科醫(yī)生，過去面對(duì)肝癌只是想到盡量做好手術(shù)，而隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，如今周儉已越來越感覺到肝癌治療是一個(gè)序貫綜合的系統(tǒng)工程。

肝癌治療需要多學(xué)科協(xié)作

長(zhǎng)期觀察數(shù)據(jù)顯示，無論小肝癌切除還是大肝癌切除、射頻消融、瘤內(nèi)無水乙醇注射、動(dòng)脈內(nèi)化療栓塞、放射治療，還是局部和全身化療，如果醫(yī)生只是關(guān)注肝腫瘤本身，治療效果并不理想。中國(guó)工程院院士、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院腫瘤外科教授湯釗猷從事肝癌研究40余年，他曾滿懷信心地對(duì)治療過的病人資料進(jìn)行總結(jié)，卻出乎意料地發(fā)現(xiàn)，病人生存5年以上的比例和40年前一樣，一點(diǎn)也沒有提高?！斑@樣的結(jié)果確實(shí)令我們很難接受，”周儉坦言，“但當(dāng)我們心平氣和地分析，這個(gè)結(jié)果應(yīng)該是符合實(shí)際的。因?yàn)闆]有活過5年的病人，絕大多數(shù)死于癌癥的轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)，而針對(duì)癌轉(zhuǎn)移，我們?cè)谂R床上確實(shí)沒有直接有效的新招。”

以結(jié)直腸癌為例，最常見轉(zhuǎn)移位置是肝臟。我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率逐年上升，而在上海等沿海城市已名列消化道腫瘤第一位，年發(fā)病率達(dá)56/ 10萬。世界衛(wèi)生組織2005年數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)結(jié)直腸癌患者5年生存率僅32%，遠(yuǎn)低于歐美發(fā)達(dá)國(guó)家。其主要原因在于肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率高，且預(yù)后差。結(jié)直腸癌患者在整個(gè)病程中，半數(shù)會(huì)發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，其中25%在結(jié)直腸癌術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，另有25%確診結(jié)直腸癌時(shí)伴肝轉(zhuǎn)移，且未經(jīng)治療的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者中位生存期僅為6.9個(gè)月。周儉說：“那時(shí)候還沒有多學(xué)科協(xié)作的概念，如果一個(gè)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的病人找到我們，對(duì)于肝外科來說不能手術(shù)，基本就沒有什么有效治療手段了?！?/p>

為了改變這一局面，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院在國(guó)內(nèi)率先建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT），制定個(gè)體化、規(guī)范化策略。MDT以病人為中心，對(duì)每例病人均進(jìn)行細(xì)致的檢查評(píng)估，針對(duì)其病情的個(gè)體差異制定最為恰當(dāng)?shù)闹委熡?jì)劃；同時(shí)MDT為多學(xué)科合作提供適當(dāng)?shù)钠脚_(tái)，發(fā)揮多學(xué)科優(yōu)勢(shì)，博采眾長(zhǎng)，集中多個(gè)學(xué)科專家的知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)，獲得最佳的治療性價(jià)比。MDT主席為普外科秦新裕教授和肝外科樊嘉教授，包括普外科、肝外科、腫瘤內(nèi)科、內(nèi)鏡中心、介入科、肝內(nèi)科、放療科、放射科、病理科、胸外科等多個(gè)相關(guān)學(xué)科的專家共同參與。通過MDT討論，病人獲得個(gè)體化、多學(xué)科、全方位、方便快捷的高質(zhì)量治療服務(wù)，這對(duì)提高病人存活率、改善預(yù)后起著重要的作用。

十多年來，MDT通過預(yù)防結(jié)直腸癌原發(fā)灶切除術(shù)后肝轉(zhuǎn)移、拓展可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)治療和創(chuàng)新不可切除腸癌肝轉(zhuǎn)移的綜合治療，顯著提高了治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的療效。結(jié)直腸癌患者肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率從25.0%降至11.0%，肝轉(zhuǎn)移切除率從19.2%升至37.1%，肝轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)化切除率從7.4%升至25.7%，肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后5年生存率從43.0%升至53.0%。全體結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者5年總體生存率從12.0%升至32.0%，與歐美同期治療效果相當(dāng)，并榮獲2015年度國(guó)家科學(xué)技術(shù)進(jìn)步獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)。2017年，中山醫(yī)院接受國(guó)家衛(wèi)計(jì)委委托，作為牽頭單位，組織全國(guó)專家研究起草《中國(guó)結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移治療規(guī)范（2017版）》，將其MDT的實(shí)施經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行推廣。

癌細(xì)胞未必非要斬盡殺絕

湯釗猷院士曾結(jié)合自己40多年的抗癌經(jīng)驗(yàn)，在他撰寫的《消滅與改造并舉——院士抗癌新視點(diǎn)》一書中提出，許多腫瘤人類目前無法斬盡殺絕，對(duì)付各種不同惡性腫瘤不能只靠消滅，還要考慮改造，包括對(duì)殘癌的改造，使之改邪歸正，帶瘤生存，也包括對(duì)機(jī)體的改造，只有這樣患者才能提高自身的抗癌能力。

對(duì)多數(shù)癌癥患者來說，“消滅腫瘤”仍是治療癌癥最主要和最基本的途徑，尤其是對(duì)早期較小的腫瘤。對(duì)于晚期腫瘤患者來說，與其消滅腫瘤，不如控制腫瘤，因?yàn)橛袝r(shí)“消滅”腫瘤時(shí)，反而會(huì)促進(jìn)腫瘤的抵抗和復(fù)發(fā)。有的不能手術(shù)的肝癌晚期病人，在使用了最強(qiáng)的化療藥物后，10 d后雖然白細(xì)胞明顯下降，隆起的腹部腫瘤也不見了，但好景不長(zhǎng)，病人還是很快去世，解剖發(fā)現(xiàn)患者肝內(nèi)腫瘤至少是原先的3倍。還有些晚期病人肝癌已無法切除，采用全肝放射治療后，雖然腫瘤也明顯縮小了，但黃疸腹水很快出現(xiàn)，病人最后死于肝衰竭。

人類與癌癥作斗爭(zhēng)的同時(shí)，癌癥也在同人類作斗爭(zhēng)?；熀鬀]有完全消滅的癌細(xì)胞，也會(huì)遵循達(dá)爾文的進(jìn)化理論，產(chǎn)生耐藥，變得更加難以對(duì)付。在沒有有效的治療方法時(shí)，對(duì)付腫瘤，有時(shí)不針對(duì)腫瘤治療是最好的治療。對(duì)于晚期癌癥患者來說，除對(duì)癥治療外，過分積極的抗癌治療，反而會(huì)增加病人的痛苦。過度關(guān)注自己的身體指標(biāo)，稍有異常就過分緊張，這樣容易使人變得煩躁、焦慮，進(jìn)而降低機(jī)體免疫力，反而對(duì)治療不利。

因此，2017年版《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》中提出了“舒緩療護(hù)”的概念。對(duì)于晚期肝癌病人，建議醫(yī)生應(yīng)理解病人及家屬的心態(tài)，采取積極的措施調(diào)整其相應(yīng)的狀態(tài)，把消極心理轉(zhuǎn)化為積極心理，通過舒緩療護(hù)讓其享有安全感、舒適感而減少抑郁與焦慮。周儉經(jīng)常會(huì)遇到一些病人絕望得說“我只能等死了”，這時(shí)候他會(huì)告訴病人“我們都在等死啊！人從生下來就是要經(jīng)歷最終走向死亡的過程，你我都一樣，只不過時(shí)間早晚略有不同，所以我們都是在‘等死?！苯?jīng)過這樣一解釋，很多病人的精神狀態(tài)一下子就豁然了許多，這對(duì)病人的治療很有幫助。

創(chuàng)建“1+N+N”三級(jí)聯(lián)動(dòng)模式

2016年4月，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院接受上海市徐匯區(qū)人民政府委托對(duì)徐匯區(qū)中心醫(yī)院進(jìn)行全面管理，徐匯區(qū)中心醫(yī)院掛牌“復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院徐匯醫(yī)院”，并組建“徐匯區(qū)-中山醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體”（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)聯(lián)體”）。周儉因此增加了一個(gè)新的身份——上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院院長(zhǎng)。

“醫(yī)聯(lián)體”以中山醫(yī)院為龍頭、“復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院徐匯醫(yī)院”為樞紐，由徐匯區(qū)楓林、斜土、天平、湖南、徐家匯等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共同參與，構(gòu)成緊密型醫(yī)聯(lián)體，通過一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院之間的“全方位醫(yī)療聯(lián)合”，以分級(jí)診療政策落地為目標(biāo)，將區(qū)域內(nèi)各級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療功能定位調(diào)整得更合理、醫(yī)療分層服務(wù)運(yùn)行得更到位。

最近幾年，國(guó)務(wù)院先后頒發(fā)了系列文件，就公立醫(yī)院的改革方向和建立分級(jí)診療制度提出了明確要求，指出要“探索構(gòu)建包括醫(yī)療聯(lián)合體在內(nèi)的各種分工協(xié)作模式”。

托管后的徐匯區(qū)中心醫(yī)院，依托中山醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，探索學(xué)科定位和創(chuàng)新發(fā)展，在滿足區(qū)域內(nèi)居民基本衛(wèi)生需求的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)特色學(xué)科建設(shè)。中山醫(yī)院選派學(xué)科帶頭人引領(lǐng)該院的科室建設(shè)，并安排醫(yī)務(wù)人員、管理人員參與該院的工作。目前，已有葛均波院士、周平紅教授等數(shù)十名醫(yī)學(xué)大咖加盟了醫(yī)院學(xué)科帶頭人的隊(duì)伍，不僅使醫(yī)院的醫(yī)教研水平得到了大幅的提升，也使老百姓能夠在家門口享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，有力地推進(jìn)了公立醫(yī)院改革的進(jìn)程?！靶靺R云醫(yī)院”作為新型的智慧型醫(yī)療平臺(tái)，以實(shí)體醫(yī)院為紐帶，為病患提供了“視頻面對(duì)面”的全程醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)，中山醫(yī)院依托該院加大向社區(qū)的輻射力度，選派全科醫(yī)生到該院以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，合力推進(jìn)分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診工作。

“‘徐匯區(qū)-中山醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體就是要讓每一位社區(qū)醫(yī)生背后，有N位二級(jí)醫(yī)院和N位三級(jí)醫(yī)院的專家作為強(qiáng)大的學(xué)術(shù)后盾。不管社區(qū)醫(yī)生有什么疑問，大家可以隨時(shí)提供支持，幫助他們解決實(shí)際問題?！敝軆€說?！搬t(yī)聯(lián)體”有利于合理分診、有序引導(dǎo)病源分流，中山醫(yī)院將通過品牌、管理、技術(shù)、人才和服務(wù)資源輸出，力爭(zhēng)使“復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院徐匯醫(yī)院”成為學(xué)科較為齊全、發(fā)展較為均衡、特色較為明顯的區(qū)域醫(yī)療中心，在較好滿足區(qū)域內(nèi)居民常見病、慢性病、多發(fā)病和一般危急重癥醫(yī)療需求的同時(shí)，承擔(dān)人才培養(yǎng)、教學(xué)、科研及公共衛(wèi)生工作，輻射并帶動(dòng)周邊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的進(jìn)一步發(fā)展。