王睿 張楠 王瑞華 高佳 趙志強(qiáng) 賈永平 孫萌

·論著·

三維標(biāo)測(cè)減少房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速射頻消融術(shù)射線曝光時(shí)間研究

王睿 張楠 王瑞華 高佳 趙志強(qiáng) 賈永平 孫萌

目的比較三維與二維標(biāo)測(cè)下房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT）射頻消融射線照射時(shí)間的差異。方法選取2014年1月至2015年4月于山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院行射頻消融術(shù)的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速患者65例，按照射頻消融術(shù)中標(biāo)測(cè)方法分為二維組（32例）與三維組（33例）。比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、X線透視時(shí)間、即刻消融成功率、復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果三維組與二維組在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)成功率及并發(fā)癥方面無(wú)顯著差異（P＞0.05）；與二維組比較，三維組X線透視時(shí)間明顯減少，主要減少了消融導(dǎo)管透視時(shí)間（P＜0.05）。結(jié)論三維標(biāo)測(cè)可明顯減少AVNRT患者射頻消融時(shí)X線照射時(shí)間，減少患者及醫(yī)護(hù)人員所受電離輻射。

三維； 房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速； 射頻消融； 射線

房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（atrioventricular nodal reentrant tachyeardia，AVNRT）是臨床心血管內(nèi)科較為常見(jiàn)的一類心律失常，其發(fā)生率占室上性心動(dòng)過(guò)速的60%［1］。射頻消融術(shù)治療AVNRT臨床療效顯著，手術(shù)成功率達(dá)90%［2］。但目前射頻消融術(shù)治療AVNRT需采用X線透視（即二維下）顯示導(dǎo)管在心臟內(nèi)投影，患者及醫(yī)護(hù)人員均需接受線照射。因AVNRT病變部位臨近希氏束，在治療過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，因此在治療過(guò)程中術(shù)者會(huì)更多的憑借X線透視來(lái)確定導(dǎo)管有無(wú)移位，相應(yīng)地患者及醫(yī)護(hù)人員也會(huì)接受更多X線照射。新近出現(xiàn)的三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)原來(lái)主要用于室性早搏等復(fù)雜心律失常的射頻消融，可顯著提高手術(shù)成功率及減少X線曝光量，但對(duì)于AVNRT射頻消融是否可常規(guī)選擇三維技術(shù)，尚存在一定爭(zhēng)議。我中心在行AVNRT射頻消融時(shí)采用簡(jiǎn)化的三維標(biāo)測(cè)法，現(xiàn)將其結(jié)果進(jìn)行總結(jié)與分析。

資料與方法

一、一般資料

選取2014年1月至2015年4月于山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院行射頻消融術(shù)的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速患者65例，年齡19～78歲，均經(jīng)心內(nèi)電生理檢查確診為AVNRT。按照射頻消融術(shù)中標(biāo)測(cè)方法將患者分為二維組（32例）與三維組（33例）。兩組患者年齡、性別、身高、體重、右心房左右徑及上下徑比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

二、電生理檢查及標(biāo)測(cè)

穿刺右頸內(nèi)靜脈及右股靜脈，在數(shù)字減影血管造影機(jī)（荷蘭飛利浦公司，型號(hào)：V5000）透視下放置1根10極冠狀竇（CS）標(biāo)測(cè)導(dǎo)管，再分別放置2根4極導(dǎo)管于右心室及希氏束，行心房、心室程序刺激及分級(jí)刺激，確定存在房室結(jié)雙徑路，并誘發(fā)AVNRT。送入消融導(dǎo)管標(biāo)測(cè)消融靶點(diǎn)，二維組導(dǎo)管操作在X線透視下進(jìn)行。三維組標(biāo)測(cè)采用CARTO 3系統(tǒng)（Biosense-Webster，美國(guó)強(qiáng)生公司）。三維組送入消融導(dǎo)管至下腔靜脈，激活三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)，在左肩位（LAO）與右前位（RAO）兩個(gè)體位行標(biāo)測(cè)。采用簡(jiǎn)化三維標(biāo)測(cè)法，不建立右心房完整模型，只于三尖瓣環(huán)3、6、9、12點(diǎn)位置采點(diǎn)，三尖瓣環(huán)建模，標(biāo)記希氏束電位區(qū)域。

三、AVNRT射頻消融

采用電解剖法，消融導(dǎo)管到達(dá)希氏束部位標(biāo)測(cè)到希氏束電位，打彎回撤導(dǎo)管直至遠(yuǎn)端雙極電極記錄到小A大V，A/V電圖振幅在0.1～0.5，確認(rèn)該部位為靶點(diǎn)，在此放電消融，放電消融功率30～35 W，溫度控制在55℃。消放電消融15～20 s后無(wú)交界心律者重新標(biāo)測(cè)。消融終點(diǎn)：（1）房室結(jié)前傳跳躍現(xiàn)象消失，不能誘發(fā)AVNRT；（2）房室結(jié)前傳跳躍現(xiàn)象未消失，靜脈滴注異丙腎上腺素不能誘發(fā)AVNRT。術(shù)后隨訪3個(gè)月，觀察患者有無(wú)心動(dòng)過(guò)速?gòu)?fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生。二維組消融過(guò)程在X線透視指導(dǎo)下進(jìn)行。三維標(biāo)測(cè)組在Carto3指導(dǎo)下進(jìn)行，每次放電消融可使用不同顏色點(diǎn)標(biāo)記，見(jiàn)圖1。上述過(guò)程無(wú)需X線透視，僅當(dāng)導(dǎo)管操作有阻力、患者不適、導(dǎo)管遠(yuǎn)端電位異常時(shí)短暫采用X線透視驗(yàn)證導(dǎo)管位置。

圖1 CARTO 3系統(tǒng)標(biāo)測(cè)下AVNRT射頻消融圖像

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

兩組患者手術(shù)時(shí)間、標(biāo)測(cè)導(dǎo)管透視時(shí)間、即刻消融成功率、術(shù)后3個(gè)月復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0．05）；三維組消融導(dǎo)管透視時(shí)間明顯短于二維組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者臨床資料比較

表2 兩組患者射頻消融結(jié)果比較

討 論

射頻消融術(shù)治療心律失常需在X線透視下進(jìn)行，患者及醫(yī)務(wù)人員均需接受放射線照射，不可避免地會(huì)受到輻射損傷［3-4］。目前對(duì)于AVNRT射頻消融主要選擇慢徑消融，消融導(dǎo)管頂端位于希氏束和CS口的中間（中位法），此點(diǎn)為理想的消融靶點(diǎn)［5］。由于其消融部位臨近希氏束，放電消融過(guò)程中導(dǎo)管位置稍有偏移就容易損傷希氏束，造成房室傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重者甚至需要植入心臟起搏器，是射頻消融治療中較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此在放電消融過(guò)程中患者需持續(xù)行X線透視，保持消融電極位置穩(wěn)定，當(dāng)導(dǎo)管位置明顯移動(dòng)時(shí)應(yīng)及時(shí)停止放電。因此AVNRT射頻消融較其他室上速射頻消融，患者及醫(yī)務(wù)人員需接受更多的放射線照射，而電離輻射對(duì)于人體的危害顯而易見(jiàn)。有研究顯示，即使是低劑量電離輻射也會(huì)增加惡性腫瘤發(fā)生率［6-8］。

三維標(biāo)測(cè)技術(shù)的出現(xiàn)為提高復(fù)雜心律失常射頻消融成功率及減少射線照射提供了非常好的前景。目前，AVNRT的射頻消融常規(guī)在二維下進(jìn)行，對(duì)于使用三維技術(shù)的必要性尚存在一定爭(zhēng)議。在本研究中使用的是Carto3系統(tǒng)，采用磁電雙定位技術(shù)，對(duì)心臟結(jié)構(gòu)進(jìn)行標(biāo)測(cè)建立三維立體模型，并實(shí)時(shí)顯示消融導(dǎo)管位置及移動(dòng)，精確度＜1 mm。本研究結(jié)果顯示，在三維指導(dǎo)下射頻消融治療AVNRT與二維組相比，手術(shù)時(shí)間、手術(shù)成功率及并發(fā)癥發(fā)生率均無(wú)明顯差異。三維組X線曝光時(shí)間明顯減少，主要是能夠減少消融導(dǎo)管透視時(shí)間。分析其原因主要有以下幾個(gè)因素：（1）本研究簡(jiǎn)化了三維指導(dǎo)下射頻消融AVNRT流程，不必建立右心房模型，只需標(biāo)記出關(guān)鍵部位（三尖瓣環(huán)、希氏束），結(jié)合CS電極位置即可初步定位消融部位，節(jié)省了手術(shù)時(shí)間；（2）在三維指導(dǎo)下可在無(wú)X線透視情況下顯示導(dǎo)管位置并控制導(dǎo)管移動(dòng)，通過(guò)標(biāo)記希氏束點(diǎn)位區(qū)域標(biāo)記出危險(xiǎn)區(qū)域，避免在危險(xiǎn)區(qū)域放電消融；（3）在放電過(guò)程中能夠在三維影像上實(shí)時(shí)監(jiān)控消融導(dǎo)管移位，及時(shí)停止放電，無(wú)需持續(xù)使用X線透視監(jiān)測(cè)導(dǎo)管位置；（4）在三維圖像上能夠標(biāo)記出放電有效部位、無(wú)效部位及危險(xiǎn)部位，在導(dǎo)管移位后可再次回到有效部位，避開(kāi)無(wú)效部位及危險(xiǎn)部位，上述操作在二維組均需在X線透視下進(jìn)行，而在三維組則可在三維模型中進(jìn)行，減少了射線的照射。對(duì)于在三維指導(dǎo)下室上速的射頻消融一些中心已經(jīng)做了一些有益嘗試，包括配合磁導(dǎo)航及心腔內(nèi)超聲的應(yīng)用，結(jié)果均顯示與常規(guī)二維標(biāo)測(cè)相比，三維標(biāo)測(cè)能夠明顯減少X線照射［9-10］。

綜上所述，三維標(biāo)測(cè)指導(dǎo)AVNRT射頻消融具有較高成功率與安全性，與傳統(tǒng)二維標(biāo)測(cè)相比，并不會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，且可以減少患者及醫(yī)務(wù)人員X線照射時(shí)間，降低X線所帶來(lái)的潛在危害。

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Study on the time of the three dimensionalmapping to reduce the time of radiofrequency ablation of atrioventricular nodal reentry tachycardia

Wang Rui， Zhang Nan， Wang Ruihua， Gao Jia，Zhao Zhiqiang，Jia Yongping，Sun Meng．

Internal Medicine-Cardiovascular Department，The firsthospital of ShanxiMedical University，Taiyuan 030001，China

Sun Meng，Email：sunmengxnk＠163．com

ObjectiveTo compare the difference of the time of the radiofrequency catheter ablation of atrioventricular nodal reentry tachycardia with the three-dimensional（3D）and two-dimensional（2D）mapping.MethodsFrom January 2014 to April 2015 the paroxysmal room on the first hospital of Shanxi Medical University underwent radiofrequency ablation of tachycardia in 65 cases of patients with radiofrequency ablation rate，themeasurementmethods are divided into two groups（32 cases）and group D（33 cases）.The operation time，X-ray fluoroscopy time，immediate ablation success rate，recurrence rate and complications were compared between the two groups.ResultsThere are no significant difference in operation time，surgical success rate and complications in both groups，fluoroscopy time of 3D group is significantly reduced，mainly to reduce the ablation catheter fluoroscopy time.Conclusion3Dmapping can significantly reduce the X-ray irradiation time in radiofrequency ablation of AVNRT patients.

Three-dimensional； Atrioventricular nodal reentry tachycardia； Radiofrequency ablation； Ray

10.3877/cma.j.issn.2095-6568.2017.01.004

030001 太原，山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科

孫萌，Email：sunmengxnk＠163.com