冷敦雁馬吉紅

·論著·

低分子肝素鈉聯(lián)合華法林及阿司匹林對風(fēng)濕性心臟病左心房內(nèi)血栓脫落致腦栓塞的臨床研究效果

冷敦雁1馬吉紅2

目的探討低分子肝素鈉與華法林聯(lián)合阿司匹林對風(fēng)濕性心臟病左心房內(nèi)血栓脫落致腦栓塞患者的治療效果。方法選取2013年12月至2016年12月膠州市人民醫(yī)院收治的56例風(fēng)濕性心臟病患者，隨機分為對照組與研究組，每組28例。對照組采用阿司匹林治療，研究組采用低分子肝素鈉+華法林+阿司匹林治療。統(tǒng)計比較兩組治療效果、凝血功能指標變化情況［凝血酶原活動度（PA）、部分凝血酶原時間（PT）、血小板聚集率（PAR）、活化部分凝血酶時間（APTT）］、不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果研究組治療有效率（92.86%）高于對照組（64.29%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后兩組PA、PT、APTT均高于治療前，PAR低于治療前，且研究組PAR低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；研究組不良反應(yīng)發(fā)生率（17.85%）與對照組（25.00%）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論低分子肝素鈉與華法林聯(lián)合阿司匹林治療風(fēng)濕性心臟病左心房內(nèi)血栓脫落致腦栓塞患者療效顯著，且安全性較高。

低分子肝素鈉； 華法林； 阿司匹林； 風(fēng)濕性心臟??； 血栓脫落致腦栓塞

風(fēng)濕性心臟病是由于風(fēng)濕熱活動，累及心臟瓣膜所致心臟瓣膜病變。心率失常、腦栓塞、感染性心內(nèi)膜炎、心力衰竭為其常見并發(fā)癥，其中腦栓塞占45%以上［1］。而予以風(fēng)濕性心臟病患者早期預(yù)防及診療對改善預(yù)后具有積極意義。溶栓治療作為風(fēng)濕性心臟病伴左房血栓脫落致腦栓塞的常見治療方法，雖可在一定程度上緩解患者臨床癥狀，但其出血風(fēng)險較大，治療效果并不理想。華法林是一種香豆素類抗凝劑，可于體內(nèi)發(fā)揮抵抗維生素K作用，阿司匹林多用于預(yù)防血栓形成，具有吸收快、分布廣、作用強等優(yōu)勢［2］。低分子肝素鈉是一種無色至淡黃色液體，主要用于治療急性深部靜脈血栓、不穩(wěn)定型心絞痛、防止與手術(shù)相關(guān)血栓形成等疾病［3］。但臨床關(guān)于3者聯(lián)合治療風(fēng)濕性心臟病伴左房血栓脫落致腦栓塞的研究較少，本研究選取56例風(fēng)濕性心臟病患者，旨在探討低分子肝素鈉與華法林聯(lián)合阿司匹林對風(fēng)濕性心臟病左心房內(nèi)血栓脫落致腦栓塞的臨床療效進行分析，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2014年1月至2016年12月膠州市人民醫(yī)院收治的56例風(fēng)濕性心臟病患者，隨機分為對照組與研究組，每組28例。對照組男15例，女13例；年齡35～61歲，平均（48.24±8.23）歲；體重指數(shù)（BMI）20～31 kg/m2，平均（25.50±2.47）kg/m2；病程1～7年，平均（4.01±1.55）年。研究組男14例，女14例；年齡36～64歲，平均（50.00±9.46）歲；病程1～6年，平均（3.51±1.03）年；BMI 22～33 kg/m2，平均（27.53±3.42）kg/m2。兩組患者性別、年齡、BMI及病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

二、納入及排除標準

1.納入標準：心臟彩超檢查結(jié)果顯示左心房游離壁存在多個血栓；患者或家屬知情同意本研究，并簽署了知情同意書。

2.排除標準：合并心肝腎肺等重要臟器疾病；合并心臟瓣膜疾??；伴凝血功能障礙；伴顱內(nèi)血管疾病；對本研究藥物過敏。

三、方法

兩組患者均給予血栓通注射液、胞磷膽堿鈉注射液等常規(guī)治療。對照組采用阿司匹林（吉林省銀河制藥有限公司，批準文號：國藥準字H22026661）進行治療，300 mg/次，1次/d。研究組采用低分子肝素鈉（齊魯制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20040409）+華法林（齊魯制藥有限公司，批準文號：國藥準字H37021314）+阿司匹林治療，口服阿司匹林，300 mg/次，1次/d，3 d后減少劑量至100 mg/d；口服華法林，3 mg/次，1次/d，3 d后根據(jù)國際標準化比值（INR）調(diào)整使用劑量，通過調(diào)整華法林劑量使INR值保持為2～3；皮下注射低分子肝素鈉，0.4 ml/次，1次/d，連續(xù) 2 d檢測 INR，當其為正常值1.5或2.5倍時停止使用。

四、觀察指標

1.以美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評估兩組治療效果，包括意識水平、視野、面癱、上肢運動、下肢運動等項目，分值越高說明神經(jīng)功能缺損程度越嚴重。顯效：NIHSS評分降低≥75%，臨床癥狀及體征消失；有效：75%＜NIHSS評分降低≤50%，臨床癥狀及體征基本消失；無效：NIHSS評分降低＜50%，臨床癥狀及體征無明顯變化?？傆行剩?）＝（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

2.比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

3.統(tǒng)計治療前后兩組凝血指標變化情況［凝血酶原活動度（PA）、部分凝血酶原時間（PT）、血小板聚集率（PAR）、活化部分凝血酶時間（APTT）］，采用凝固法檢測兩組PA、PT、APTT水平變化，采用比濁免疫法檢測兩組PAR水平變化。

五、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、兩組治療效果比較

研究組治療有效率（92.86%）高于對照組（64.29%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 兩組治療效果比較［例（%）］

二、兩組凝血功能指標比較

治療后兩組PA、PT、APTT均高于治療前，PAR低于治療前，且研究組PAR低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），具體數(shù)據(jù)見表2。

三、兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

研究組不良反應(yīng)發(fā)生率（17.85%）與對照組（25.00%）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具體數(shù)據(jù)見表3。

表2 兩組凝血功能指標比較（±s）

表2 兩組凝血功能指標比較（±s）

組別 例數(shù)PA PT（s ）APTT（s ）PAR治療前 治療后對照組 28 0.84±0.04 0.89±0.05 11.60±0.70 13.87±0.5治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后6 33.56±1.42 39.07±2.01 0.58±0.13 0.50±0.15研究組 28 0.85±0.07 0.88±0.10 11.55±0.68 14.15±0.50 33.61±1.30 39.77±1.90 0.60±0.12 0.35±0.10 t值 1．969 0．473 0．271 1．973 0．137 1．339 0．598 4．402 P值 0.054 0.637 0.787 0.053 0.891 0.186 0.552 0.000

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［例（%）］

討 論

腦栓塞作為風(fēng)濕性心臟病的常見并發(fā)癥，具有較高發(fā)病率。據(jù)報道，左心房血栓發(fā)生頻次為17%左右［4］。風(fēng)濕性心臟病二尖瓣膜狹窄可導(dǎo)致心房顫動、左心房血流瘀滯等現(xiàn)象發(fā)生，進而引起左心房功能發(fā)生改變，增加血栓形成概率。此外，局部循環(huán)受到阻礙時，可致使血液淤積，聚集生成血栓，阻塞血管，影響正常血液循環(huán)，加之風(fēng)濕性心臟病患者自身免疫功能逐漸降低，可促進血栓形成。研究證實，風(fēng)濕性心臟病患者腦栓塞發(fā)生與左心房內(nèi)附壁血栓脫落具有一定相關(guān)性［5］。主要是由于心房顫動導(dǎo)致心房內(nèi)血流動力學(xué)紊亂，誘發(fā)附壁血栓生成，并使其脫落，栓塞顱內(nèi)動脈，最終形成腦梗死。

阿司匹林是最早應(yīng)用于抗血栓治療的藥物，可導(dǎo)致環(huán)氧化酶失活，減少血小板激活素A2合成，進而減少血小板糖蛋白受體生成量，抑制血小板聚集。華法林可通過抑制維生素K合成，發(fā)揮抗凝效果；但對血液中已有凝血因子無抑制作用，無法作為體外抗凝藥物。此外，華法林半衰期為36～42 h，可通過與血漿蛋白結(jié)合在體內(nèi)循環(huán)。同時，華法林可促使肝臟分泌維生素K依賴性凝血因子前體物質(zhì)，并分泌入血，并通過自身抗凝血效應(yīng)，減少凝血酶引起的血小板聚集反應(yīng)［6］。低分子肝素鈉具有抗Xa活性作用，在抑制動靜脈及體內(nèi)外血栓形成同時，對纖維蛋白原與血小板結(jié)合、血小板聚集等影響較?。?］。且其發(fā)揮抗血栓效應(yīng)時，出血可能性較小。本研究結(jié)果顯示，治療后研究組PAR低于對照組（P＜0.05），提示阿司匹林聯(lián)和低分子肝素鈉與華法林可發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)，有效抑制血小板聚集。本研究結(jié)果還顯示，研究組治療有效率高于對照組（P＜0.05），提示阿司匹林聯(lián)和低分子肝素鈉與華法林治療風(fēng)濕性心臟病患者可提高治療效果。且本研究中兩組治療風(fēng)濕性心臟病均具有較高安全性。皮下注射低分子肝素鈉，其生物利用度達100%，且其通過肝臟代謝，經(jīng)尿排出；而華法林通過消化道快速吸收，主要通過腎臟排泄，較少進至肝臟，故肝功能不全患者無需調(diào)整華法林使用劑量；阿司匹林口服后可迅速吸收，于肝、血液及胃腸道中可快速分解為水楊酸鹽，由肝臟代謝。有學(xué)者指出，阿司匹林可通過乳汁排泄，故孕婦不適宜長時間大劑量服用阿司匹林，否則可導(dǎo)致嬰兒出現(xiàn)惡心、嘔吐、胃腸道不適等不良反應(yīng)［8］。此外，本研究中亦存在一定不足，分組時未結(jié)合盲法，具有一定偏倚性：選取樣本量較少，有待臨床中心多渠道選取樣本、擴大樣本量進行進一步研究證實。

綜上所述，低分子肝素鈉與華法林聯(lián)合阿司匹林治療風(fēng)濕性心臟病左心房內(nèi)血栓脫落致腦栓塞療效顯著，且安全性較高。

［1］ 嚴鬧，方樵，楊威，等.風(fēng)濕性二尖瓣狹窄合并左房巨大血栓2例［J］.中國老年學(xué)雜志，2016，36（19）：4904.

［2］ 梁羨方，謝紹洽，陳彩仙，等.阿司匹林和華法林對心房顫動患者血栓前狀態(tài)作用的比較［J］.血栓與止血學(xué)，2015，21（5）：270-273.

［3］ 黃愛萍，李彩華，劉玲玲，等.低分子肝素鈉與常規(guī)華法林維持治療惡性腫瘤合并深靜脈血栓患者的療效比較［J］.中國腫瘤臨床與康復(fù)，2016，23（6）：714-716.

［4］ Li N，Lian J，Zhao S，et al.Detection of differentially expressed microRNAs in rheumatic heart disease：miR-1183 and miR-1299 as Potential Diagnostic Biomarkers［J］.Biomed Res Int，2015，2015（5）：1-11.

［5］ 鄒遠泉，周躍，鐘山，等.風(fēng)濕性心臟病左心房血栓形成的機制、各因素的作用及其相互關(guān)系的研究［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2015，13（6）：806-807.

［6］ 沈為勤，劉俊.臨床藥師參與肝功能異常華法林個體化抗凝治療一例［J］.中國藥物與臨床，2015，15（9）：1358-1360.

［7］ 王栩彬，徐默林，危春娟，等.鹽酸曲美他嗪聯(lián)合低分子肝素鈉治療老年冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的療效觀察［J］.實用老年醫(yī)學(xué)，2015，29（10）：818-820.

［8］ 孫衛(wèi)平，李春蕾，溫宇梅，等.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者早上和睡前服用阿司匹林的臨床效果［J］.四川醫(yī)學(xué)，2015，36（6）：835-837.

冷敦雁，馬吉紅.低分子肝素鈉聯(lián)合華法林及阿司匹林對風(fēng)濕性心臟病左心房內(nèi)血栓脫落致腦栓塞的臨床研究效果［J/CD］.中華心臟與心律電子雜志，2017，5（1）：12-14.

Clinical study of low molecular weight heparin sodium and warfarin combined w ith aspirin on left atrial thrombus disrupting cerebral embolism in patientswith rheumatic heart disease

Leng Dunyan1，Ma Jihong2．

1Neurosurgery，Jiaozhou People′s Hospital of Shandong Province Jiaozhou，Shandong 266300，China；2Obstetrics，Qingdao City Jiaozhou Central Hospital，Jiaozhou 266300，Shandong，China

Leng Dunyan，Email：lengdunyan1978＠126．com

ObjectiveTo investigate the clinical study of lowmolecularweightheparin sodium and warfarin combined with aspirin on leftatrial thrombus disrupting cerebral embolism in patients with rheumatic heart disease.MethodsFrom December2013 to December2016，56 patientswith rheumatic heart disease in the Jiaozhou People′s Hospitalwere randomly divided into control group and study group（n＝28），the control group was treated with aspirin，and the study group was treated with lowmolecularweightheparin+warfarin+aspirin.Treatmenteffect，coagulation function changes prothrombin activity（PA），partial prothrombin time（PT），platelet aggregation rate（PAR），activated partial thrombin time（APTT）were statistically compared between the two groups.ResultsThe effective rate in the study group（92.86%）was higher than in the control group（64.29%），the difference was statistically significant（P＜0.05）；PAR，PT and APTT after treatmentwere higher than those before treatment，PAR was lower than before treatment，and PAR in the study group was lower than that in the controlgroup，the difference was statistically significant（P＜0.05）；There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the study group（17.85%）and the control group（25.00%）（P＞0.05）.ConclusionLow molecular weightheparin and warfarin combined with aspirin is significantly effective in the treatmentof rheumatic heart disease with left atrial thrombus for cerebral embolism，and the safety is high.

Low molecular weight heparin sodium； Warfarin； Aspirin； Rheumatic heart disease； Thrombus detachment cerebral embolism

10.3877/cma.j.issn.2095-6568.2017.01.003

266300 山東青島，膠州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科1；266300 山東青島，青島市膠州中心醫(yī)院2

冷敦雁，Email：lengdunyan1978＠126.com