潘燕　劉利平　趙育芳

[摘要] 目的 探討胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤（SPTP）的常規(guī)超聲及超聲造影特點(diǎn)，結(jié)合臨床特征及CT表現(xiàn)，旨在提高超聲醫(yī)師對(duì)該病的診斷能力。 方法 對(duì)13例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的SPTP患者的臨床特征、常規(guī)超聲、超聲造影及CT表現(xiàn)進(jìn)行回顧性總結(jié)分析。 結(jié)果 13例患者中，男女比例1∶2.25，平均年齡（30.92±12.41）歲，超聲表現(xiàn)腫塊最大徑3.0～16.8 cm，7例形態(tài)規(guī)則，12例邊界光滑，12例包膜完整，12例為囊實(shí)性混合回聲，8例可見(jiàn)少許血流信號(hào)，3例可見(jiàn)鈣化，1例主胰管擴(kuò)張。3例超聲造影中，2例包膜完整，病灶實(shí)性區(qū)增強(qiáng)早期有等增強(qiáng)表現(xiàn)，其內(nèi)無(wú)回聲區(qū)不增強(qiáng)。 結(jié)論 常規(guī)超聲能較準(zhǔn)確地判斷腫瘤內(nèi)部囊實(shí)性成分及血流情況，超聲造影病灶實(shí)性區(qū)增強(qiáng)早期有等增強(qiáng)表現(xiàn)，其內(nèi)囊性區(qū)始終無(wú)增強(qiáng)，結(jié)合患者臨床特征及CT表現(xiàn)，有助于超聲醫(yī)師對(duì)SPTP的診斷。

[關(guān)鍵詞] 胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤；超聲；超聲造影；CT

[中圖分類號(hào)] R445.1；R735.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）36-0121-03

[Abstract] Objective To explore the characteristics of conventional ultrasound and contrast-enhanced ultrasonography in SPTP combined with clinical features and CT performance to improve ultrasound physician's ability of diagnosing the disease. Methods The clinical features， routine ultrasound，contrast-enhanced ultrasonography and CT findings of 13 patients with SPTP confirmed by operation and pathology were analyzed retrospectively. Results Among the 13 patients， the ratio of male to female was 1∶2.25， the average age was（30.92±12.41） years old. Ultrasound showed that the maximal diameter of the mass was 3.0-16.8 cm， with 7 cases in regular shape， 12 cases of smooth boundary and 12 cases of intact capsule and 12 cases of cystic mixed echo. A little blood flow signal could be seen in 8 cases， and calcification could be seen in 3 cases.1 case had pancreatic duct dilatation. In 3 cases of contrast-enhanced ultrasonography， complete capsule was seen in 2 cases， and enhanced performance could be seen at early stage， while the inner echo-free zone was not enhanced. Conclusion Conventional ultrasound can accurately judge the cystic components and blood flow in the tumor. Enhanced performance can be seen at early stage by contrast-enhanced ultrasonography， while the inner echo-free zone is not enhanced. Ultrasound and contrast-enhanced ultrasonography， combined with the clinical features and CT manifestations， help ultrasound physician to diagnose SPTP.

[Key words] Pancreatic solid pseudopapillary tumor； Ultrasound； Contrast-enhanced ultrasonography； CT

在胰腺的占位性病變中，胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤（solid pseudopapillary tumor of pancreas，SPTP）是一種罕見(jiàn)的胰腺外分泌腫瘤。由于SPTP較少見(jiàn)且臨床表現(xiàn)缺乏特異性，術(shù)前超聲定性診斷困難，所以易被誤診。本文回顧性分析13例在本院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的SPTP患者的常規(guī)超聲、超聲造影聲像圖特點(diǎn)，并結(jié)合其臨床特征及CT表現(xiàn)，旨在提高超聲醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)知程度，提高超聲檢查對(duì)該病的診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2009年1月～2016年6月我院收治的均經(jīng)手術(shù)治療及術(shù)后病理證實(shí)的SPTP患者共13例。其中，13例患者行常規(guī)超聲檢查，3例行超聲造影檢查，13例行增強(qiáng)CT檢查。

1.2 儀器與方法

采用LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率2～2.5 MHz。超聲造影劑采用聲諾維（SonoVue，意大利Bracco公司），用5.0 mL生理鹽水稀釋，充分震蕩后經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注2.4 mL，再用生理鹽水5.0 mL快速?zèng)_管。造影開(kāi)始時(shí)計(jì)時(shí)并啟動(dòng)存儲(chǔ)功能，存儲(chǔ)時(shí)間不少于2 min。

1.3 超聲及超聲造影圖像觀察

常規(guī)超聲檢查并記錄腫塊部位、大小、數(shù)目、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、血供情況、與周圍組織關(guān)系、主胰管是否擴(kuò)張等。超聲造影分析病灶和周圍胰腺組織的增強(qiáng)情況及其動(dòng)態(tài)變化過(guò)程。從注射造影劑開(kāi)始至其后的30 s為早期（動(dòng)脈期），從31～120 s為晚期（靜脈期），從增強(qiáng)開(kāi)始時(shí)間、增強(qiáng)水平、增強(qiáng)速度、增強(qiáng)模式等方面觀察。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)

13例SPTP患者中，男4例，女9例，年齡16～53歲，平均年齡（30.92±12.41）歲。上腹部不適或疼痛5例，捫及上腹部包塊1例，體檢發(fā)現(xiàn)7例，均無(wú)明顯黃疸及胰腺炎病史。其中，血淀粉酶上升1例，其余實(shí)驗(yàn)室檢查（包括腫瘤標(biāo)記物）均在正常范圍內(nèi)。病灶位于胰頭部3例，胰頭頸交界部1例，頸部1例，胰體尾部1例，胰尾部7例。

2.2 常規(guī)超聲及超聲造影表現(xiàn)

13例常規(guī)超聲檢查病灶定位診斷為胰腺位置4例（30.8%），其中位于胰頭部2例，胰頭頸交界部1例，胰尾部1例，其余均定位為上腹部腫塊。病灶最大徑 3.0～16.8 cm，平均（6.94±3.85）cm。13例均為單發(fā)；腫塊形態(tài)規(guī)則7例（53.8%）；邊界光整12例（92.3%）；有包膜12例（92.3%）。病灶除1例為均勻?qū)嵸|(zhì)性回聲外，其余均為不均質(zhì)囊實(shí)混合性回聲；病灶中實(shí)性部分回聲呈低回聲5例（38.5%），等回聲4例 （30.8%），稍高回聲3例（23.1%），高回聲1例（7.7%），包塊內(nèi)部回聲不均勻12例（92.3%），有條狀或環(huán)狀強(qiáng)回聲鈣化3例（23.1%）。CDFI：無(wú)血流信號(hào)2例（15.4%），周邊及內(nèi)部顯示少許或點(diǎn)狀血流信號(hào)8例（61.5%），超聲報(bào)告未詳細(xì)描述血流情況3例（23.1%）；主胰管擴(kuò)張1例（7.7%），無(wú)周圍臟器及血管的轉(zhuǎn)移。

3例SPTP超聲造影中2例包膜完整，3例均表現(xiàn)為病灶增強(qiáng)早期迅速增強(qiáng)，隨后迅速廓清，其內(nèi)無(wú)回聲區(qū)始終不增強(qiáng)，其中2例病灶實(shí)性區(qū)增強(qiáng)早期為低-等增強(qiáng)，增強(qiáng)晚期呈低增強(qiáng)，1例病灶增強(qiáng)早期及晚期均呈等增強(qiáng)。術(shù)前準(zhǔn)確診斷為SPTP 1例。見(jiàn)封三圖13～15。

2.3 CT表現(xiàn)

13例SPTP CT顯示均為單發(fā)，均準(zhǔn)確定位；病灶最大徑3.0～16.8 cm；形態(tài)規(guī)則7例（53.8%）；1例病灶呈均勻?qū)嵭攒浗M織密度影（7.7%），其余為囊實(shí)性（92.3%），密度不均；3例病灶內(nèi)可見(jiàn)鈣化（23.1%）；包膜完整12例（92.3%）；主胰管擴(kuò)張1例（7.7%），脾血管受壓1例（7.7%）。CT增強(qiáng)顯示12例動(dòng)脈期病灶包膜較實(shí)性部分明顯強(qiáng)化，實(shí)性部分中度強(qiáng)化，門(mén)脈期進(jìn)一步強(qiáng)化，延遲期較動(dòng)脈期與門(mén)脈期強(qiáng)化明顯，呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，囊性部分不強(qiáng)化。CT術(shù)前準(zhǔn)確診斷為SPTP為7例（53.8%）。見(jiàn)封三圖16、17。

3 討論

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤（solid pseudopapillary tumor of pancreas，SPTP）是一種罕見(jiàn)的、低度惡性或有潛在惡性的胰腺外分泌腫瘤，于1959年Fratz首次報(bào)道[1]，基于其病理學(xué)特征，腫瘤有多種命名：乳頭狀上皮腫瘤、乳頭狀囊性腫瘤、實(shí)質(zhì)性和囊性腫瘤等。1996年WHO正式將其命名為胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤[2]，并于2010年確定其生物學(xué)行為分類劃分為未定或交界性有惡變潛能的胰腺腫瘤[3]。其發(fā)病率約占胰腺腫瘤的1%～3%，年輕女性多見(jiàn)[4]，也有對(duì)兒童SPTP的研究報(bào)道[5]。本研究中男女比例1∶2.25，平均年齡（30.92±12.41）歲，基本符合文獻(xiàn)報(bào)道。SPTP可發(fā)生于胰腺的任何部位，馬戰(zhàn)勝等[6]對(duì)3688例SPTP患者進(jìn)行研究分析，發(fā)現(xiàn)58.98%病灶位于胰腺體尾部，40.22%位于頭頸部。本研究中病灶位于胰尾部7例，占53.8%，與上述報(bào)道相符。但是即使此病灶發(fā)生于胰頭部，一般也不會(huì)引起梗阻性黃疸或胰膽管擴(kuò)張等癥狀，可能與其發(fā)展較慢且極少侵犯周圍臟器等特點(diǎn)有關(guān)[7]，也有文獻(xiàn)報(bào)道SPTP常位于胰腺邊緣，呈膨脹性向外生長(zhǎng)，因而胰管會(huì)有因腫塊壓迫梗阻而出現(xiàn)擴(kuò)張的表現(xiàn)[8]。本研究中13例患者均未出現(xiàn)黃疸，主胰管輕度擴(kuò)張1例，可能與該病灶體積較大（11.7 cm×11.3 cm）有關(guān)。SPTP臨床實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，包括腫瘤標(biāo)記物及胰腺內(nèi)、外分泌物標(biāo)志一般在正常范圍內(nèi)[8]。本研究除1例血淀粉酶偏高外其余均無(wú)異常。臨床癥狀多不典型，多數(shù)患者無(wú)明顯癥狀，于體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)而就診，部分患者因腹部不適、腹脹、上腹部及腰背部疼痛，或捫及腹部腫塊而就診。有學(xué)者[9]曾報(bào)道過(guò)SPTP自發(fā)破裂致失血性休克的病例。SPTP很少浸潤(rùn)周圍組織和血管，個(gè)別可侵犯脾臟、門(mén)脈或十二指腸[10]。本研究中1例脾血管受壓（腫塊位于胰體尾部，大小約6.7 cm×3.7 cm），可能與腫塊體積較大向外生長(zhǎng)有關(guān)。

作為診斷SPTP的影像檢查手段，超聲檢查常是首次發(fā)現(xiàn)胰腺病變的方法，由于其便捷、經(jīng)濟(jì)且無(wú)創(chuàng)，被廣泛應(yīng)用于疾病篩查等方面。但是在SPTP的診斷中，超聲的準(zhǔn)確定位和確診此類疾病方面不及增強(qiáng)CT。本研究中超聲準(zhǔn)確定位胰腺腫瘤位置4例（30.8%），而CT能全部準(zhǔn)確定位，常規(guī)超聲及超聲造影術(shù)前正確診斷此病1例，而CT準(zhǔn)確診斷此病為7例，可能與胰腺前方有胃腸道氣體，會(huì)干擾超聲診斷有關(guān)，加之該病少見(jiàn)，超聲醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，由此大大影響了常規(guī)超聲對(duì)該病診斷的精確性。SPTP與其他胰腺腫瘤不同，瘤周多見(jiàn)包膜，與其病理腫瘤周圍有纖維性包膜與胰腺組織相分隔有關(guān)[11]，本研究中12例病灶常規(guī)超聲表現(xiàn)有包膜，2例病灶超聲造影可見(jiàn)有完整包膜；腫瘤內(nèi)部回聲多呈囊實(shí)性混合性回聲，部分呈實(shí)性不均質(zhì)低回聲，較少呈無(wú)回聲[12]。本研究中12例為囊實(shí)性混合性回聲，1例為均勻?qū)嵭曰芈?。有研究[13]表明鈣化是SPTP的一個(gè)重要特征，可與其他胰腺囊性腫瘤相區(qū)別。本研究13例SPTP中超聲表現(xiàn)有3例病灶內(nèi)部有鈣化，與上述報(bào)道一致。唐少珊等[10]報(bào)道，SPTP超聲造影表現(xiàn)增強(qiáng)早期腫物邊緣迅速環(huán)狀增強(qiáng)，晚期腫瘤內(nèi)部相對(duì)于胰腺實(shí)質(zhì)呈低增強(qiáng)，減退呈明顯低增強(qiáng)。趙齊羽等[14]對(duì)8例SPTP超聲造影增強(qiáng)方式進(jìn)行分析，其中7例動(dòng)脈期呈等增強(qiáng)，內(nèi)有無(wú)增強(qiáng)區(qū)，1例早期呈高增強(qiáng)，晚期呈低增強(qiáng)，其增強(qiáng)特點(diǎn)為等增強(qiáng)到低增強(qiáng)的表現(xiàn)，伴有囊性成分的無(wú)增強(qiáng)。范智慧、李巧鳳等[15，16]研究表明，SPTP病灶多早期與胰腺實(shí)質(zhì)同步或稍晚增強(qiáng)，且呈等或低增強(qiáng)，隨后迅速消退。本研究中3例超聲造影均表現(xiàn)為增強(qiáng)早期病灶實(shí)性成分迅速增強(qiáng)，隨后迅速廓清，其內(nèi)無(wú)回聲區(qū)不增強(qiáng)，其中2例增強(qiáng)早期相對(duì)于胰腺實(shí)質(zhì)呈低-等漸進(jìn)性增強(qiáng)，1例增強(qiáng)早期及晚期均呈等增強(qiáng)。當(dāng)然本組超聲造影例數(shù)較少，不能涵蓋所有SPTP超聲造影表現(xiàn)。

本研究胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤臨床特征可總結(jié)為年輕女性多見(jiàn)，臨床癥狀多不明顯。超聲表現(xiàn)腫瘤多數(shù)位于胰尾部，多為單發(fā)巨大腫塊，多呈橢圓形或類圓形囊實(shí)性回聲，邊界清楚，包膜完整，胰管多不擴(kuò)張，周圍臟器少有轉(zhuǎn)移，CDFI可有少許血流信號(hào)，可有鈣化，超聲造影早期有等增強(qiáng)時(shí)段，晚期呈等或低增強(qiáng)的表現(xiàn)，其內(nèi)囊性區(qū)無(wú)增強(qiáng)。而胰腺癌的發(fā)病年齡在60歲左右，男性較女性多見(jiàn)，臨床癥狀明顯，梗阻癥狀多見(jiàn)，嚴(yán)昆等[17]研究發(fā)現(xiàn)，胰腺惡性病變超聲造影表現(xiàn)為早期晚于周圍胰腺實(shí)質(zhì)增強(qiáng)，早于胰腺實(shí)質(zhì)消退，渡越時(shí)間相對(duì)于胰腺實(shí)質(zhì)及良性病變要短，有學(xué)者[16，18]認(rèn)為胰腺癌增強(qiáng)早期及晚期呈不均勻低增強(qiáng)。由此根據(jù)臨床特征和超聲造影表現(xiàn)可以鑒別SPTP與胰腺癌。如年輕女性患者超聲造影顯示胰腺部位巨大包塊增強(qiáng)早期有等增強(qiáng)表現(xiàn)，應(yīng)考慮該病可能。

綜上所述，超聲可初步篩查胰腺疾病，并能較準(zhǔn)確地判斷腫瘤內(nèi)部成分及血流情況，加之超聲造影病灶呈快進(jìn)快出增強(qiáng)，其內(nèi)囊性區(qū)無(wú)增強(qiáng)的表現(xiàn)，結(jié)合患者臨床特征及增強(qiáng)CT漸進(jìn)性強(qiáng)化的表現(xiàn)，更能增加超聲醫(yī)師診斷SPTP的準(zhǔn)確度。

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（收稿日期：2016-09-05）