沈鑫++廖建平++龔時國++劉木子++楊海龍

摘要：目的 探討經(jīng)三角肌入路及胸大肌三角肌入路治療肱骨外科頸骨折的臨床療效。方法 2009年1月～2014年12月我院采用經(jīng)三角肌入路有限切開復(fù)位內(nèi)固定治療肱骨外科頸骨折26例；采用三角肌胸大肌入路34例，兩組均采用鎖定鋼板內(nèi)固定肱骨近端骨折。比較兩組患者手術(shù)時間、末次隨訪時肩關(guān)節(jié)功能評分有無差異。結(jié)果 兩獨(dú)立樣本t檢驗顯示經(jīng)三角肌入路組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量均少于經(jīng)三角肌胸大肌入路組（P<0.001），肩關(guān)節(jié)評分無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。結(jié)論 經(jīng)三角肌入路應(yīng)用鎖定鋼板治療肱骨外科頸骨折具有復(fù)位簡單、微創(chuàng)、組織侵襲小的優(yōu)點(diǎn)，有利于術(shù)后早期功能鍛煉，是一種安全、微創(chuàng)、有效的治療方法。

關(guān)鍵詞：肱骨外科頸骨折；鎖定鋼板；經(jīng)三角肌入路；三角肌胸大肌入路

中圖分類號：R 683.1；R687.3

The Clinical Result Comparison in Humeral Surgical Neck Fractures Treating with Open Reduction

and Internal Fixation in Different Approach

SHEN Xin，LIAO Jian-ping，GONG Shi-guo，LIU Mu-zi，YANG Hai-long

（Department of Orthopaedics，Jiujiang First Peoples Hospital，Jiujiang 332000，Jiangxi，China）

Abstract：Objective Investigation of the clinical result in the treatment of humeral surgical fractures with limited incision deltoid-splitting approach and deltopectoral approach. Methods From January 2009 to December 2014， there are 26 cases of proximal humeral fractures are treated with open reduction and internal fixation deltoid-splitting approach in our hospital. And 34 cases are deal with deltopectoral approach. All fractures are fixed with locking plates. Compare the surgery time， bleeding volume and Constant-Murley score in the last follow-up between the two different approaches.Results The average postoperative follow-up is 18.9 months， compare with deltopectoral approach， the deltoid-splitting approach is better in surgery time， bleeding volume， LOS， （P<0.05）， there is no significant statistical difference in Constant-Murley score in the two groups.Conclusion Limited incision deltoid-splitting approach with locking plate internal fixation for proximal humeral fractures have the following advantages， easy for reduction， minimal invasion and less tissue damage， and its benefit for early postoperative rehabilitation， its a safe， minimally-invasive and efficient treatment.

Key words：Humeral surgical fractures； Locking plate； Deltoid-splitting approach；Deltopectoral approach

肱骨外科頸骨折在臨床上非常常見，治療方法主要包括保守治療和手術(shù)治療；對于移位、不穩(wěn)定的肱骨外科頸骨折常多采用手術(shù)治療，以利于患者早期進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉。對于肱骨外科頸骨折，手術(shù)中復(fù)位較四部分骨折簡單很多，應(yīng)用鎖定鋼板治療肱骨外科頸骨折入路沒有明確統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本文主要探討在治療肱骨外科頸骨折兩種入路的比較。2009年1月～2014年12月我院收治60例肱骨近端骨折，經(jīng)三角肌入路有限切開復(fù)位內(nèi)固定治療肱骨近端骨折26例，胸大肌三角肌入路34例，報道臨床療效如下。

1 資料與與方法

1.1一般資料 2009年1月～2014年12月，經(jīng)三角肌入路26例，男12例（46.2%），女14例（53.8%），年齡36～81歲，平均（56.1±3.1）歲；三角肌胸大肌入路34例，男17例，女17例，年齡26～80歲，平均（55.3±2.5）歲。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 入院常規(guī)檢查，積極治療內(nèi)科疾病，必要時請麻醉科會診，保障手術(shù)安全。完善肩關(guān)節(jié)X線檢查，肩關(guān)節(jié)CT平掃+三維重建，充分評估骨折情況，為制定手術(shù)方案提供信息。

經(jīng)皮微創(chuàng)經(jīng)三角肌入路， 采取全身麻醉，患者取仰臥位于透視床上，患側(cè)肩胛骨墊軟墊，術(shù)前標(biāo)記肩峰下兩橫指，橫行切口切開皮膚，長約5 cm，沿三角肌纖維方向縱向鈍性分開三角肌。內(nèi)外旋肱骨近端，暴露大小結(jié)節(jié)及肱二頭肌長頭腱，依據(jù)骨折的特性，通過牽引、撬撥等方法復(fù)位肱骨頭，克氏針臨時固定，透視骨折復(fù)位滿意后，鎖定鋼板通過三角肌層下插至肱骨前外側(cè)面，鎖定鋼板近端放置在結(jié)節(jié)間溝后0.5 cm，大結(jié)節(jié)最高點(diǎn)下0.5 cm。鎖定鋼板近端用克氏針臨時固定，同型鋼板作為體外瞄準(zhǔn)支架，標(biāo)記遠(yuǎn)端鎖定孔，與遠(yuǎn)端鎖定孔處做一長4 cm切口，紋式鉗分離軟組織，直至暴露鋼板鎖定孔，術(shù)中調(diào)整鋼板位置，位置滿意后，首先擰入一枚普通螺釘提拉肱骨干，同時可固定鋼板，保證鋼板位置不上下滑動，再依次擰入4～5枚鎖定螺釘固定肱骨頭，螺釘最佳的位置是距關(guān)節(jié)面下約0.5 cm（可在C臂機(jī)X線機(jī)下多角度透視確認(rèn)）。骨折遠(yuǎn)端擰入3枚鎖定螺釘。對于大結(jié)節(jié)移位的病例，克氏針臨時固定后，若鋼板螺釘難以固定大結(jié)節(jié)，可于鋼板外加用螺釘固定，同時可用不可吸收線縫合檢修于鋼板近端的縫合孔上。常規(guī)逐層縫合關(guān)閉，放置引流管一根，頸腕關(guān)吊帶固定。

1.2.2胸大肌三角肌入路 采取全身麻醉，患者取仰臥位，患側(cè)肩胛骨墊軟墊。術(shù)前做好入路標(biāo)記，采用前路弧形切口，顯露過程中注意保頭靜脈，切開頭靜脈外側(cè)筋膜，隨胸大肌牽向內(nèi)側(cè)。上肢輕度外展，鈍性分離三角肌，暴露大小結(jié)節(jié)及肱二頭肌長頭腱，依據(jù)骨折特性，通過牽引、撬撥等方法復(fù)位肱骨頭，布巾鉗、克氏針臨時固定骨折塊，以恢復(fù)肱骨近端的完整性，透視骨折復(fù)位滿意后，放置鎖定鋼板在結(jié)節(jié)間溝后0.5 cm，大結(jié)節(jié)最高點(diǎn)下0.5 cm。置入一枚普通螺釘提拉肱骨干，保證鋼板位置，避免上下滑動，再依次置入4～5枚鎖定螺釘固定肱骨頭，骨折遠(yuǎn)端依次置入3枚鎖定螺釘。常規(guī)逐層縫合關(guān)閉，放置引流管一根，頸腕吊帶固定。

1.2.3術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染24～48 h，老年人予以抗骨質(zhì)疏松治療。術(shù)后即開始要求患者盡可能患肢高于心臟，進(jìn)行肘腕關(guān)節(jié)及握拳等功能鍛煉，以促進(jìn)肌力恢復(fù)和消除肢體，腫脹術(shù)后1 d～1 w行鐘擺運(yùn)動，2 w行環(huán)繞運(yùn)動，3 w行被動前屈、上舉、外展運(yùn)動，4 w開始主動運(yùn)動。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0錄入并進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。術(shù)中出血量、手術(shù)時間及肩關(guān)節(jié)Constant評分采用兩獨(dú)立樣本t檢驗分析，男女性別比例采用χ2檢驗分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2..1一般情況 兩組的性別和年齡沒有統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。

2.2分組與手術(shù)時間、術(shù)中出血量及Constant評分的關(guān)系 經(jīng)兩獨(dú)立樣本t檢驗顯示經(jīng)三角肌入路組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量均少于經(jīng)三角肌胸大肌入路組（P<0.001）。經(jīng)根據(jù)肩關(guān)節(jié)Constant評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評價。包括疼痛35分，功能30分，活動范圍25分，解剖位置10分。結(jié)果顯示肩兩組之間關(guān)節(jié)評分無顯著差異（P>0.05）。見表1。

3 討論

有文獻(xiàn)報道經(jīng)三角肌胸大肌入路行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療肱骨近端骨折存在手術(shù)切口大，廣泛剝離肌肉等軟組織，肱骨頭壞死等缺陷。術(shù)后易遺留關(guān)節(jié)僵硬、內(nèi)固定失效等并發(fā)癥[1]。同時也有學(xué)者報道經(jīng)三角肌入路有限顯露肱骨近端和內(nèi)固定治療肱骨外科頸骨折能夠提供早期的穩(wěn)定性，能減少軟組織切開，避免切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)帶來的軟組織的剝離，從而有效地降低肱骨頭壞死的機(jī)會，并為肢體早期活動提供足夠的穩(wěn)定固定[2]。此篇文章主要討論兩種不同入路在治療肱骨外科頸骨折中的療效。

肱骨外科頸骨折常見于骨質(zhì)疏松患者，其治療的主要目的為恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的功能[6]。目前針對肱骨外科頸骨折移位明顯的多主張切開復(fù)位內(nèi)固定治療，并達(dá)到以下目的：①堅強(qiáng)內(nèi)固定；②解剖復(fù)位；③修補(bǔ)肩袖；④早期功能鍛煉。治療肱骨外科頸骨折關(guān)鍵在于正確處理解剖復(fù)位、有效內(nèi)固定和保護(hù)骨折端及軟組織血運(yùn)。肱骨頭的血供主要來自旋肱前動脈的前外側(cè)支，該血管位于結(jié)節(jié)間溝的后外側(cè)幾厘米處并平行上行，對肱骨頭的血液供應(yīng)至關(guān)重要，如損傷，就容易導(dǎo)致缺血壞死[6]。

胸大肌三角肌入路，其手術(shù)軟組織損傷大，為了獲得解剖復(fù)位和堅強(qiáng)內(nèi)固定常需要切開直視下手術(shù)操作，骨膜受到廣泛剝離，導(dǎo)致了骨血流灌注減少，骨折塊血運(yùn)降低和易發(fā)感染，并增加骨折不愈合和肱骨頭缺血壞死的概率[2]。經(jīng)三角肌前外側(cè)入路通過皮下隧道插人鎖定鋼板治療肱骨近端骨折具有出血少、術(shù)時短、固定可靠、治療周期短、全身反應(yīng)輕、切口美觀等優(yōu)點(diǎn)。由于本項研究主要研究肱骨外科頸骨折Neer II、III型，未加入Neer IV型骨折病例，因為IV型骨折手術(shù)治療方式更加多元化，同時微創(chuàng)切口很難達(dá)到良好的骨折復(fù)位，故不在此次對比研究中。本文主要針對肱骨外科頸骨折NeerII型及NeerIII型，術(shù)中復(fù)位難度較小，那么兩種入路對比下，有限切開經(jīng)三角肌入路術(shù)中無須切斷三角肌的前緣，從而避免肩關(guān)節(jié)的前屈及上舉力量減弱，減少了手術(shù)創(chuàng)傷對患者的二次打擊。同時患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)前方的組織損傷小，瘢痕粘連少，利于患者進(jìn)行早期功能鍛煉，有利于肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。經(jīng)三角肌入路切復(fù)內(nèi)固定在肱骨外科頸骨折應(yīng)用其創(chuàng)傷程度、出血量及手術(shù)時間等較胸大肌三角肌入路切開復(fù)位內(nèi)固定存在優(yōu)勢。

并發(fā)癥的防治：鎖定鋼板可以減低手術(shù)難度，但文獻(xiàn)報道并發(fā)癥發(fā)生率仍為17%～36%[4-5]，其中最常見的并發(fā)癥為腋神經(jīng)損傷，在應(yīng)用肩關(guān)節(jié)前外側(cè)三角肌入路時，應(yīng)深刻了解腋神經(jīng)的解剖位置。腋神經(jīng)在三角肌的深面，距肱骨最近段約5.8 cm，距肩峰下約6.3 cm（5.3～7.0 cm），距肱骨大結(jié)節(jié)約3.5 cm（3.2～4.3 cm）[6]。術(shù)中注意鈍性分離三角肌纖維，術(shù)中可用手指感受腋神經(jīng)的所在位置及緊張度，盡可能避免術(shù)中牽拉及不常規(guī)暴露腋神經(jīng)，同時鎖定鋼板中間2～3孔為危險區(qū)應(yīng)不使用螺釘固定，可很好降低腋神經(jīng)損傷的風(fēng)險。

手術(shù)中注意事項：①骨折采用間接復(fù)位技術(shù)，避免軟組織廣泛剝離，盡量保護(hù)肱骨頭的血運(yùn)；②大結(jié)節(jié)不能上移，鋼板頭端低于大結(jié)節(jié)最高點(diǎn)，防止肩峰下撞擊的發(fā)生，術(shù)中需要用C臂透視機(jī)確認(rèn)鋼板高度；③復(fù)位肱骨頭骨折時，應(yīng)使頭干角>120°，避免內(nèi)翻畸形，以降低骨折塊移位和內(nèi)固定失敗的風(fēng)險；④固定肱骨頭的鎖定螺釘應(yīng)盡量固定至肱骨頭中心、下后方及上后方區(qū)域，主要是因為這些區(qū)域具有較高的骨密度，可以獲得較好的內(nèi)固定強(qiáng)度[7]；⑤肱骨頭鎖定螺釘應(yīng)固定至軟骨下骨，一般位于軟骨下0.5 cm為最佳，術(shù)中需要多角度透視，排除螺釘穿透關(guān)節(jié)面的可能；⑥肩袖損傷應(yīng)仔細(xì)修復(fù)。

本研究中，不同手術(shù)入路的兩組，肢體功能評分無統(tǒng)計學(xué)差異，手術(shù)時間及手術(shù)出血量，有限切開經(jīng)三角肌入路較胸大肌三角肌入路有明顯優(yōu)勢。所以有限切開經(jīng)三角肌入路鎖定鋼板治療肱骨外科頸骨折具有微創(chuàng)、組織侵襲小、生理干擾少、有利于術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉的優(yōu)點(diǎn)。經(jīng)三角肌入路是治療肱骨外科頸骨折更加理想的入路。

參考文獻(xiàn)：

[1]Egol KA， Ong CC， Walsh M， et a1. Early complications in proximal humerus fractures （OTA Types 11） treated with locked plates[J]. J Orthop Trauma，2008，22（3）：159-164.

[2]Sheng ZJ， Ma YH， Gu JY， et a1. Comparative study on the clinical results of locking proximal humerus plate （LPHP） and traditional plates in the treatment of proximal humerus fractures in the young and middle-aged patients [J]. Zhongguo Gu Shang，2008，21（9）：684-685.

[3]Neer CS 2nd. Displaced proximal humeral fractures： part I. Classification and evaluation. 1970 [J]. J Bone Joint Surg Am，1970，52：1077-1089.

[4]姜保國，臼露，張培訓(xùn)，等.肱骨近端骨折的手術(shù)治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2009，11：404-407.

[5]Gardner MJ， Boraian S， HeLfet DL， et a1. The anterolateral acromial approach for fractures of the proximal humerus [J]. J Orthop Trauma， 2008， 22（2）：132-137.

[6]Owsley KC， Gorczyca JT.Fracture displacement and screw cutout after open reduction and locked plate fixation of proximal humeral fractures [corrected][J]. J Bone Joint Surg Am，2008，90（2）：233-240.

[7]Smith WR， Ziran BH， Anglen JO， et al. Locking plates： tips and tricks[J]. J Bone Joint Surg Am， 2007，89（10）：2298-2307.

編輯/金昊天