田天照　覃睿銘　蔡迎峰

【摘要】 目的 比較鎖定鋼板內(nèi)固定和人工關(guān)節(jié)置換治療老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床效果。方法 67例不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折老年患者， 其中34例行人工關(guān)節(jié)置換（關(guān)節(jié)組）， 33例行鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)（內(nèi)固定組）， 比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下地時(shí)間、圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后1、3、6個(gè)月Harris評分。結(jié)果 關(guān)節(jié)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均多于內(nèi)固定組（P<0.05）， 下地時(shí)間早于內(nèi)固定組（P<0.05）。術(shù)后1、3個(gè)月， 關(guān)節(jié)組Harris評分顯著高于內(nèi)固定組 （P<0.05）；術(shù)后6個(gè)月兩組Harris評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。內(nèi)固定組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于關(guān)節(jié)組（P<0.05）。結(jié)論 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)和股骨近端解剖型鎖定鋼板均適用于治療高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折， 更有利于患者盡早下地活動(dòng)及功能康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 人工關(guān)節(jié)置換；鎖定鋼板；不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.13.032

股骨轉(zhuǎn)子間骨折好發(fā)于老年人， 死亡率達(dá)15%～20%[1]。目前治療方式以內(nèi)固定為主， 也有學(xué)者主張采用人工關(guān)節(jié)置換。兩種方法哪一種更優(yōu)越， 尚難定論。本文通過病例回顧， 比較分析人工關(guān)節(jié)置換與股骨近端鎖定鋼板治療老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧2012年1月～2014年2月本院收治不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折67例， 其中男30例， 女37例。按Evans分型， Ⅲ型39例， Ⅳ型28例。左側(cè)40例， 右側(cè)27例，

全部為新鮮骨折。根據(jù)手術(shù)類型分為關(guān)節(jié)組34例， 年齡71～92歲， 平均年齡78.2歲， Evans分型Ⅲ型19例， Ⅳ型15例；均使用雙極人工股骨頭、骨水泥型固定， 其中30例合并內(nèi)科疾病。內(nèi)固定組33例， 年齡60～85 歲， 平均年齡74.8歲。

Evans分型Ⅲ型20例， Ⅳ型13例；均使用股骨近端解剖型鎖定鋼板， 28例合并內(nèi)科疾病。常見的內(nèi)科疾病有：高血壓病、冠心病糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等。兩組患者年齡、性別、骨折分型等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 手術(shù)方法 內(nèi)固定組：于牽引床上行骨折閉合復(fù)位， 采用股骨外側(cè)入路， 顯露骨折斷端， 進(jìn)一步復(fù)位， 安放股骨近端鎖定鋼板， 克氏針經(jīng)鋼板近端小孔臨時(shí)固定， 然后在C臂透視下在股骨大轉(zhuǎn)子部以導(dǎo)向器引導(dǎo)鉆孔， 擰入鎖定螺釘3枚， 使轉(zhuǎn)子部螺釘呈多角度分布于股骨頸中。然后在骨折遠(yuǎn)端鉆孔擰入3枚鎖定螺釘， C臂證實(shí)位置良好， 關(guān)閉切口。

關(guān)節(jié)組：患者取健側(cè)臥位， 髖后外側(cè)入路， 切開關(guān)節(jié)囊， 于小轉(zhuǎn)子上1 cm處鋸斷股骨頸， 取出股骨頭， 量取股骨頭大小。整復(fù)骨折塊并用鋼絲綁扎固定。股骨髓腔逐級充分?jǐn)U髓， 調(diào)和并置入骨水泥， 插入股骨假體柄， 注意前傾角的角度。選擇合適大小的股骨頭安裝并復(fù)位。如果股骨矩粉碎或缺損難以復(fù)位， 則以骨水泥充填， 或以股骨頸皮質(zhì)骨植骨補(bǔ)缺。

1. 3 術(shù)后處理 術(shù)后3 d常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染， 術(shù)后24～48 h拔除引流管， 常規(guī)兩周預(yù)防血栓治療。術(shù)后3 d行關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（CPM）， 復(fù)查X片。關(guān)節(jié)組術(shù)后l周開始在助行器輔助下下地行走， 并逐漸負(fù)重， 而內(nèi)固定組4周后視骨折愈合情況及骨折穩(wěn)定性拄拐下地逐步負(fù)重。

1. 4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下地時(shí)間、圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后1、3、6個(gè)月Harris評分。按Harris評分標(biāo)準(zhǔn)對患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估。優(yōu)：90～100分；良：80～89分；可：70～79分；差：<70分。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 隨訪情況 住院期間無患者死亡， 術(shù)后1年死亡3例， 關(guān)節(jié)組2例， 鋼板組1例。關(guān)節(jié)組術(shù)后隨訪5～18 個(gè)月， 平均隨訪12.5 個(gè)月。內(nèi)固定組術(shù)后隨訪6～21個(gè)月， 平均隨訪14.3個(gè)月。

2. 2 手術(shù)情況 與內(nèi)固定組比較， 關(guān)節(jié)組手術(shù)時(shí)間較長， 術(shù)中出血量較多， 下地時(shí)間較早（P<0.05）。

2. 3 術(shù)后關(guān)節(jié)功能 術(shù)后1、3個(gè)月關(guān)節(jié)組Harris評分顯著高于內(nèi)固定組（P<0.05）；術(shù)后6個(gè)月兩組Harris評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05）。

2. 4 術(shù)后并發(fā)癥 內(nèi)固定組14例出現(xiàn)并發(fā)癥， 發(fā)生率為42.4%，

其中3例發(fā)生螺釘松動(dòng)、4例出現(xiàn)肺炎、2例出現(xiàn)深靜脈血栓、及心力衰竭3例、髖內(nèi)翻2例；關(guān)節(jié)組6例出現(xiàn)并發(fā)癥， 發(fā)生率為17.6%。其中肺炎3例、深靜脈血栓l例、假體周圍骨折2例。內(nèi)固定組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于關(guān)節(jié)組（P<0.05）。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多發(fā)于老年人， 對于EvansⅠ、Ⅱ型穩(wěn)定型骨折， 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)行內(nèi)固定術(shù)， 可選擇動(dòng)力髖螺釘（DHS）、防旋股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）等固定方式[2， 3]。對于逆行性轉(zhuǎn)子間骨折、不穩(wěn)定型、股骨外側(cè)壁不完整的轉(zhuǎn)子間骨折， 則應(yīng)選擇PFNA或股骨近端鎖定鋼板[4]。

股骨近端鎖定鋼板屬髓外固定系統(tǒng)， 因?yàn)槠浣欠€(wěn)定作用， 尤其適用于固定不穩(wěn)定型骨折。其優(yōu)越性在于：①鋼板與骨表面不強(qiáng)調(diào)完全貼附， 減少了骨膜的剝離， 更多保留了骨折端血供；②近端3枚螺釘成倒三角形植入股骨頸， 三者構(gòu)成三維結(jié)構(gòu)， 可將粉碎的骨塊拉攏固定， 維持穩(wěn)定性， 尤其適用于Ⅳ型轉(zhuǎn)子間骨折[5]。其缺點(diǎn)在于：①鎖定鋼板屬角穩(wěn)定， 非堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定， 術(shù)后不宜早期負(fù)重活動(dòng)， 對患者下肢功能的恢復(fù)有所影響；②其抗張力強(qiáng)度較差， 術(shù)后易發(fā)生髖內(nèi)翻。本組下地時(shí)間明顯長于關(guān)節(jié)組， 也突出反映了這個(gè)問題。

國內(nèi)外研究表明， 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)在縮短臥床時(shí)間， 改善生活質(zhì)量方面具有一定的優(yōu)勢[6]。本研究顯示， 關(guān)節(jié)組較內(nèi)固定組手術(shù)時(shí)間長、出血量多， 考慮與關(guān)節(jié)置換手術(shù)軟組織剝離多， 擴(kuò)髓及骨水泥準(zhǔn)備耗時(shí)有關(guān)；而內(nèi)固定組有限切開， 組織剝離相對較少， 內(nèi)固定物植入過程耗時(shí)較少。但關(guān)節(jié)組術(shù)后下地明顯早， 術(shù)后1、3個(gè)月Harris評分明顯高于內(nèi)固定組， 且內(nèi)固定組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于關(guān)節(jié)組， 體現(xiàn)了人工關(guān)節(jié)的優(yōu)勢。

總之， 兩種方法治療老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折各有優(yōu)缺， 人工關(guān)節(jié)置換雖不作為首選， 但對于高齡患者， 可以使患者在術(shù)后早期下床活動(dòng)， 減少并發(fā)癥， 有助于盡早恢復(fù)傷前狀態(tài)， 提高患者生活質(zhì)量， 減輕長期臥床帶來的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)。

參考文獻(xiàn)

[1] 王昌興， 姜滔， 沈建國， 等.人工股骨頭置換與動(dòng)力髖螺釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的對比研究.中華創(chuàng)傷雜志， 2009， 25（5）：418-421.

[2] Ostermann PA， Haase N， Ekkernkamp N. Techniques of extrame-dullary osteosynthesis in proximal femoral fractures. Der Chirurg， 2001， 72（11）：1271-1276.

[3] 錢忠來， 徐耀增， 王現(xiàn)彬， 等.動(dòng)力髖螺釘、股骨近端防旋髓內(nèi)釘和第3代Gamma釘置入內(nèi)固定后生物力學(xué)性能與臨床效果的比較.中國組織工程研究與臨床康復(fù)， 2010， 14（48）： 8974-8979.

[4] 苗旭漫， 南軍， 石偉， 等. 滑動(dòng)加壓股骨粗隆間骨折外固定器的設(shè)計(jì)和臨床應(yīng)用. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志， 2007， 22（1）：13-15.

[5] 鄒明， 柏廣富， 張焱， 等. 三種不同內(nèi)植物固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折. 中國組織工程研究， 2012， 16（30）：5696-5700.

[6] Sancheti KH， Sancheti PK， Shyam AK， et al. Primary hemiarthroplasty for unstable osteoporotic intertrochanteric fractures in the elderly： A retrospective case series. Indian journal of orthopaedics， 2010， 44（4）： 428-434.

[收稿日期：2016-01-28]