吳梅春

糖尿病是一種全球性的慢性疾病，隨著生活條件的改善，糖尿病的發(fā)生率也越來越高； 由于胰島素療效確切，在糖尿病治療中的地位也越來越重要，是治療1型糖尿病、部分出現(xiàn)并發(fā)癥的2型糖尿病、妊娠糖尿病及部分繼發(fā)性糖尿病的首選藥物，幾乎不可替代[1-2]。但臨床應(yīng)用中，屢有報(bào)道對(duì)胰島素、胰島素類似物過敏的病例。本文就1例多種胰島素過敏的繼發(fā)性糖尿病患者，在使用胰島素過程中出現(xiàn)的過敏癥狀進(jìn)行分析，對(duì)其發(fā)生的原因、應(yīng)對(duì)措施等進(jìn)行討論，并提出臨床藥師的監(jiān)護(hù)建議。

1 臨床資料

1.1一般資料 患者，女，62歲，因"發(fā)現(xiàn)血糖升高2年，局部皮下硬結(jié)伴瘙癢1年"于4月18日入院。

1.2病史 患者2010年5月26日因"胰腺癌"行"胰頭切除術(shù)"，2011年5月發(fā)現(xiàn)餐后血糖較高，多次>11.1 mmol/L，診斷為"繼發(fā)性糖尿病"，予門冬胰島素30注射液降糖治療，血糖控制可。2011年9月患者注射胰島素后出現(xiàn)皮膚紅疹伴瘙癢、皮下結(jié)節(jié)，先后換用門冬胰島素注射液、甘精胰島素注射液及精蛋白鋅重組賴脯胰島素混合注射液50R降糖治療，但患者注射后均出現(xiàn)局部皮下硬結(jié)伴瘙癢，無明顯壓痛，不易平復(fù)，后停用胰島素，予飲食控制血糖，2012年5月因血糖控制不佳予以地特胰島素注射液18U降糖，再次出現(xiàn)局部皮下結(jié)節(jié)伴少許瘙癢感，但能耐受，結(jié)節(jié)隆起平復(fù)時(shí)間縮短，空腹血糖7 mmol/L左右，餐后18 mmol/L左右，為進(jìn)一步治療收住入院。

1.3體格檢查 T 36.0℃，P 67次/min，R 18次/min，BP 124/72 mmHg，身高155 cm，體重44 kg，BMI 18.31 kg/m2。神情，精神可，心肺（-），腹軟，無壓痛及反跳痛，中腹部見長(zhǎng)約25 cm陳舊性手術(shù)瘢痕，愈合可，未見紅腫、皮疹。雙下肢無水腫，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在。其余未見陽性體征。

1.4輔助檢查 入院隨機(jī)血糖25.9 mmol/L。生化全套：谷丙轉(zhuǎn)氨酶 75.4 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶 57.2 U/L；糖化血紅蛋白 10.2%；C-肽-空腹 74.67 pmol/L、胰島素-空腹 6.64 uIU/mL，C-肽-餐后2h 114.10pmol/L、胰島素-餐后2h 9.60uIU/mL。

1.5入院診斷 ①繼發(fā)性糖尿?。虎谝认侔┬g(shù)后；③肝功能損害；④胰島素過敏。

1.6治療過程 入院后予以地特胰島素注射液（18 U，早餐前皮下注射）及生物合成人胰島素注射液（早6 U，中6 U，晚6 U，餐前30 min皮下注射）降糖治療并注意觀察患者過敏情況?；颊咦⑸渖锖铣扇艘葝u素注射液后，仍有局部皮下結(jié)節(jié)伴少許瘙癢感，直徑大小約0.6～1.0 cm，無明顯壓痛，但訴能耐受，約30 min后可平復(fù)，全身其余皮膚無皮疹、無瘙癢感。根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)情況，調(diào)整相應(yīng)胰島素劑量，11 d后，患者血糖控制平穩(wěn)，于4月29日出院。

2 分析與討論

2.1患者降糖治療中存在的問題 該患者既往未使用胰島素時(shí)，無局部皮下結(jié)節(jié)伴瘙癢病史，胰頭切除術(shù)術(shù)后1年診斷為"繼發(fā)性糖尿病"后，先后使用多種胰島素降糖治療，均出現(xiàn)局部皮下硬結(jié)伴瘙癢，且不易平復(fù)；停用胰島素后，無新發(fā)局部皮下結(jié)節(jié)伴瘙癢；2012年5月予地特胰島素注射液降糖后，再次出現(xiàn)局部皮下結(jié)節(jié)伴少許瘙癢感，但能耐受，結(jié)節(jié)隆起平復(fù)時(shí)間縮短；且胰島素說明書中表明，常見局部過敏：注射部位會(huì)出現(xiàn)紅腫、腫脹、瘙癢。綜上，臨床藥師考慮：患者的皮下結(jié)節(jié)伴瘙癢癥狀為胰島素的過敏反應(yīng)。

2.2胰島素過敏患者降糖藥物的分析與選擇 臨床藥師分析：胰島素過敏的原因包括對(duì)制劑中的添加劑成分（如魚精蛋白等）過敏和對(duì)胰島素分子本身過敏。過敏反應(yīng)的機(jī)制，一般認(rèn)為與胰島素制劑中的污染物、雜質(zhì)蛋白或個(gè)體差異有關(guān)[3]。而對(duì)于胰島素過敏的處理，在確診胰島素過敏后，如果患者狀況允許使用口服降糖藥治療，則按照避免接觸過敏原的原則改用口服降糖藥為首選。但對(duì)于不能使用口服降糖藥，且不能耐受胰島素過敏癥狀的患者，可考慮更換胰島素種類、進(jìn)行脫敏治療、抗組胺藥或糖皮質(zhì)激素治療[3-5]。該患者胰腺癌術(shù)后繼發(fā)糖尿病，C肽水平低下，說明其胰島素分泌不足，且術(shù)后肝酶反復(fù)升高，因此，不宜選用口服降糖藥，僅能選用胰島素進(jìn)行降糖治療。

對(duì)于胰島素的選擇，臨床藥師考慮：①基礎(chǔ)胰島素的選擇：門冬胰島素30注射液、甘精胰島素注射液及精蛋白鋅重組賴脯胰島素混合注射液50R制劑中均含有魚精蛋白。魚精蛋白作為異種蛋白，具有抗原性，使用時(shí)常有過敏發(fā)生[6]。患者對(duì)上述胰島素均過敏，不能排除其是否對(duì)魚精蛋白過敏，因此，不能再選用含有魚精蛋白的胰島素。而地特胰島素注射液不含魚精蛋白，雖患者注射后仍有局部皮下結(jié)節(jié)，但能耐受，結(jié)節(jié)隆起平復(fù)時(shí)間較前縮短，易平復(fù)，因此，基礎(chǔ)胰島素可繼續(xù)選用地特胰島素注射液控制空腹血糖；②餐時(shí)胰島素的選擇：該患者入院前餐后血糖波動(dòng)在18 mmol/L左右，因此需加用餐時(shí)胰島素控制餐后血糖。患者對(duì)人胰島素類似物過敏，剩下可供選擇的有重組人胰島素及動(dòng)物胰島素。有報(bào)道，臨床應(yīng)用胰島素過敏病例中，對(duì)動(dòng)物胰島素過敏的發(fā)生率為10%～30%，而對(duì)重組人胰島素過敏的發(fā)生率不到1%[1]。因此，餐時(shí)胰島素可嘗試選用重組人胰島素，并注意觀察患者過敏情況。

2.3治療措施和結(jié)果 臨床藥師與醫(yī)生、患者討論后，將該患者降糖方案最終調(diào)整為生物合成人胰島素注射液6U、6U、6U三餐前30 min皮下注射，聯(lián)合地特胰島素注射液18U早餐前皮下注射。患者注射生物合成人胰島素注射液后，仍有局部皮下結(jié)節(jié)伴少許瘙癢感，直徑大小約0.6～1.0 cm，但訴能耐受，約30 min后即可平復(fù)，全身其余皮膚無皮疹、無瘙癢感。根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)情況，調(diào)整相應(yīng)胰島素劑量，11 d后患者血糖控制平穩(wěn)出院。

3 總結(jié)與建議

通過對(duì)該多種胰島素過敏的繼發(fā)性糖尿病患者病例的分析討論，臨床藥師總結(jié)：若患者出現(xiàn)胰島素過敏，且采用胰島素治療是不可避免的，可考慮根據(jù)患者可能的過敏原選擇合適的胰島素，并密切關(guān)注是否再次出現(xiàn)不良反應(yīng)，以及患者是否能夠耐受，并確定最終的治療方案。另外，對(duì)于胰島素分泌不足的患者在使用胰島素治療期間，臨床藥師應(yīng)及時(shí)告知患者用藥過程中可能的過敏反應(yīng)：注射部位有無紅腫、腫脹、瘙癢，如出現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)師或藥師，給予相應(yīng)的處理，以避免潛在的用藥風(fēng)險(xiǎn)。

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編輯/蔡睿琳