楊俊龍?劉志祥?賴震?張兆飛

【摘要】 目的 探討采用股骨近端解剖鎖定鋼板治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法 56例老年股骨粗隆間骨折患者， 均進(jìn)行股骨近端解剖鎖定鋼板固定術(shù)進(jìn)行治療， 觀察手術(shù)治療效果。結(jié)果 本次平均手術(shù)時間83 min， 平均出血量250 ml；患者切口均愈合， 未發(fā)生感染；平均愈合時間14周；髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為92.9%。結(jié)論 股骨近端解剖鎖定鋼板治療老年股骨粗隆間骨折是一種理想的治療方法， 可供臨床參考。

【關(guān)鍵詞】 鎖定鋼板；股骨粗隆間骨折；老年

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.19.019

Clinical analysis of proximal femur anatomic locking plate in the treatment of senile femoral intertrochanteric fracture YANG Jun-long， LIU Zhi-xiang， LAI Zhen， et al. Huadu Affiliated Hospital of Southern Medical University， Guangzhou 510800， China

【Abstract】 Objective To investigate clinical effect by proximal femur anatomic locking plate in the treatment of senile femoral intertrochanteric fracture. Methods A total of 56 senile femoral intertrochanteric fracture patients all received proximal femur anatomic locking plate for treatment and their curative effects were observed. Results Mean operation time was 83 min， with mean bleeding volume as 250 ml. All patients had healed incision without infection. Mean healing time was 14 weeks， and good rate of hip joint function recovery was 92.9%. Conclusion As an ideal treatment method for senile femoral intertrochanteric fracture， proximal femur anatomic locking plate can be taken as clinical reference.

【Key words】 Locking plate； Femoral intertrochanteric fracture； Senile

股骨粗隆間骨折常發(fā)生于65歲以上的老年人群， 伴隨著生活質(zhì)量的提高， 老年人口不斷增多， 其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。傳統(tǒng)保守治療病程長， 并發(fā)癥多， 死亡率較高。近年來， 國內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)同手術(shù)治療為股骨粗隆骨折的首選治療方法[1， 2]。股骨近端鎖定解剖鋼板更多的應(yīng)用于治療股骨粗隆間骨折。本文回顧性分析股骨近端鎖定解剖鋼板技術(shù)在治療老年股骨粗隆間骨折中的療效情況并加以分析， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇 2013年 1月 ～2015年 1月本科診治的老年股骨粗隆間骨折患者56例， 其中男24例， 女32例， 年齡 65～96歲， 平均年齡（72.4±9.1）歲；致傷原因：平地摔傷48例， 車禍致傷8例；Evans分型：Ⅱ型12例， Ⅲ型20例， Ⅳ型 16例， V型8例。

1. 2 方法 患者入院后即行下肢皮膚或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引， 盡早完善相關(guān)檢查， 并請麻醉科、心血管內(nèi)科， 呼吸內(nèi)科會診， 對患者傷后的全身狀況進(jìn)行術(shù)前評估， 確認(rèn)無手術(shù)禁忌證后盡早安排手術(shù)。根據(jù)患者心肺情況決定采用硬膜外或全身麻醉?；颊哐雠P于骨科牽引床上， 臀部墊高20°， C型臂X線機(jī)透視下牽引復(fù)位后。取外側(cè)從大轉(zhuǎn)子向下縱行切口， 長約5～7 cm。切開闊筋膜張肌和股外側(cè)肌， 暴露大轉(zhuǎn)子外側(cè)及轉(zhuǎn)子下。對閉合復(fù)位不滿意或小轉(zhuǎn)子分離明顯者， 暴露至小轉(zhuǎn)子下內(nèi)側(cè)。骨折復(fù)位后， 選擇3～5孔股骨近端解剖鎖定鋼板， 放置于股骨外側(cè)， 向股骨頸鉆入3根導(dǎo)針， 確認(rèn)骨折復(fù)位及導(dǎo)針位置理想后， 以空心鉆擴(kuò)孔， 先擰入普通加壓螺釘 1顆， 使骨折端加壓， 再分別擰入鎖定螺釘。若小轉(zhuǎn)子分離明顯， 復(fù)位后以長螺釘固定， 以恢復(fù)內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)完整。C型臂 X線證實骨折復(fù)位及固定滿意后沖洗傷口， 留置引流。術(shù)后第2天開始行股四頭肌等長收縮， 鼓勵坐起， 并主動活動患側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)， 并根據(jù)患者傷前的活動水平、全身具體情況、骨折的類型、骨折愈合等情況進(jìn)一步制定具體患肢部分負(fù)重行走。

1. 3 觀察指標(biāo)及療效評價標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間及髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行綜合評價。采用通用的Harris髖關(guān)節(jié)法進(jìn)行評分：依據(jù)疼痛、畸形、功能、關(guān)節(jié)活動度4個方面評分， 90～100分為優(yōu)， 80～89分為良， 70～79分為一般， <70分為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

手術(shù)時間50～116 min， 平均手術(shù)時間83 min；術(shù)中出血量180～350 ml， 平均出血量250 ml；患者切口均愈合， 未發(fā)生感染；隨訪10～18個月， 平均隨訪13個月；骨折愈合時間12～20周， 平均愈合時間14周；復(fù)查X線片顯示：骨折均愈合， 且無內(nèi)固定物松動、斷裂， 無畸形愈合、髖內(nèi)翻等發(fā)生；髖關(guān)節(jié)功能評定結(jié)果顯示：優(yōu)34例， 良18例， 一般3例， 差1例， 髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為92.9%。

3 討論

老年人特別是絕經(jīng)后最易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。在人體骨骼中， 股骨粗隆部Wards三角區(qū)是骨骼中最易發(fā)生骨質(zhì)疏松， 也是老年人最常見的骨折發(fā)生部位。由于骨折端不穩(wěn)定， 許多患者經(jīng)過保守治療骨折都不能達(dá)到理想復(fù)位， 同時并發(fā)癥較多， 臨床死亡率高[3]。手術(shù)能使骨折進(jìn)行復(fù)位、固定， 減輕疼痛， 可進(jìn)行活動， 能夠減少因長期臥床而引起的并發(fā)癥， 從而提高其生活質(zhì)量， 經(jīng)手術(shù)進(jìn)行治療老年粗隆骨折死亡率明顯低于保守治療[4]。

目前對于股骨粗隆間骨折的治療方法較多， 主要有髓內(nèi)釘、動力髖螺釘（DHS）、股骨近端鎖定板等， 但選用何種內(nèi)固定作為最佳固定方式尚有爭議。因為高齡、粉碎骨折、骨質(zhì)疏松等因素增加內(nèi)固定松脫和骨折畸形愈合等并發(fā)癥的發(fā)生率。所以， 針對老年性股骨粗隆間骨折在臨床治療中面臨的問題， 實際上是因為骨質(zhì)疏松癥而引發(fā)的如何選擇內(nèi)固定物。采用非鎖定鋼板固定易出現(xiàn)螺釘松動等， 固定失敗， 骨折再次出現(xiàn)移位、髖內(nèi)翻、骨折不愈合等并發(fā)癥。因而， 選擇合適的內(nèi)固定材料， 從而獲得骨折端的穩(wěn)定同定， 減少并發(fā)癥是特別重要研究課題。

DHS主要用于小轉(zhuǎn)子完整的轉(zhuǎn)子間骨折， 對于釘入點附近的粉碎骨折， 則固定比較困難；反轉(zhuǎn)子間發(fā)生骨折， 骨折近端會出現(xiàn)向外移位， 遠(yuǎn)端向內(nèi)移位， DHS加壓能夠加重骨折移位， 失去加壓作用， 不能體現(xiàn) DHS的療效。對于骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折， 內(nèi)固定的把持力出現(xiàn)減弱， 易導(dǎo)致 DHS釘板松動出現(xiàn)滑出， 易發(fā)生髖內(nèi)翻、肢體縮短畸形， 引起功能障礙和疼痛。DHS的安裝過程中， 髖螺釘?shù)亩ㄎ缓凸晒穷i內(nèi)骨隧道的建立時間長， 出血量大， 增加了手術(shù)風(fēng)險， 不利于術(shù)后恢復(fù)。

Gamma釘、股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）適用于轉(zhuǎn)子下的穩(wěn)定性骨折， 具有較好的力學(xué)穩(wěn)定性， 但對于股骨粗隆粉碎性骨折及大轉(zhuǎn)子不完整者并不適合；在PFNA植入過程中如果患者體位不當(dāng)， 或患者肥胖， 就會出現(xiàn)操作困難， 對于大轉(zhuǎn)子冠狀位骨折， 則會導(dǎo)致大轉(zhuǎn)子骨折的分離移位， 影響固定效果。同時在操作過程中需多次透視調(diào)整， 對患者及醫(yī)護(hù)人員造成放射性損傷。

鎖定加壓鋼板（LCP）與傳統(tǒng)的內(nèi)固定方法相比， 骨折端的穩(wěn)定依靠釘板之間的螺紋鎖定能夠遏制螺絲釘?shù)幕瑒印ｆi定鋼板的近端鎖定孔具有多向鎖定功能， 具有前傾角， 符合股骨近端解剖形態(tài)， 術(shù)中不需對鋼板塑形， 且鎖定鋼板具有一定韌性。螺釘通過鎖定孔與骨骼固定， 形成了一個牢固的整體， 能夠維持肢體的長度， 避免螺絲釘?shù)乃蓜蛹阿瘛ⅱ蚱诘墓钦蹚?fù)位的丟失， 特別適合于老年骨質(zhì)疏松患者[5]。鎖定螺釘與鋼板鎖定后， 其整體構(gòu)成皮下骨膜外外固定支架， 減少了鋼板與骨的摩擦， 降低鋼板對骨的應(yīng)力， 不會對骨皮質(zhì)血運(yùn)造成破壞， 有利于愈合。股骨近端解剖型鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折能有效減少手術(shù)創(chuàng)傷， 與DHS髖螺釘、PFNA等內(nèi)固定相比， 對股骨頸和股骨頭破壞較小， 對髓腔干擾作用少；而且在粉碎性骨折中， 因其固定牢固， 更具有獨到的優(yōu)點。其操作相對比較簡單， 縮短手術(shù)時間， 減少術(shù)中出血量， 提高老年性骨質(zhì)疏松性骨折患者的耐受性， 減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥， 有利于康復(fù)[6]。

手術(shù)體會：將患者臀部墊高20°， 骨折復(fù)位后維持下肢于內(nèi)旋位， 可消除股骨頸前傾角的影響， 提高置釘?shù)臏?zhǔn)確性， 從而縮短手術(shù)時間。術(shù)中沿股外側(cè)肌與股二頭肌間隙分離， 不劈開股外側(cè)肌， 可減少出血量。若小轉(zhuǎn)子分離明顯， 復(fù)位后以長螺釘固定， 以恢復(fù)骨折斷端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的完整性， 降低髖內(nèi)翻的發(fā)生率；小轉(zhuǎn)子不復(fù)位， 造成內(nèi)側(cè)缺損， 其張力比小轉(zhuǎn)子完整者大5～10倍。

總之， 老年患者因為骨質(zhì)疏松， 普通內(nèi)固定難以提供堅強(qiáng)固定， 股骨近端解剖鎖定鋼板能達(dá)到骨折斷端堅強(qiáng)固定、有效維持骨折端穩(wěn)定， 減少了內(nèi)固定松動、斷裂及髖內(nèi)翻的發(fā)生率， 能使患者盡早進(jìn)行功能鍛煉， 并且因為采用了Mippo技術(shù)， 手術(shù)創(chuàng)傷較小， 有效地保護(hù)了骨折斷端周圍的血液供應(yīng)， 有利于骨折愈合；是治療老年股骨粗隆間骨折的理想固定方式。

參考文獻(xiàn)

[1] 王英.老年股骨粗隆骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理. 護(hù)士進(jìn)修雜志， 2012， 27（1）：74-75.

[2] 程剛， 劉耀明， 賀云飛， 等. LCP、DHS和PFNA治療股骨粗隆間骨折臨床研究.海南醫(yī)學(xué)， 2012， 23（3）：44-47.

[3] 曹露， 顧?？?， 王赤宇， 等.老年橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折手術(shù)與保守治療的Meta分析.實用骨科雜志， 2010， 16（5）：323-328.

[4] 王世龍， 周建偉， 黃煌淵.股骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)治療.國外醫(yī)學(xué) （骨科學(xué)分冊 ）， 2010， 18（11）：828-830.

[5] 周國強(qiáng)， 張勝強(qiáng)， 張瑞彪， 等.股骨近端解剖型鎖定鋼板治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折. 檢驗醫(yī)學(xué)與臨床， 2014（11）：1547-1548.

[6] 李學(xué)陽.股骨近端鎖定鋼板治療老年轉(zhuǎn)子間骨折的臨床研究. 中國實用醫(yī)藥， 2011， 6（18）：55.

[收稿日期：2016-01-27]