徐巨梁+陳奇

摘 要 目的：探索鎖定鋼板皮外放置治療跟骨骨折的并發(fā)癥及應對策略。方法：按納入標準選擇病例75例，撬撥復位后將鎖定鋼板皮外放置固定，隨訪18～36個月，評價足部功能，觀察并發(fā)癥。結果：足部功能優(yōu)66例，良6例，中3例，差0例，優(yōu)良率96%。未觀察到骨折不愈合、固定物松動斷裂、皮瓣壞死等并發(fā)癥發(fā)生。釘?shù)婪磻?例（12%）、腓骨長短肌腱受累5例（6.67%）、腓腸神經(jīng)受累6例（8%）。 結論：鎖定鋼板皮外放置固定治療跟骨骨折，能夠有效規(guī)避骨折不愈合、固定物松動斷裂、皮瓣壞死等傳統(tǒng)術式的并發(fā)癥，其他并發(fā)癥通過簡單治療可以獲得良好控制。

關鍵詞 鎖定鋼板 跟骨骨折 并發(fā)癥

中圖分類號：R683.42 文獻標識碼：B 文章編號：1006-1533（2017）01-0047-03

Complications and preventive solution of locking plate placed outside the skin in the treatment of calcaneus fracture

XU Juliang1*， CHEN Qi2

（1. Qixian Community Health Service Center of Fengxian District， Shanghai 201403， China； 2. The Hospital affiliated to Jiangsu University， Zhenjiang 212000， China）

ABSTRACT Objective： To explore the complications and preventive solution of the application of locking plate placed outside the skin in the treatment of calcaneus fracture. Methods： Seventy-five cases were selected based on the inclusive criteria. A locking plate was percutaneously fixed after poking reduction and the patients were followed up for 18～36 months. The function of foot was assessed and the complications of surgery were observed. Results： There were 66 cases excellent， 6 cases good， 3 cases moderate and 0 case bad in the assessment of foot functions， in which the excellent and good rates accounted for 96%. The complications such as nonunion of fracture， breakage and loosening of fixation， flap necrosis were not observed， however， 9 cases （12%） of reaction around nails， 5 cases （6.67%） of injury of tendon of peroneus longus and brevis and 6 cases （8%） of injury of sural nerve were observed. Conclusion： The complications of traditional surgical procedures mentioned above can be avoided by the way of locking plate placed outside the skin and fixation while the other complications can be easily controlled by simple symptomatic treatment.

KEY WORDS locking plate； calcaneus fracture； complication

跟骨是人體承重性最強的跗骨，其損傷較為常見。傳統(tǒng)方法采用切開復位內固定術式，術中軟組織剝離過多，易損傷軟組織血運，引起皮瓣壞死，不符合BO原則[1]。為此，足踝外科醫(yī)生不斷開展新的微創(chuàng)手術，以期能更大程度地避免軟組織損傷，降低切口并發(fā)癥發(fā)生率[2]。對于可撬撥復位的跟骨骨折，利用鎖定鋼板的固定支架原理，將其放置在皮外固定的方法，雖已有文獻報道，但對于該術式相關的并發(fā)癥文獻仍不多。本研究旨在探索皮外放置鎖定鋼板治療跟骨骨折的近、遠期并發(fā)癥并提出應對策略，幫助臨床醫(yī)師更加深入和客觀地了解該術式的優(yōu)缺點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院骨科2010年1月1日—2014年12月31日符合納入標準的患者進行研究：①有手術指征、無手術禁忌證的跟骨骨折；②閉合撬撥能夠達到功能復位，復位后以鎖定鋼板皮外固定；③排除陳舊性骨折及開放性骨折；④術前無神經(jīng)肌肉疾患及認知功能障礙，不影響術后隨訪；⑤無腰椎骨折、顱腦創(chuàng)傷等全身嚴重多發(fā)傷患者；⑥同意參與研究，能確保完成隨訪。

共選擇75例病例，其中男60例，女15例，男女比例為4∶1，平均年齡（45.04±8.55）歲。致傷原因：交通傷27例（36%），墜落傷48例（64%）；左側受傷30例（40%），右側45例（60%），無雙側骨折；SandersⅡ型39例（52%），Sanders Ⅲ型36例（48%）。

1.2 治療方法

所有患者均在腰硬聯(lián)合麻醉下行撬撥復位，復位滿意后皮外放置鎖定鋼板固定，圍手術期不預防性使用抗菌藥物，常規(guī)消腫治療，低分子肝素預防靜脈血栓栓塞癥，釘?shù)捞幟咳找砸掖枷咀o理。術后第1天開始足趾關節(jié)活動，術后1周開始踝關節(jié)無負重活動，術后10～14 d拆線。術后第2天開始無負重功能鍛煉，術后治療。定期復查X線片，待到骨折斷端有連續(xù)性骨小梁通過后逐步負重功能鍛煉（圖1）。

1.3 踝關節(jié)功能評價及并發(fā)癥觀察

末次隨訪時，以Maryland評分評價患側足部功能，包括疼痛、步態(tài)、穿鞋、上樓梯、對地面要求、外觀及活動度。90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為中，小于50分為差。

觀察骨折不愈合、固定物松動斷裂、皮瓣壞死等傳統(tǒng)術式的常見并發(fā)癥以及釘?shù)婪磻?、鄰近解剖結構受累等本術式可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

2 結果

75例患者均獲得隨訪，平均隨訪時間為22.4月（18～36個月）。末次隨訪時的足部功能為：優(yōu)66例，良6例，中3例，差0例，優(yōu)良率96%。本研究中未出現(xiàn)骨折不愈合、固定物松動斷裂、皮瓣壞死。釘?shù)婪磻l(fā)生率為12%（9/75例），表現(xiàn)為紅腫及輕壓痛，無膿液滲出。加強局部換藥，口服抗菌藥物等治療后，癥狀消失。腓骨長短肌腱受累發(fā)生率為6.67%（5/75例），表現(xiàn)為右外踝附近疼痛，予抗炎、止痛對癥支持處理逐漸好轉，在拆除外置鎖定鋼板后疼痛消失。腓腸神經(jīng)受累發(fā)生率為8%（6/75例），3例表現(xiàn)為足外側局部皮膚麻木，予甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)治療2～3月，麻木減退，癥狀好轉；3例表現(xiàn)為持續(xù)疼痛，考慮神經(jīng)瘤形成，一定程度上影響了工作與生活。

3 討論

跟骨骨折為常見骨折，占全身骨折的2%，跗骨骨折的60%，多為高能量損傷所致[3]。跟骨骨折損傷機制復雜尤其是涉及后關節(jié)面的關節(jié)內移位骨折，治療棘手，治療方式眾多，在治療方法的選擇上也一直備受爭議，關節(jié)內移位骨折需采取手術治療的方式已被大部分學者所認同，外側延長“L”型切口入路是手術治療跟骨骨折的常規(guī)入路[4]，因其可以充分暴露跟骨外側壁、距下后關節(jié)面、跟骰關節(jié)，有利于準確復位。但此入路手術后切口軟組織感染率高，切口皮緣壞死、皮膚不愈合等并發(fā)癥發(fā)生率高，且發(fā)生率差異較大，從25%到36%不等[5]。近年來，隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展和微創(chuàng)理念的不斷深入，微創(chuàng)手術治療跟骨骨折可以顯著降低術后切口并發(fā)癥的發(fā)生[6]，尤其適用于簡單的Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折，被越來越多的外科醫(yī)生所重視。已有文獻報道[7]，對12例患者采用鎖定鋼板皮外放置手術方式治療跟骨骨折，術后AOFAS（美國后足踝評分系統(tǒng)）評分91分，優(yōu)良率92%。采用鎖定鋼板外置微創(chuàng)治療跟骨骨折的手術方式安全、有效，且術后足功能恢復效果滿意，但也存在下列并發(fā)癥。

1）皮膚釘?shù)婪磻?釘?shù)婪磻撬薪?jīng)皮留置固定物（克氏針、外固定支架等）都存在的問題。解剖型鎖定鋼板置于皮外，可以將其視為外固定支架，但其生物力學性能優(yōu)于外固定支架，其低線性框架結構比外固定支架更加穩(wěn)定[8]。Krepen[9]報道外固定支架的針道反應的發(fā)生率為1%～80%，本研究釘?shù)婪磻l(fā)生率為12%（9/75例），且全部為淺層感染，無骨髓炎發(fā)生，予分泌物細菌培養(yǎng)，無一例有細菌感染，可能由于外置鋼板擰入的螺釘與皮膚界面產(chǎn)生較大的張力，釘皮界面不穩(wěn)定，釘皮之間的摩擦和螺釘對皮膚、肌肉、筋膜的牽拉壓迫產(chǎn)生無菌性炎癥反應，致釘?shù)兰t腫滲出、疼痛。且釘?shù)婪磻杈C合患者的年齡、外固定時間、糖尿病等多方面因素考慮[10]。術中置入螺釘?shù)倪^程中應避免反復牽拉皮膚、并雙手擠壓鋼板附近皮膚使釘皮界面的張力達到最小、術后加強釘?shù)酪掖嫉巫⒆o理、減少外固定裝置放置的時間，可以最大程度減少釘?shù)婪磻陌l(fā)生率。

2）腓骨長短肌腱受累 在置入鎖定螺釘?shù)倪^程中，位于術區(qū)的腓骨長短肌腱不能充分暴露并在直視下有效避開，因此存在累及腓骨長短肌腱的風險。本研究中，腓骨長短肌腱受累發(fā)生率為6.67%（5/75例）。但腓骨長短肌腱很少被完全切斷，多為部分損傷，遠期常常形成肌腱炎。發(fā)生原因可能為：①腓骨長短肌腱呈弧形繞過外踝后方轉向前方，位于跟骨的外側面，經(jīng)過跟骨的體部和前部，而螺釘置入的位置分布于跟骨結節(jié)部、跟骨丘部下方、跟骨前部，螺釘在擰入跟骨丘部和前部的過程中易反復牽拉或摩擦位于其附近的腓骨肌腱或腓骨長短肌支持帶致部分肌腱撕裂、嵌壓、半脫位或脫位，產(chǎn)生肌腱炎。術中如需做釘孔小切口時應用血管鉗仔細分離避免觸及附近的腓骨肌腱及腓骨長短肌支持帶。②跟骨外側壁皮質菲薄，骨折時易膨脹向外突出，通過手法復位擠壓跟骨有時并不能使跟骨寬度達到完全解剖復位，或者后期負重后跟骨寬度復位丟失而使得略微增寬的跟骨壓迫腓骨長短肌腱，腓骨肌腱腱鞘因卡壓阻止肌腱的正?；?，變性產(chǎn)生肌腱炎。有研究報道[11]，當跟骨增寬>3 mm時，腓骨長短肌腱鞘產(chǎn)生受壓現(xiàn)象，患者感跟骨外側區(qū)域疼痛。③跟骨骨折后外側壁血腫、軟組織瘢痕形成導致腓骨肌腱輕度卡壓。④跟腓撞擊綜合征所致腓骨肌腱炎。

3）腓腸神經(jīng)損傷 擴大外側“L”型入路術中易損傷腓腸神經(jīng)，其發(fā)生率為2.4%～6.7%[5]。腓腸神經(jīng)沿跟腱外側弓形向前走形于外踝下方，移行為足背外側皮神經(jīng)，而后發(fā)出分支支配相應神經(jīng)分布區(qū)域的感覺[12]。腓腸神經(jīng)在行程分布上的解剖學變異程度大[13]。由于難以識別變異的分支神經(jīng)，術中做微小切口鉆孔或者螺釘擰入的過程中存在損傷該神經(jīng)及其分支的風險。形成神經(jīng)瘤后可能長期疼痛，影響正常工作和休息。

綜上所述，采用鎖定鋼板皮外放置的方法治療可撬撥復位的跟骨骨折，未發(fā)生骨折不愈合、內固定松動斷裂、皮瓣壞死等傳統(tǒng)術式的常見并發(fā)癥。釘?shù)婪磻?、腓骨長短肌腱受累、腓腸神經(jīng)損傷等并發(fā)癥危害相對較小，且能夠通過術中仔細操作、術后妥善護理有效地規(guī)避。

參考文獻

[1] 趙亮， 劉長貴， 王寶軍， 等. 跟骨關節(jié)內骨折的鋼板內固定治療療效及并發(fā)癥分析[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志， 2005， 7（3）： 239-241.

[2] Stulik J， Stehlik J， Rysavy M， et al. Minimally-invasive treatment of intra-articular fractures of the calcaneum[J]. J Bone Joint Surg Br， 2006， 88（12）： 1634-1641.

[3] 俞光榮， 趙宏謀. 重視新鮮跟骨骨折的處理[J]. 中國骨傷， 2010， 23（11）： 801-803.

[4] 俞光榮， 燕曉宇. 跟骨骨折治療方法的選擇[J]. 中華骨科雜志， 2006， 26（2）： 134-141.

[5] 高堂成， 張春才， 張慶宏， 等. 跟骨關節(jié)內骨折內固定手術并發(fā)癥分析[J]. 中華骨科雜志， 2005， 25（1）： 41-45.

[6] 于濤， 楊云峰， 俞光榮. 微創(chuàng)技術在治療跟骨骨折中的應用進展[J]. 中國修復重建外科雜志， 2013， 27（2）： 236-239.

[7] 李娜， 彭貴凌， 張國柱. 應用外置解剖型跟骨鎖定鋼板治療跟骨骨折患者的護理體會[J]. 實用醫(yī)學雜志， 2013， 29（3）： 494-495.

[8] 李喬， 譚進紅， 馬小明， 等. 鎖定鋼板外置與外固定支架固定骨折的生物力學研究[J]. 組織工程與重建外科雜志， 2015， 11（5）： 320-322.

[9] Krempen JF， Silver RA， Sotelo A. The use of the Vidal-Adrey external fixation system. Part 2： The treatment of infected and previously infected pseudarthrosis[J]. Clin Orthop Relat Res， 1979（140）： 122-130.

[10] 王振軍. 骨科外固定支架針道感染原因分析及防治措施[J]. 中國傷殘醫(yī)學， 2014， 22（18）： 67-68.

[11] 王振虎， 孫輝生， 彭阿欽， 等 . 跟骨骨折的臨床研究[J]. 中國矯形外科雜志， 2004， 12（16）： 1265-1267.

[12] Blair JM， Botte MJ. Surgical anatomy of the superficial peroneal nerve in the ankle and foot[J]. Clin Orthop Relat Res， 1994（305）： 229-238.

[13] 張本斯， 王凡， 王松， 等. 外踝術中腓腸神經(jīng)和腓淺神經(jīng)的應用解剖[J]. 四川解剖學雜志， 2002， 10（4）： 193-196.