賴超超，譚顯春，陳興愛，何　睿

達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 骨一科關(guān)節(jié)外科 (達(dá)州　635000)

人工半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療肱骨近端粉碎性骨折的療效

賴超超，譚顯春，陳興愛，何睿

達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 骨一科關(guān)節(jié)外科 (達(dá)州635000)

【摘要】目的研究肱骨近端粉碎性骨折患者應(yīng)用人工半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的臨床療效。方法選取2012年1月至2014年12月達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨一科關(guān)節(jié)外科肱骨近端粉碎性骨折患者共81例，按照手術(shù)方式進(jìn)行分組：32例行人工半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)者為試驗(yàn)組，49例行肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定(locking proximal humeral plate,LPHP)治療者為對照組，比較分析2組的臨床療效、安全性及康復(fù)效果。結(jié)果試驗(yàn)組的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間與術(shù)后住院時(shí)間均少于對照組(P<0.05)；試驗(yàn)組術(shù)后Neer評分及Constant-Murley評分(Constant-Murley score，CMS)均明顯高于對照組，且其優(yōu)良率(87.50%、78.12%)均較對照組(71.43%、51.02%)明顯提高(P<0.05)；試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(6.25%)少于對照組(18.37%)(P<0.05)。結(jié)論人工半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)對肱骨近端粉碎性骨折療效明顯，能夠有效改善患者的肩關(guān)節(jié)功能，且并發(fā)癥少，但應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)技巧。

【關(guān)鍵詞】肱骨近端骨折；粉碎性骨折；關(guān)節(jié)置換術(shù)；人工半肩關(guān)節(jié)

肱骨近端粉碎性骨折是一種常見的上肢骨折，多見于中、老年人群，主要屬于Neer 三、四部分骨折。這類骨折由于關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較差、骨折移位明顯及肱骨頭血供受損嚴(yán)重等，容易發(fā)生肱骨頭缺血性壞死，既往治療這類骨折的方式主要采取切開復(fù)位內(nèi)固定(open reduction and internal fixation,ORIF)，內(nèi)固定物有克氏針內(nèi)固定、普通鋼板內(nèi)固定以及AO“T”型鋼板內(nèi)固定等，近年來逐漸發(fā)展成為肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定(locking proximal humeral plate,LPHP)[1]。但LPHP對肱骨近端粉碎性骨折，尤其是伴有明顯的骨質(zhì)疏松的老年患者，往往難以實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位，術(shù)后存在肱骨頭壞死及螺釘松動(dòng)等風(fēng)險(xiǎn)[2]。隨著人體解剖結(jié)構(gòu)以及生物力學(xué)功能認(rèn)識的不斷深入，人工半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)已經(jīng)在肱骨近端粉碎性骨折治療中開展，且大量臨床隨訪研究證實(shí)其能夠有效改善患者的肩關(guān)節(jié)功能。本研究通過回顧性分析肱骨近端粉碎性骨折應(yīng)用人工半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的效果，并與LPHP進(jìn)行比較，旨在評價(jià)人工半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值，為臨床治療方式的選擇提供參考。

1資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn)

具有明確外傷史，且均為新鮮骨折；均經(jīng)肩部X線片與CT三維重建證實(shí)為Neer 三、四部分型肱骨骨折；年齡≥45歲，性別不限；具有完整的術(shù)前評估、手術(shù)資料及6個(gè)月以上隨訪資料；LPHP與人工半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的人口學(xué)資料基本配對。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)

傷前合并肩部手術(shù)史或肩關(guān)節(jié)疾病史者；腫瘤所致肩部病理性骨折；近期有感染性疾病史或骨折合并活動(dòng)性感染者；合并神經(jīng)性關(guān)節(jié)炎者；合并肩袖與三角肌麻痹者；合并同側(cè)肢體多處骨折、血管及神經(jīng)損傷者；合并精神神經(jīng)疾病、糖尿病及嚴(yán)重心、腦、肝、腎等重要臟器疾??；合并凝血機(jī)制異常。

1.3臨床資料

選取2012年1月至2014年12月達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨一科關(guān)節(jié)外科肱骨近端粉碎性骨折患者共81例，采用回顧性隊(duì)列研究法回顧分析患者的臨床資料，按照手術(shù)方式進(jìn)行分組：32例行人工半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)者為試驗(yàn)組，49例行LPHP治療者為對照組。試驗(yàn)組男18例，女14例，年齡45～85(68.16±2.74)歲；Neer分型：6例三部分骨折，4例三部分骨折伴脫位，19例四部分骨折，3例四部分骨折伴脫位；骨折部位：11例左側(cè)，21例右側(cè)；骨折至手術(shù)時(shí)間3～14(5.32±1.24)d。對照組男29例，女20例，年齡48～82(66.21±2.55)歲；Neer分型：9例三部分骨折，6例三部分骨折伴脫位，30例四部分骨折，4例四部分骨折伴脫位；骨折部位：18例左側(cè)，31例右側(cè)；骨折至手術(shù)時(shí)間1～10(4.78±1.02)d。兩組患者在年齡、性別、骨折情況等方面基本一致，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.4手術(shù)方法

1.4.1LPHP對照組實(shí)施LPHP治療。常規(guī)經(jīng)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或氣管插管全麻，患者取仰臥位，并將肩部墊高30°，保持頭部偏向健側(cè)且肩部外展。經(jīng)Thompson入路行手術(shù)，即經(jīng)胸大肌與三角肌間隙入路，將三角肌鈍性牽開，注意保護(hù)頭靜脈并將其向外側(cè)牽引，充分顯露肱骨頭后，對骨折斷端進(jìn)行清理，對大、小結(jié)節(jié)的牽引復(fù)位，應(yīng)用撬撥推壓法對骨折塊進(jìn)行復(fù)位，并以克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定。根據(jù)骨折情況，選擇適宜型號的肱骨近端鎖定鋼板，并將其安裝在肱骨近端的前外側(cè)，位置以結(jié)節(jié)間溝后緣的遠(yuǎn)端10 mm、肱骨頭頂點(diǎn)下方5～10 mm為宜。應(yīng)用導(dǎo)向器引導(dǎo)近端接骨板操作，并分別擰入相應(yīng)型號的螺釘，鉆孔期間注意保護(hù)血管及神經(jīng)。對于撕裂肩袖與骨折碎塊，則經(jīng)鋼板近端縫線孔以及可吸收縫線修補(bǔ)，將克氏針拔除。在C型臂X線機(jī)下，觀察骨折解剖復(fù)位情況、鋼板位置以及螺釘固定情況，確認(rèn)無誤后，常規(guī)沖洗切口并進(jìn)行關(guān)節(jié)囊修復(fù)，留置負(fù)壓引流管，然后逐層閉合切口。

1.4.2人工半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)試驗(yàn)組實(shí)施人工半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。麻醉方式與體位同LPHP。同樣經(jīng)Thompson入路，保護(hù)并向內(nèi)側(cè)牽引頭靜脈，充分顯露三角肌下間隙，注意保護(hù)周圍神經(jīng)及血管。肩關(guān)節(jié)維持后伸外旋，以充分顯露骨折斷端，并將周圍碎裂骨塊及凝血塊充分清除，以確認(rèn)大、小結(jié)節(jié)。對于伴大、小結(jié)節(jié)撕脫骨折者，應(yīng)用縫線對骨折大小結(jié)節(jié)及其附帶肩袖進(jìn)行標(biāo)記處理，不得將肩袖從大、小結(jié)節(jié)上游離下來。根據(jù)胸大肌止點(diǎn)以及大結(jié)節(jié)情況合理選擇假體，應(yīng)用輕力擴(kuò)髓，安裝試模，以假體將截骨面充分覆蓋為宜，將肱骨頭的后傾角調(diào)整至20°～40°，在肱骨干上進(jìn)行開槽處理，以此為標(biāo)記，假體高度應(yīng)位于大結(jié)節(jié)肩袖上方5～10 mm，在假體翼上進(jìn)行標(biāo)記。調(diào)制好骨水泥，并將其填充至髓腔內(nèi)，將人工肱骨頭假體植入并固定在預(yù)標(biāo)記位置，應(yīng)用適量生理鹽水進(jìn)行術(shù)野沖洗，對大、小骨塊進(jìn)行復(fù)位，并以不可吸收縫線將其固定在假體翼上，同時(shí)將其牢靠固定于肱骨干的近端。大、小結(jié)節(jié)與股骨干間的結(jié)合部位填入適量松質(zhì)骨，仔細(xì)檢查關(guān)節(jié)的活動(dòng)度后，常規(guī)沖洗并留置引流管，逐層關(guān)閉切口，以拉鏈?zhǔn)娇p合器進(jìn)行固定。

1.4.3術(shù)后處理術(shù)后予以三角巾選調(diào)，應(yīng)用抗生素抗感染治療1～2 d，術(shù)后1 d開始進(jìn)行被動(dòng)上臂抬高，術(shù)后2 d將引流管拔除，并嘗試進(jìn)行患肢被動(dòng)鍛煉，術(shù)后10 d患肢開始鐘擺式鍛煉。術(shù)后6周，在康復(fù)科指導(dǎo)下，進(jìn)行關(guān)節(jié)主動(dòng)康復(fù)鍛煉，并根據(jù)患者的耐受能力及康復(fù)情況合理調(diào)整鍛煉強(qiáng)度與時(shí)間。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1手術(shù)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)兩組的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間與術(shù)后住院時(shí)間。

1.5.2肩關(guān)節(jié)功能評價(jià)于術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能評價(jià)。1)Neer評分[3]：包括解剖復(fù)位(10分)、運(yùn)動(dòng)范圍(25分)、功能(30分)和疼痛(35分)， 共100分，總分>90分表示優(yōu)，80～90分表示良，70～80分表示可，<70分表示差；2)Constant-Murley評分(Constant-Murley score，CMS)[4]：參照CMS評價(jià)，包括疼痛(15分)、日常生活活動(dòng)(20分)、肌力(25分)和運(yùn)動(dòng)范圍(40分)，共100分，總分>90分表示優(yōu)，80～90分表示良，70～80分表示可，<70分表示差。1.5.3術(shù)后并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

試驗(yàn)組的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1　兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較±s)

2.2兩組術(shù)后Neer評分比較

術(shù)前兩組Neer評分各維度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后兩組均較術(shù)前提高，且試驗(yàn)組高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后Neer分級顯示，試驗(yàn)組12例優(yōu)，16例良，4例可，0例差，優(yōu)良率為87.50%(28/32)，對照組13例優(yōu)，22例良，14例可，0例差，優(yōu)良率為71.43%(35/49)，試驗(yàn)組的Neer評分優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=6.959，P<0.01)(表2)。

表2　兩組術(shù)后Neer評分比較，分)

2.3兩組術(shù)后CMS評分比較

術(shù)前兩組CMS各維度評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后兩組均得以提高，且試驗(yàn)組高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后CMS分級顯示，試驗(yàn)組2例優(yōu)，23例良，7例可，0例差，優(yōu)良率為78.12%(25/32)，對照組0例優(yōu)，25例良，24例可，0例差，優(yōu)良率為51.02%(25/49)，試驗(yàn)組的CMS評分優(yōu)良率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=14.901，P<0.01)(表3)。

表3　兩組術(shù)后CMS評分比較，分)

2.4兩組并發(fā)癥比較

兩組均未見感染、脫位、神經(jīng)損傷及異位骨化，試驗(yàn)組無假體周圍骨折病例。試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=4.116，P=0.042)(表4)。

表4　兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

3討論

肱骨近端粉碎性骨折的臨床治療方式較多，臨床療效也各有不同，目前主要有LPHP和人工半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，上述兩種術(shù)式是臨床治療鞏固近端骨折最為有效的手術(shù)方式，但也各具優(yōu)劣。國內(nèi)關(guān)于上述兩種術(shù)式對肱骨近端粉碎性骨折的治療效果多為獨(dú)立研究，缺乏對照性分析，人工半肩關(guān)節(jié)置換的臨床應(yīng)用價(jià)值尚未形成統(tǒng)一治療理念[3]。因此，客觀評價(jià)和對照上述兩種術(shù)式在肱骨近端粉碎性骨折中的優(yōu)劣，對于臨床治療決策和改善臨床預(yù)后具有重要意義。

肱骨近端粉碎性骨折的治療目的在于解除疼痛，并重建和保護(hù)患者的肩關(guān)節(jié)功能。對Neer三部分及四部分骨折患者，由于骨折較為復(fù)雜，加之血供損傷多較為嚴(yán)重，應(yīng)用ORIF治療術(shù)需要進(jìn)行骨折復(fù)位，術(shù)中剝離骨膜容易導(dǎo)致血供損傷加重，增加術(shù)后骨不連或肱骨頭壞死風(fēng)險(xiǎn)[5]。同時(shí)，由于骨折粉碎較為嚴(yán)重，在ORIF治療期間，往往難以達(dá)到理想的骨折復(fù)位以及內(nèi)固定，尤其是對于合并骨質(zhì)疏松者而言，即便能夠?qū)崿F(xiàn)骨折部位解剖復(fù)位，其固定也難以維持穩(wěn)定，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不理想，特別是對于合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者而言，手術(shù)內(nèi)固定難度更大，術(shù)后骨折愈合速度較慢，也將增加肱骨頭壞死風(fēng)險(xiǎn)[6]。2001年，AO/ASIF在傳統(tǒng)ORIF的基礎(chǔ)上，針對肱骨近端粉碎性骨折的特征設(shè)計(jì)并應(yīng)用了LPHP治療，具有切口小、骨折周圍血運(yùn)破壞少、軟組織保護(hù)好及內(nèi)固定失敗率低等優(yōu)點(diǎn)，深受患者及手術(shù)醫(yī)師的親睞，但該術(shù)式也存在術(shù)后骨折延遲愈合、不愈合、異位骨化甚至肱骨頭壞死等并發(fā)癥[7]。近年來，隨著人工假體技術(shù)的發(fā)展與臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的積累，人工半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為肱骨近端粉碎性骨折，尤其是高齡、伴骨質(zhì)疏松癥患者較為理想的選擇。劉杰等[8]研究認(rèn)為，人工半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)對于肱骨近端粉碎性骨折具有明顯療效，但容易受患者年齡、小結(jié)節(jié)重建質(zhì)量以及手術(shù)技術(shù)的影響，需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證7以及手術(shù)技巧。故在術(shù)式選擇方面，應(yīng)充分考慮患者的年齡、骨質(zhì)量、骨折情況以及骨折周圍血供損傷情況等。周政等[9]研究發(fā)現(xiàn)，人工半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)對于肱骨近端粉碎性骨折的術(shù)后并發(fā)癥少于LPHP，Neer功能評分明顯高于后者，Neer功能優(yōu)良率達(dá)90.45%，相較于LPHP的80.00%，明顯提高。推測人工半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)對于肱骨近端粉碎性骨折的應(yīng)用效果可能優(yōu)于LPHP。

為對比兩種術(shù)式的療效，消除年齡與骨折嚴(yán)重程度對研究結(jié)果的影響，本研究通過設(shè)計(jì)入選標(biāo)準(zhǔn)，基本排除了上述影響因素。研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間較對照組明顯縮短(P<0.05)，可能是由于半肩關(guān)節(jié)置換節(jié)約了骨折復(fù)位、碎骨塊固定等操作步驟，大大節(jié)約了手術(shù)時(shí)間，加之近年來假體植入操作技術(shù)的成熟化、步驟化及規(guī)范化，手術(shù)時(shí)間波動(dòng)范圍也明顯減少。此外，試驗(yàn)組的術(shù)中出血量明顯少于對照組(P<0.05)，考慮其原因?yàn)榘寮P(guān)節(jié)置換無需解剖復(fù)位、手術(shù)時(shí)間短和節(jié)約碎骨塊固定等步驟，故術(shù)中出血更少。術(shù)后6個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能評價(jià)顯示，試驗(yàn)組的Neer、CMS評分明顯高于對照組，且試驗(yàn)組的Neer、CMS評分優(yōu)良率(87.50%、78.12%)較對照組(71.43%、51.02%)明顯提高(P<0.05)，認(rèn)為兩種術(shù)式在肱骨近端粉碎性骨折的治療中均具有一定療效，能夠重建關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，緩解部分疼痛，并改善患者的肩關(guān)節(jié)功能，但人工半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)可能更具優(yōu)勢。術(shù)后兩組均未見感染、脫位、神經(jīng)損傷及異位骨化等并發(fā)癥，試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(6.25%)較對照組(16.33%)明顯降低(P<0.05)，尤其是在肱骨頭壞死方面，表現(xiàn)出降低甚至避免的趨勢，這與徐煒等[10]報(bào)道相似。但應(yīng)用人工半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)必須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，目前主要認(rèn)為用于Neer三、四部分骨折以及伴骨折移位者、老年伴骨質(zhì)疏松或骨折近端劈裂性骨折以及壓縮性骨折的骨折范圍超過關(guān)節(jié)面的40%～50%，但對于嚴(yán)重肌肉及神經(jīng)損傷者，不宜選擇該術(shù)式，對年輕患者應(yīng)慎選本術(shù)式[11]。

綜上所述，在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證與手術(shù)技術(shù)的前提下，應(yīng)用人工半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療肱骨近端粉碎性骨折，尤其是伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥的老年患者，能夠更好地改善患者的肩關(guān)節(jié)功能，減少術(shù)后并

發(fā)癥。隨著假體設(shè)計(jì)的不斷完善與置換技術(shù)日臻成熟，人工半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)有望成為肱骨近端粉碎性骨折外科手術(shù)治療的理想術(shù)式，但在其假體使用壽命、切口改良和手術(shù)適應(yīng)證等方面仍有待進(jìn)一步完善。

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Efficacy of Artificial Semi-shoulder Joint Arthroplasty for the Treatment of Proximal Humerus Comminuted Fractures

LaiChaochao,TanXianchun,ChenXingai,HeRui.

DazhouIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicineHospital,DepartmentofBoneandJointSurgery,Dazhou635000,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of artificial semi-shoulder joint arthroplasty in the treatment of proximal humerus comminuted fractures.Methods81 patients with proximal humerus comminuted fractures were divided into two groups according to the surgical approach. 32 patients with artificial semi-shoulder joint arthroplasty constituted the research experiment group, while 49 patients with locking proximal humeral plate (LPHP) comprised the control group,. The comparison was made between the two groups as regards the clinical efficacy, safety and rehabilitation. ResultsThe blood loss,operative time,and postoperative hospital stay in the experiment group were significantly less than in the control group (P<0.05); The Neer score and Constant-Murley Score(CMS) in the experiment group were significantly higher than in the control group, and the excellent rates in the experiment group (87.50%,78.12%) were significantly higher than in the control group (71.43%,51.02%) (P<0.05);The postoperative complication rate in the experiment group (6.25%) was significantly lower than in the control group (18.37%) (P<0.05).ConclusionArtificial semi-shoulder joint arthroplasty is an effective method for the treatment of proximal humerus comminuted fractures, and it can improve the shoulder function of patients effectively and result in fewer complications. However, the indications should be strictly controlled.

【Key words】Proximal humerus fractures; Comminuted fractures; Joint arthroplasty; Artificial semi-shoulder

doi:10.3969/j.issn.1674-2257.2016.02.024

【中圖分類號】R687.3

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

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