陳楚群　賴偉強(qiáng)

【摘要】 目的：探討切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定和切開(kāi)復(fù)位外固定架治療兒童肱骨近端骨折的臨床效果和并發(fā)癥。方法：選取2013年1月-2015年1月于本院住院治療的64例肱骨近端骨折患兒，根據(jù)手術(shù)治療方法分為兩組，切開(kāi)復(fù)位克氏針固定組36例，切開(kāi)復(fù)位外固定架組28例，比較兩種外科治療方案對(duì)患兒的治療效果。結(jié)果：兩組患兒住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；固定架組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量和切口長(zhǎng)度少于克氏針組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。固定架組術(shù)后Neer評(píng)分及術(shù)后1、2、3個(gè)月骨折愈合率均高于克氏針組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?？耸厢樈M患兒主觀滿意度為80.6%，低于固定架組100%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：切開(kāi)復(fù)位外固定架治療兒童肱骨近端骨折對(duì)于損傷嚴(yán)重、移位嚴(yán)重的患者是較好的治療方式，手術(shù)操作簡(jiǎn)單、損傷小，有利于患兒的上肢恢復(fù)和早期功能鍛煉。

【關(guān)鍵詞】 肱骨近端骨折； 克氏針； 外固定架

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effects and complications of open reduction and internal fixation with open reduction and internal fixation for the treatment of proximal humerus fractures in children.Method：64 patients with proximal humerus fractures were selected from January 2013 to January 2015，they were divided into Kirschner wire group of 36 cases which were given open reduction Kirschner fixation，and external fixation group of 28 cases which were given open reduction external fixation.The therapeutic effect of two kinds surgical treatment were compared.Result：Two groups of children with hospitalization time，fracture healing time and postoperative complications had no significant difference（P>0.05）.The operation time， bleeding volume and incision length of fixation group were less than Kirschner wire group（P<0.05）.After operation，the Neer score in fixation group was higher than Kirschner wire group，the healing rates of fracture after operation 1， 2 and 3 months in fixation group were higher than Kirschner wire group，the differences were statistically significant （P<0.05）.The subjective satisfaction rate was 80.6% in Kirschner wire group，lower than that of the fixed frame group 100%，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Open reduction and external fixation for the treatment of children with fractures of the proximal humerus is a better treatment for injury severity and severe displacement，it is simple operation，little injury，and conducive to children's upper limb rehabilitation and early functional exercise.

【Key words】 Proximal humeral fractures； Kirschner wire； External fixator

First-authors address：The First Peoples Hospital of Huizhou，Huizhou 516000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.01.031

兒童肱骨近端骨折在臨床上較為少見(jiàn)，多見(jiàn)于6～12歲的兒童[1]。由于兒童的骺端生長(zhǎng)較為迅速，干骺端結(jié)構(gòu)較為薄弱，導(dǎo)致肱骨近端骨折往往累及干骺端較多，在收到肩部直接撞擊或摔倒撐地等暴力作用時(shí)，常造成骨骺損傷及肱骨近端骨折[2-3]。對(duì)于骨折有嚴(yán)重移位的患兒，手術(shù)療法逐漸成為一種治療塑形能力下降的大齡患兒的方法，術(shù)后復(fù)位的常用固定方法有克氏針內(nèi)固定及外固定架固定[4-5]。本研究選取2013年1月-2015年1月于本院進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定和切開(kāi)復(fù)位外固定架治療兒童肱骨近端骨折的患兒64例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月-2015年1月于本院住院治療的64例肱骨近端骨折患兒的完整臨床資料作為研究對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)臨床特點(diǎn)、影像學(xué)檢查，確診為肱骨近端骨折患者；②患者年齡8～14歲；③患者骨折均為嚴(yán)重移位肱骨近端骨折，即為Neer分型Ⅲ型、Ⅳ型；④患者意識(shí)清楚，無(wú)任何精神性疾病及其他交流障礙；⑤患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨囊腫等病理因素引起的肱骨近端病理性骨折癥狀的患者；②患有嚴(yán)重肝腎功能障礙的患者。本研究已經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的患兒64例，其中男24例，女40例，平均年齡（10.1±3.6）歲；左側(cè)骨折24例，右側(cè)骨折40例；直接暴力受傷22例，間接暴力受傷42例；Neer分型Ⅲ型39例，Ⅳ型25例。全體患兒根據(jù)手術(shù)治療方法分為兩組，切開(kāi)復(fù)位克氏針固定組36例（克氏針組），切開(kāi)復(fù)位外固定架組28例（固定架組）。兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 方法 由臨床醫(yī)生、影像醫(yī)生、護(hù)士等組成的專業(yè)小組負(fù)責(zé)64例肱骨近端骨折患兒的療效分析。（1）克氏針組：取肩前內(nèi)側(cè)切口，在三角肌與胸大肌間隙鈍性分離，進(jìn)入骨折斷端，牽引復(fù)位，直視下骨折斷端對(duì)位對(duì)線滿意后，自肱骨頭向骨折遠(yuǎn)端交叉打入直徑為1.6 mm或2.0 mm的2～3枚光滑克氏針（DePuy Synthes公司，美國(guó)），必要時(shí)逆行由骨折遠(yuǎn)端向近端斜行打入1～2枚克氏針，針尾留置皮外，克氏針在術(shù)后8～12周X線片顯示骨折端有連續(xù)性骨痂通過(guò)后拔除。（2）固定架組：骨折近端自肱骨大結(jié)節(jié)外側(cè)，垂直于肱骨干鉆孔，擰入2枚直徑4.0 mm的外固定架螺釘，間距約2～4 cm。進(jìn)針點(diǎn)在肱二頭肌的內(nèi)側(cè)緣，骨折線下方約3 cm處，同樣垂直于肱骨干鉆孔，擰入2枚螺釘；將擰入的4枚螺釘置于同一軸線，鏈接適當(dāng)長(zhǎng)度直行連桿，形成一單臂外固定架。術(shù)后4～6周進(jìn)行復(fù)查拍片，骨折愈合后可拆除外固定支架。

1.3 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、切口長(zhǎng)度等手術(shù)期間指標(biāo)；（2）住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等術(shù)后指標(biāo)；（3）包括臨床及影像學(xué)兩方面的療效評(píng)價(jià)：術(shù)后1、2、3個(gè)月取肱骨正、側(cè)位X線片評(píng)價(jià)骨折復(fù)位有無(wú)丟失以及骨折有無(wú)痊愈；術(shù)后6個(gè)月采用Neer評(píng)分，包括疼痛35分、功能30分、活動(dòng)度25分及解剖位置10分，總分<70分為差，70～79分為可，80～89分為良，90～100分為優(yōu)；并對(duì)患兒對(duì)治療效果進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，分為不滿意、滿意及非常滿意三方面。滿意率=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒術(shù)中及術(shù)后結(jié)果比較 兩組患兒住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等術(shù)后結(jié)果比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），固定架組患兒手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、切口長(zhǎng)度等術(shù)中結(jié)果優(yōu)于克氏針組患兒，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.2 兩組患兒術(shù)后Neer評(píng)分及骨折愈合情況比較 固定架組患兒的術(shù)后Neer評(píng)分高于克氏針組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。骨折愈合方面，術(shù)后1、2、3個(gè)月固定架組的愈合率高于克氏針組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.3 兩組患兒主觀滿意度比較 在患兒主觀滿意度方面，克氏針組的滿意率為80.6%低于固定架組滿意率100%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=4.031，P=0.048），見(jiàn)表4。

3 討論

兒童摔傷是患兒肱骨近端骨折的最主要因素，兒童摔倒時(shí)易雙手著地，在肱骨近端匯合上下合力，造成患兒的肱骨近端骨折、不穩(wěn)定性骨折等嚴(yán)重移位，同時(shí)直接暴力因素也會(huì)導(dǎo)致患兒肩關(guān)節(jié)外側(cè)的骨折[6-8]。兒童肱骨近端骨折多為不完全性、移位較少的骨折，保守治療是臨床上的常用手段，但對(duì)于塑形降低、移位嚴(yán)重的兒童肱骨近端骨折，手術(shù)復(fù)位成為一種為眾多學(xué)者和醫(yī)生接受的方法[9-10]。兒童肱骨近端骨骺包括肱骨頭、肱骨大、小結(jié)節(jié)三個(gè)骨化中心，肱骨近端解剖關(guān)系的恢復(fù)能夠避免塑形不完全導(dǎo)致的殘留畸形及肩關(guān)節(jié)的疼痛、不適感[10-11]，切開(kāi)復(fù)位后固定可以使骨折獲得穩(wěn)定固定，避免復(fù)位丟失，有利于早期的功能鍛煉和骨折愈合。本研究手術(shù)指征包括肱骨近端骨折移位超過(guò)骨干直徑l/2和/或成角>45°，主要是Neer分型Ⅲ型和Ⅳ型骨折患兒。

肱骨近端骨折保守治療的移位率最高可達(dá)80%[12-13]，采取手術(shù)治療的患者，即使是大齡兒童及Neer IV型移位，盡管采用的固定方式有所差異，均未出現(xiàn)過(guò)移位現(xiàn)象[14-15]。如表2結(jié)果顯示，固定架組患兒的術(shù)后Neer評(píng)分高于克氏針組患兒，術(shù)后1、2、3個(gè)月骨折愈合率固定架組高于克氏針組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這也顯示切開(kāi)復(fù)位外固定架組在兒童肱骨近端骨折的愈合方面優(yōu)于切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定，與文獻(xiàn)[16]結(jié)果呈一致性。本研究中的并發(fā)癥，克氏針組有2例退針，1例彎曲，1例感染，固定架組出現(xiàn)1例感染情況，均得到有效地處理，并發(fā)癥對(duì)患者的骨折愈合無(wú)影響。

外固定架治療是治療兒童肱骨近端骨折的一種比較理想的治療方法，由于外固定架治療不破壞骨折端血運(yùn)、不損傷周?chē)浗M織，就能達(dá)到骨折復(fù)位固定的結(jié)果，與表4的結(jié)果具有一致性，患兒的主觀滿意率也較高，達(dá)到100%。一方面可有效提高骨折相對(duì)穩(wěn)定性及關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位程度，另一方面可避免或降低關(guān)節(jié)囊及周?chē)M織損傷程度，以保證達(dá)到解剖復(fù)位所需的結(jié)構(gòu)完整性，并能早期進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)術(shù)后患肢功能恢復(fù)?？耸厢樄潭m被認(rèn)為對(duì)骨骺破壞最小、手術(shù)操作最為簡(jiǎn)單而得到廣泛應(yīng)用[17-18]，但其單平面內(nèi)固定，固定強(qiáng)度有限，不能提供骨折斷端足夠的穩(wěn)定，因固定強(qiáng)度不足，術(shù)后需外固定支具輔助制動(dòng)，影響患者術(shù)后早期活動(dòng)。雖說(shuō)多枚克氏針在一定程度上增加固定強(qiáng)度，但固定物總體積的增加會(huì)增加骨骺損傷的概率，并且術(shù)后克氏針發(fā)生彎曲、滑脫發(fā)生率相對(duì)較高。有研究鋼板、彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定方法，但這兩種方法均不可避免導(dǎo)致骺板的損傷，可能會(huì)對(duì)患者日后肢體的發(fā)育造成影響，且費(fèi)用較高，不能被廣泛接受[19]。

綜上所述，切開(kāi)復(fù)位外固定架治療兒童肱骨近端骨折對(duì)于損傷嚴(yán)重、移位嚴(yán)重的患者是較好的治療方式，手術(shù)操作簡(jiǎn)單、損傷小，有利于患兒的上肢恢復(fù)和早期功能鍛煉。

參考文獻(xiàn)

[1]趙成鵬.不同手術(shù)方式對(duì)兒童前臂遠(yuǎn)端雙骨折的療效觀察[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2015，95（15）：364-366.

[2]駱平.兒童肱骨近端骨折的診治進(jìn)展[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2013，29（8）：687-689.

[3] Binder H，Schurz M，Aldrian S，et al.Physeal injuries of the proximal humerus：long-term results in seventy two patients[J].Int Orthop，2011，35（10）：1497-1502.

[4]嚴(yán)輝，劉星，李明，等.兒童肱骨近端骨折治療[J].重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（10）：988-989.

[5]韋盛旺，趙友明，楊杰，等.大齡兒童肱骨近端骨折非手術(shù)治療與手術(shù)治療療效比較[J].中華小兒外科雜志，2012，33（2）：113-117.

[6]趙濤，王軍，周曉中.3種固定方法治療大齡患兒肱骨近端骨折的臨床療效比較[J].重慶醫(yī)學(xué)，2016，45（2）：186-188.

[7]孫祥水，樓躍，范毓華，等.三種內(nèi)固定方法治療大齡兒童肱骨近端骨折的臨床分析[J].中華小兒外科雜志，2014，35（1）：6-10.

[8]中國(guó)慶，張浩，陳俊麒，等.閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針治療嚴(yán)重移位的兒童肱骨近端骨折[J].實(shí)用骨科雜志，2010，16（6）：445-446.

[9]陶永戰(zhàn).切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定并植骨術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折臨床分析[J].中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2015，6（12）：1007-1009.

[10]牛學(xué)強(qiáng)，丁幸坡，劉福云，等.Sarmiento支具和閉合復(fù)位經(jīng)皮交叉克氏針固定術(shù)治療兒童肱骨近端骨折療效[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志，2014，29（16）：1003-1005.

[11]林浩，黃東，吳偉熾，等.閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療兒童肱骨近端骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜，2012，14（4）：355-356.

[12]吳昌新，吳國(guó)志，陳文生.鎖定加壓鈦板治療老年肱骨近端骨折的療效及其影響因素分析[J].海南醫(yī)學(xué)，2015，26（16）：271-272.

[13]韋盛旺，趙友明，楊杰，等.經(jīng)皮克氏針固定治療嚴(yán)重移位兒童肱骨近端骨折[J].中國(guó)骨傷，2012，25（2）：158-161.

[14]馬剛.鎖定鋼板治療移位性肱骨近端骨折療效分析[J].海南醫(yī)學(xué)，2013，24（21）：698-700.

[15]陳凱，王仲夏，湯志鵬.有限切開(kāi)復(fù)位外固定架結(jié)合克氏針固定治療高能量損傷性橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2013，36（8）：237-247.

[16]趙波，冉霞，張銘華，等.自制克氏針鉤固定治療嚴(yán)重移位兒童肱骨近端骨折[J].中國(guó)骨傷，2014，27（7）：65.

[17]李鑫.淺談克氏針內(nèi)固定治療小兒肱骨近端骨折的臨床效果[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2015，23（1）：964-966.

[18] Pahlavan S，Baldwin K D，Pandya N K，et al.Proximal humerus fractures in the pediatric population：a systematic review[J].J Child Orthop，2011，5（3）：187-194.

[19]畢波，王小林，邵景范，等.經(jīng)皮克氏針與彈性髓內(nèi)釘固定治療兒童嚴(yán)重移位肱骨近端骨折的療效[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2014，16（10）：349-350.

（收稿日期：2016-09-29） （本文編輯：周亞杰）