蔡振存，楊雪，李志宇，米琴，樸成哲*

( 1．沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院骨科，遼寧沈陽110024; 2．沈陽醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)2012級22班)

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PBL教學(xué)法與LBL教學(xué)法在外科學(xué)臨床實習(xí)教學(xué)中應(yīng)用的比較

蔡振存1，楊雪2，李志宇2，米琴2，樸成哲1*

( 1．沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院骨科，遼寧沈陽110024; 2．沈陽醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)2012級22班)

摘要目的:在本科教育臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)外科學(xué)教學(xué)中，評價應(yīng)用以學(xué)生為主導(dǎo)的，以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)( Problem－Based Learning，PBL)教學(xué)法的教學(xué)效果，并探索教學(xué)方法的改革。方法:選取沈陽醫(yī)學(xué)院2008和2009級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)123名學(xué)生為研究對象，分為試驗組63名，對照組60名。試驗組實施PBL教學(xué)法，對照組使用傳統(tǒng)的以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)( Lecture-BasedLearning，LBL)教學(xué)法完成外科學(xué)實習(xí)課程的全部教學(xué)。分析2組學(xué)生對教學(xué)效果的評價及理論考試成績和技能考核成績。結(jié)果:試驗組學(xué)生理論考試成績和技能考核成績均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論:以學(xué)生為主導(dǎo)的PBL教學(xué)法更有利于本科教育臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生綜合素質(zhì)和職業(yè)能力的培養(yǎng)，值得推廣。

關(guān)鍵詞PBL教學(xué)法;臨床醫(yī)學(xué)專業(yè);本科教育;外科學(xué);應(yīng)用

基于問題的學(xué)習(xí)( Problem-Based Learning，PBL)教學(xué)方式與傳統(tǒng)教學(xué)模式，即以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)( Lecture-Based Learning，LBL)相比有很大不同，它強調(diào)以學(xué)生的主動學(xué)習(xí)為主，而不是傳統(tǒng)教學(xué)中的以教師講授為主。這種教學(xué)方式于1969年由美國Barrows教授在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)創(chuàng)立，上世紀80年代后在北美獲得了較快的發(fā)展［1］。近年來PBL教學(xué)在各個專業(yè)得到了很好的推廣，經(jīng)過近半個世紀的應(yīng)用發(fā)展，目前已經(jīng)在醫(yī)學(xué)教育中發(fā)揮著重要作用。本研究對沈陽醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科實習(xí)生在外科學(xué)的實習(xí)教?學(xué)進行了嘗試，開展以學(xué)生為主導(dǎo)的PBL教學(xué)法，此方法在以往PBL教學(xué)的基礎(chǔ)上進一步強調(diào)學(xué)生的主導(dǎo)作用，教師指導(dǎo)學(xué)生自己發(fā)現(xiàn)問題并進一步解決問題，鼓勵爭論，強調(diào)以解決問題為中心、多種學(xué)習(xí)途徑相整合。

1　資料與方法

1.1研究對象選擇2013至2015年在外科實習(xí)的沈陽醫(yī)學(xué)院2008級和2009級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科實習(xí)生，共123名學(xué)生，隨機分為2組，單號組采用傳統(tǒng)的LBL教學(xué)方法作為對照組，共60名學(xué)生，雙號組采用PBL教學(xué)方法作為試驗組，共63名學(xué)生。2組性別、年齡和入學(xué)成績比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2教學(xué)方法試驗組采用以學(xué)生為主導(dǎo)的PBL教學(xué)法，以學(xué)生為主體，教師指導(dǎo)學(xué)習(xí)，知識流向模式為教師與學(xué)生雙向互動，分“根據(jù)資料提出問題、查閱資料和臨床實踐、學(xué)生解答問題教師總結(jié)”3個階段教育。大體分4個步驟: ( 1)根據(jù)教學(xué)大綱編寫病例資料，涵蓋普外科、骨外科、胸外科、泌尿外科等內(nèi)容，選擇典型病例制成活頁卡片，每節(jié)課前根據(jù)教學(xué)內(nèi)容選擇病例發(fā)放到學(xué)生手中，學(xué)生根據(jù)病例整理歸納以往學(xué)過的知識。( 2)每節(jié)課堂由1名學(xué)生根據(jù)課前資料講解病例相關(guān)基礎(chǔ)知識，作為主持人組織大家分析討論病例，每個學(xué)生都提出相關(guān)的學(xué)習(xí)問題。在老師的指導(dǎo)下確立正確的學(xué)習(xí)目標，并總結(jié)需要解決的問題。( 3)課后老師帶領(lǐng)同學(xué)參加臨床實踐、查房、手術(shù)等，學(xué)生通過各種條件設(shè)施(圖書館、資料室、網(wǎng)絡(luò)、臨床調(diào)查、教學(xué)工具等)查找和搜集相應(yīng)的文獻資料或相關(guān)的知識，探索尋找答案。( 4)課堂上進行討論，1周后學(xué)生圍繞主題進行推理、分析，發(fā)表自己的見解;老師對出現(xiàn)的問題及時進行反饋和糾正，然后學(xué)生進行歸納、總結(jié)，并在此基礎(chǔ)上進一步到臨床實踐。

對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，授課主體為教師，知識流向模式主要由教師向?qū)W生單向交流。老師先詳細講解理論知識，復(fù)習(xí)外科學(xué)相關(guān)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，然后給同學(xué)布置實習(xí)內(nèi)容，帶領(lǐng)同學(xué)臨床實習(xí)，教學(xué)查房，專題講座，講解演示實踐操作。1.3效果評價外科學(xué)實習(xí)結(jié)束后，通過問卷調(diào)查和出科考試2種方式對試驗組和對照組進行評價。對試驗組學(xué)生進行以下內(nèi)容的調(diào)查問卷: ( 1)是否熟悉了PBL教學(xué)方式; ( 2) PBL是否能較傳統(tǒng)教學(xué)提高了自學(xué)能力; ( 3) PBL是否能提高分析問題和解決實際問題的能力; ( 4) PBL是否增加了學(xué)習(xí)興趣;對以上統(tǒng)計結(jié)果計算出比率了解學(xué)生的自我主觀評價。出科考試分2部分，一部分理論考核題，均為客觀題，即200道單選題，考查有相對固定答案的知識點，題目由教研室負責(zé)人從題庫隨機調(diào)出;另一部分為臨床病例分析題，按照沈陽醫(yī)學(xué)院臨床實習(xí)醫(yī)生實習(xí)能力考核標準設(shè)立試題，從以下方面對學(xué)生進行綜合評價:疾病相關(guān)理論知識掌握、臨床病史采集、體格檢查、影像學(xué)資料簡單分析、疾病診斷及鑒別診斷、治療方法選擇等。將試驗組與對照組的2次成績分別作比較。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料組間比較采用t檢驗，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

試驗組93.7% ( 59/63)同學(xué)認為他們基本熟悉了PBL教學(xué)方式，90.5% ( 57/63)認為PBL較傳統(tǒng)教學(xué)能提高自學(xué)能力，87.3% ( 55/63)認為PBL能提高分析問題和解決實際問題的能力，96.8% ( 61/63)認為可增加學(xué)習(xí)興趣。

試驗組學(xué)生理論考核和臨床實踐技能考核成績均明顯好于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義( P＜0.05和0.01)，見表1。

表1　2組學(xué)生理論考核成績和臨床實踐技能考核成績比較

3　討論

3.1以學(xué)生為主導(dǎo)的PBL教學(xué)在外科臨床實習(xí)中的意義外科臨床實習(xí)也是作為外科學(xué)教學(xué)中的一個重要環(huán)節(jié)，是實現(xiàn)由醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生角色轉(zhuǎn)變的必需過程。在學(xué)校期間的理論學(xué)習(xí)，教師的灌輸式講授使學(xué)生在一定的程度上了解了疾病的基礎(chǔ)理論，但對臨床實踐操作知識掌握卻很有限，剛剛進入外科開始臨床實習(xí)的醫(yī)學(xué)生，對與患者接觸、直接參與臨床實踐活動有著十分濃厚的興趣與好奇心。臨床實習(xí)階段與前一階段的理論學(xué)習(xí)相比，學(xué)習(xí)內(nèi)容和學(xué)習(xí)性質(zhì)發(fā)生了很大的改變，這一階段的主要任務(wù)是保持學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生理論聯(lián)系實際的能力、在臨床醫(yī)療活動中發(fā)現(xiàn)和分析問題的能力以及獨立工作能力。醫(yī)學(xué)生進入臨床前已經(jīng)掌握了豐富的理論知識，但尚處于教條式的狀態(tài)，缺乏系統(tǒng)性和實踐性，無法與臨床疾病相聯(lián)系。臨床工作中醫(yī)師所面對的不是單一的一個疾病，而是一個有不同癥狀和體征的患者，這要求醫(yī)生在面對臨床問題要縱向思維和橫向思維、發(fā)散思維和匯聚思維的統(tǒng)一。如何讓學(xué)生更快地進入角色，更好地完成從學(xué)生到醫(yī)生的轉(zhuǎn)變是醫(yī)學(xué)教育一直探討的問題。在以往的LBL教學(xué)模式下，我們發(fā)現(xiàn)教學(xué)效果并不十分理想，學(xué)生在實習(xí)的過程中雖然對書本知識有了進一步的理解，但并不能將所學(xué)的理論知識很好地運用于實際病例，特別是對患者的診治與臨床操作。

以學(xué)生為主導(dǎo)的PBL教學(xué)在外科臨床實習(xí)中的運用發(fā)現(xiàn)，這種教學(xué)方法切實可行并卓有成效，學(xué)生不僅學(xué)到了知識，還鍛煉了自己發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力，更好地主動地完成實習(xí)任務(wù)，這與其他文獻報道［2－3］一致。我們應(yīng)用PBL教學(xué)法學(xué)生理論考核成績和技能考核成績均優(yōu)于使用傳統(tǒng)LBL教學(xué)法學(xué)生，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，說明對于書本上需要記憶的理論知識和綜合思維能力2個方面，以學(xué)生為主導(dǎo)的PBL教學(xué)法都是可取的。同時還發(fā)現(xiàn)，以學(xué)生為主導(dǎo)的PBL教學(xué)還大大地提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，掌握了自己主動學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識的方法，這為他們以后從事終身學(xué)習(xí)的醫(yī)學(xué)事業(yè)打了一個良好的基礎(chǔ)。PBL教學(xué)方式，PBL教學(xué)法較傳統(tǒng)教學(xué)能提高自學(xué)能力、分析問題和解決實際問題的能力，并且可增加學(xué)習(xí)興趣。這些數(shù)據(jù)表明，在外科的實習(xí)教學(xué)中實行PBL教學(xué)是符合學(xué)生要求并且有效的。

3.2以學(xué)生為主導(dǎo)的PBL教學(xué)在實施過程中的問題PBL教學(xué)已經(jīng)收到了良好的效果并得到了越來越多的教師的認可，我們雖然更加強調(diào)了學(xué)生的主導(dǎo)地位，但這種教學(xué)方式也并不是能使所有的學(xué)生都能得到好成績的決定因素，教學(xué)方法僅僅是學(xué)習(xí)過程的一部分，學(xué)生的個體差異和學(xué)習(xí)能力對學(xué)習(xí)效果也起一定的作用。同時，PBL教學(xué)法還存在著一些共性的問題［4－6］，我們在應(yīng)用的過程中發(fā)現(xiàn)以下幾點:首先，實習(xí)小組人數(shù)較多，無法讓更多的學(xué)生得到課堂陳述等鍛煉，無法充分講出自己發(fā)現(xiàn)的問題和解決方案。同時還發(fā)現(xiàn)，在課堂上主動發(fā)言的學(xué)生，特別是作為主持者主持討論的學(xué)生學(xué)習(xí)效果要好于其他學(xué)生，他能夠?qū)λ鞒值牟±岢龊芏嘤猩疃鹊膯栴}，并想到很多有建設(shè)性意義的解決方案。我們雖然采用輪流做主持人的方法，但1個病例也只能有1個主持人，這就相對限制了其他同學(xué)的發(fā)揮。其次，PBL教學(xué)所用時間較LBL教學(xué)要長，按照教學(xué)大綱規(guī)定的學(xué)時進行，難以使每一個學(xué)生在活動中表達自己的想法，討論深度不夠。我們后來對LBL組和PBL組同時增加了學(xué)時，利用下班或者周末時間增加近一倍的學(xué)時才完成教學(xué)內(nèi)容，這點雖然在臨床實習(xí)中能通過加班得以實習(xí)，但在學(xué)校集中理論課授課中難以實現(xiàn)。另外，我們在資料準備時還需要加強研究，要改變以往的LBL教學(xué)病例，選擇的案例必須是臨床上的常見病、多發(fā)病和常見的實踐操作，同時還要有一定的難度和導(dǎo)向性，能夠引導(dǎo)出必要的問題［7］。最后，如何引導(dǎo)學(xué)生主動參加PBL教學(xué)也是一個難題，學(xué)生已經(jīng)習(xí)慣了被動的、灌輸式的學(xué)習(xí)方法和學(xué)習(xí)觀念很多年，一下子改變?yōu)镻BL以問題為基礎(chǔ)的主動性學(xué)習(xí)模式，大部分學(xué)生感到很不適應(yīng)，一部分學(xué)生初期還會因此失去對臨床的興趣，學(xué)生在短時期內(nèi)也很難領(lǐng)會到PBL教學(xué)模式的主旨和精髓，這就要求我們教師要對教改初期出現(xiàn)的這些問題有充分的心理準備，在開展PBL教學(xué)之前要先設(shè)計好引導(dǎo)方案。

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(文敏編輯)

Application of PBL and LBL Teaching Method in Surgery Practice of the Undergraduate Education CAI Zhencun1，YANG Xue2，LI Zhiyu2，MI Qin2，PIAO Chengzhe1*

( 1．Department of Orthopedics，The Central Hospital Affiliated to Shenyang Medical College，Shenyang 110024，China; 2．Class 22 Grade 2012，Shenyang Medical College)

AbstractObjective: To explore the application of student-centered Problem-Based Learning ( PBL) teaching method in Surgery practice of the undergraduate education and evaluate the teaching effect．Methods: A total of 123 students of grade 2008 and 2009 in Shenyang Medical College were chosen，of which 63 students were experimental group and 60 were control group．Experimental group was adopted PBL teaching method，while control group was adopted traditional Lecture-Based Learning ( LBL) teaching method to complete the whole Surgery practice teaching．The teaching effect was evaluated with a questionnaire．Results: There were statistically significant differences in written and skill examinations．Conclusions: PBL teaching method is better than LBL teaching methodin surgery practice in cultivating the students' comprehensive quality and occupational ability．

KeywordsPBL teaching method; clinical medicine specialty; undergraduate education; surgery; application

收稿日期2015－06－15

通訊作者樸成哲( 1963—)，男(朝鮮族)，主任醫(yī)師，研究方向:關(guān)節(jié)骨科．E-mail: 25721136@ 163.com

作者簡介蔡振存( 1980—)，男(漢)，主治醫(yī)師，研究方向:骨科創(chuàng)傷與四肢畸形．E-mail: caizhencun@ 126.com

基金項目遼寧省教育科學(xué)“十二五”規(guī)劃課題( No.JG14DB415) ;沈陽醫(yī)學(xué)院教改課題( No.2012008)

doi:10.16753/j.cnki.1008－2344.2016.01.019

中圖分類號G642

文獻標識碼A

文章編號1008－2344( 2016) 01－0055－03