李萌玫 邵一兵 張純?nèi)?劉玉昊 武越 王旭

不同側(cè)支循環(huán)患者冠狀動(dòng)脈完全閉塞病變擇期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后冠狀動(dòng)脈微循環(huán)的差異及近期預(yù)后的比較

李萌玫 邵一兵 張純?nèi)?劉玉昊 武越 王旭

目的 比較不同側(cè)支循環(huán)患者冠狀動(dòng)脈完全閉塞病變擇期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)后冠狀動(dòng)脈微循環(huán)的差異及近期預(yù)后。方法選擇2012年1月至2015年12月在青島市市立醫(yī)院心內(nèi)科住院的非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)或者ST段抬高心肌梗死(STEMI)錯(cuò)過(guò)血運(yùn)重建時(shí)間半月以上仍有癥狀的患者42例，根據(jù)Rentrop分級(jí)將所有患者分為側(cè)支循環(huán)形成不良組(A組，Rentrop 0～1級(jí)，17例)和側(cè)支循環(huán)形成良好組(B組，Rentrop 2～3級(jí)，25例)。PCI術(shù)后采用壓力導(dǎo)絲測(cè)定冠狀動(dòng)脈(罪犯血管)的微循環(huán)阻力指數(shù)(IMR)，PCI術(shù)后及術(shù)后3個(gè)月采用超聲心動(dòng)圖測(cè)定左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)和左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。結(jié)果(1)A組患者IMR均值明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(32．53±8．0比20．88±4．6，P＜0．001);冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)分級(jí)與IMR呈負(fù)相關(guān)(r=－0．671，P＜0．05)。(2)術(shù)后3個(gè)月LVEDd的變化值，A組平均為5．76 mm，B組平均為－0．28 mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．001)。(3)術(shù)后3個(gè)月LVEF的變化值，A組平均為－3．82%，B組平均為5．36%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．001)。(4)冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)分級(jí)與術(shù)后3個(gè)月LVEDd變化值呈負(fù)相關(guān)(r=－0．669，P＜0．001)，與術(shù)后3個(gè)月LVEF變化值呈正相關(guān)(r=0．657，P＜0．001)。(5)IMR與術(shù)后3個(gè)月LVEDd變化值呈正相關(guān)(r=0．686，P＜0．001)，線性回歸方程為:LVEDd變化值=0．366×IMR－7．213;IMR與術(shù)后3個(gè)月LVEF變化值呈負(fù)相關(guān)(r=－0．664，P＜0．001)，線性回歸方程為:LVEF變化值=－0．554×IMR+15．812。結(jié)論 側(cè)支循環(huán)不良患者與側(cè)支循環(huán)良好患者相比，更容易發(fā)生微循環(huán)功能受損，開(kāi)通梗死區(qū)域相關(guān)血管，側(cè)支循環(huán)良好、微循環(huán)功能良好的患者心功能恢復(fù)情況優(yōu)于側(cè)支循環(huán)不良、微循環(huán)功能受損的患者。

側(cè)支循環(huán); 微循環(huán); 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療; 心功能

冠狀動(dòng)脈微循環(huán)是指由微動(dòng)脈、毛細(xì)血管和微靜脈構(gòu)成的微循環(huán)系統(tǒng)。小動(dòng)脈和微動(dòng)脈(亦稱(chēng)外周阻力血管，特別是直徑＜300 μm微動(dòng)脈)仍屬肌性動(dòng)脈，其收縮和擴(kuò)張可顯著影響心肌血流量和冠狀動(dòng)脈阻力的變化，其中冠狀動(dòng)脈微循環(huán)網(wǎng)是冠狀動(dòng)脈主要的阻力血管床和心肌代謝場(chǎng)所［1－2］。微血管主動(dòng)的收縮與舒張可以調(diào)節(jié)冠狀動(dòng)脈血流和心肌灌注，即使存在心外膜冠狀動(dòng)脈的血運(yùn)重建，微循環(huán)血管床也是保證心肌充分灌注的基礎(chǔ)。研究顯示，急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者在接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)后，大約有三分之一的患者因?yàn)槲⒀h(huán)阻塞而不能獲益(排除冠狀動(dòng)脈血流再灌注)［3］。因此，冠狀動(dòng)脈微血管功能異常是很多心臟疾病發(fā)生的重要病因，評(píng)估冠狀動(dòng)脈微循環(huán)的功能狀態(tài)是評(píng)價(jià)很多心臟疾病，尤其是急性ST段抬高心肌梗死(ST－segment elevation myocardial infarction，STEMI)預(yù)后的重要指標(biāo)。目前研究顯示，微循環(huán)阻力指數(shù)(index of microcirculatory resistance，IMR)與實(shí)際微血管阻力(true micro vascular resistance，TMR)有很好的相關(guān)性［4－8］。Seiler［9］認(rèn)為，充分的冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)可以降低冠心病患者的心肌梗死面積、減少左心室功能減退和降低所有引起死亡的原因，但目前缺乏精確的測(cè)量方法來(lái)準(zhǔn)確地區(qū)分充分和不充分的側(cè)支循環(huán)。Meier等［10］研究發(fā)現(xiàn)在冠心病患者中，冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的形成有著相關(guān)保護(hù)作用，高度側(cè)支循環(huán)形成的患者與低度側(cè)支循環(huán)形成的患者相比，死亡風(fēng)險(xiǎn)降低36%。Kim等［11］發(fā)現(xiàn)在AMI患者中，來(lái)自非阻塞血管的側(cè)支循環(huán)形成，可以降低梗死負(fù)擔(dān)和提高心肌存活度。

本研究主要評(píng)價(jià)不同側(cè)支循環(huán)患者冠狀動(dòng)脈完全閉塞病變行擇期PCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈微循環(huán)的差異和近期預(yù)后。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2012年1月至2015年12月在青島市市立醫(yī)院心內(nèi)科住院的非ST段抬高心肌梗死(non－ST－segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)或者STEMI錯(cuò)過(guò)血運(yùn)重建最佳時(shí)機(jī)半月以上仍有癥狀的患者42例作為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn):至少有一支主要冠狀動(dòng)脈完全閉塞的患者。排除標(biāo)準(zhǔn): (1)嚴(yán)重心功能不全;(2)嚴(yán)重Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯;(3)嚴(yán)重呼吸衰竭;(4)嚴(yán)重腎功能不全;(5)出血性疾病;(6)不能耐受雙聯(lián)抗血小板治療;(7)對(duì)比劑過(guò)敏;(8)全身疾病未控制的患者，如感染性疾病、貧血。

1.2 方法

對(duì)所有的研究對(duì)象進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和成功的支架置入術(shù)，術(shù)后應(yīng)用壓力導(dǎo)絲測(cè)定冠狀動(dòng)脈(罪犯血管)的IMR，同時(shí)由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的心血管介入醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行側(cè)支血管分級(jí)評(píng)分，并根據(jù)Rentrop分級(jí)將所有患者分為側(cè)支循環(huán)形成不良組(A組，Rentrop 0～1級(jí)，17例)和側(cè)支循環(huán)形成良好組(B組，Rentrop 2～3級(jí)，25例)，比較兩組患者的基本臨床資料、冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果、PCI術(shù)后及術(shù)后3個(gè)月左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDd)、左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)的變化。

1.2.1 IMR相關(guān)參數(shù)的測(cè)定 采用圣猶達(dá)公司的壓力導(dǎo)絲測(cè)量系統(tǒng)，步驟:(1)將不帶側(cè)孔的6 F指引導(dǎo)管置于冠狀動(dòng)脈口，將壓力導(dǎo)絲送至導(dǎo)管口校正壓力及溫度。當(dāng)導(dǎo)絲頭端與指引導(dǎo)管所測(cè)得的壓力相等時(shí)，該壓力近似為主動(dòng)脈平均壓(Pa)，此時(shí)校正的溫度為之后溫度變化的參照。(2)導(dǎo)絲通過(guò)靶病變至血管總長(zhǎng)的2/3以遠(yuǎn)，距靶病變3 cm以上。以上步驟在造影顯示下完成。(3)為保持血管容積，向冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油(100～200 μg)。(4)快速注入室溫生理鹽水3 ml，當(dāng)生理鹽水流入冠狀動(dòng)脈口時(shí)，壓力導(dǎo)絲軸記錄到第1條觸發(fā)的溫度曲線，當(dāng)生理鹽水流至導(dǎo)絲頭端感受器時(shí)記錄到第2條觸發(fā)的溫度曲線，兩條曲線觸發(fā)的時(shí)間差即為T(mén)mn，連續(xù)測(cè)量3次，經(jīng)計(jì)算得到基線平均傳導(dǎo)時(shí)間bTmn。(5)再以140 μg/(kg·min)的速度注入腺苷，使冠狀動(dòng)脈達(dá)到最大充血狀態(tài)，再次快速注入室溫生理鹽水3 ml，同上連續(xù)3次，得到充血狀態(tài)下平均傳導(dǎo)時(shí)間hTmn。(6)按鍵停止記錄，儀表盤(pán)上同時(shí)會(huì)顯示靜息及充血時(shí)的Pa和Pd，其中Pd為通過(guò)冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端的壓力。通過(guò)公式IMR=Pd× Tmn計(jì)算IMR。

1.2.2 超聲心動(dòng)圖檢查 兩組患者均于PCI術(shù)后及術(shù)后3個(gè)月分別應(yīng)用PHILIPS IE33彩色超聲心動(dòng)圖儀測(cè)量，測(cè)定LVEDd、LVEF。超聲心動(dòng)圖檢測(cè)為盲法，LVEF測(cè)量采用Simpson雙平面法。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。兩組間計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉx±s)表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn);對(duì)術(shù)后3個(gè)月LVEDd和LVEF的變化值進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，側(cè)支循環(huán)分級(jí)與IMR、術(shù)后3個(gè)月LVEDd變化值、術(shù)后3個(gè)月LVEF變化值的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)性分析，IMR與LVEDd變化值和IMR與LVEF變化值采用Pearson相關(guān)性分析。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較

兩組患者的年齡、性別、吸煙、高血壓病、糖尿病、心絞痛、陳舊性心肌梗死、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、心肌肌鈣蛋白、血清尿素氮、B型鈉尿肽、谷草轉(zhuǎn)氨酶、肌酸酐等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0．05，表1)。

2.2 兩組患者冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果比較

冠狀動(dòng)脈造影顯示，A組中冠狀動(dòng)脈狹窄＞90%的血管數(shù)或者完全閉塞血管數(shù)為單支的患者7例(41．2%)，雙支 9例(52．9%)，三支及以上 1例(5．9%);B組中單支14例(56．0%)，雙支11例(44．0%)，三支及以上0例;兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0．296)。

2.3 側(cè)支循環(huán)分級(jí)與IMR的相關(guān)性分析

A組患者的IMR為32．53±8．0，B組為20．88± 4．6，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．001)。對(duì)側(cè)支循環(huán)分級(jí)與IMR進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析顯示，冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)分級(jí)與IMR呈負(fù)相關(guān)(r=－0．671，P＜0．05，圖1)。

表1 兩組患者的一般資料比較

圖1 側(cè)支循環(huán)Rentrop分級(jí)與IMR的相關(guān)性分析

2.4 兩組患者術(shù)后3個(gè)月LVEDd、LVEF的變化值比較

術(shù)后3個(gè)月LVEDd的變化值，A組平均為5．76 mm，B組平均為－0．28 mm，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．001)。術(shù)后3個(gè)月LVEF的變化值，A組平均為－3．82%，B組平均為5．36%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．001)。對(duì)兩組患者術(shù)后3個(gè)月LVEDd的變化值和LVEF的變化值進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)顯示，均符合正態(tài)分布。

2.5 側(cè)支循環(huán)分級(jí)與術(shù)后3個(gè)月LVEDd變化值、LVEF變化值的相關(guān)性分析

對(duì)側(cè)支循環(huán)分級(jí)與術(shù)后3個(gè)月LVEDd變化值、LVEF變化值進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析顯示，冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)分級(jí)與術(shù)后3個(gè)月LVEDd變化值呈負(fù)相關(guān)(r=－0．669，P＜0．001，圖2)，與術(shù)后3個(gè)月LVEF變化值呈正相關(guān)(r=0．657，P＜0．001，圖3)。

圖2 側(cè)支循環(huán)Rentrop分級(jí)與術(shù)后3個(gè)月LVEDd變化值的相關(guān)性分析

圖3 側(cè)支循環(huán)Rentrop分級(jí)與術(shù)后3個(gè)月LVEF變化值的相關(guān)性分析

2.6 IMR與術(shù)后3個(gè)月LVEDd變化值、LVEF變化值的相關(guān)性分析

對(duì)IMR與術(shù)后3個(gè)月LVEDd變化值、LVEF變化值進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析顯示，IMR與術(shù)后3個(gè)月LVEDd的變化值呈正相關(guān)(r=0．686，P＜0．001)，并符合如下線性回歸方程:LVEDd變化值=0．366× IMR－7．213(圖4);IMR與術(shù)后3個(gè)月LVEF的變化值呈負(fù)相關(guān)(r=－0．664，P＜0．001)，并符合如下線性回歸方程:LVEF變化值=－0．554×IMR+15．812 (圖5)。

圖4 IMR與術(shù)后3個(gè)月LVEDd變化值的相關(guān)性分析

圖5 IMR與術(shù)后3個(gè)月LVEF變化值的相關(guān)性分析

3 討論

研究表明，微循環(huán)在調(diào)節(jié)冠狀動(dòng)脈血流和最終心肌灌注方面起著關(guān)鍵作用［12］。IMR作為一種微血管完整性的新型指數(shù)，既往多項(xiàng)研究已經(jīng)證明，IMR不管是預(yù)測(cè)STEMI或NSTEMI，還是冠心病急性期及慢性期、冠狀動(dòng)脈介入圍術(shù)期等都有很好的臨床評(píng)價(jià)價(jià)值［13－15］。本研究在充血狀態(tài)下測(cè)量患者的IMR值，可以較準(zhǔn)確地反映患者冠狀動(dòng)脈微循環(huán)的情況。

Kim等［11］對(duì)306例STEMI患者血管再通后的1周內(nèi)行心臟核磁共振，與梗死動(dòng)脈有關(guān)的最初的側(cè)支循環(huán)血流則由冠狀動(dòng)脈造影評(píng)估，在心臟核磁共振顯像下，測(cè)量了心肌梗死面積和存活心肌，結(jié)果顯示，在247例術(shù)前行溶栓治療的TIMI血流0級(jí)患者中，54例(21．9%)患者有良好的側(cè)支循環(huán)，且其梗死面積和風(fēng)險(xiǎn)面積均顯著低于側(cè)支循環(huán)形成不良的患者。Lim等［16］對(duì)40例前壁心肌梗死患者研究發(fā)現(xiàn)，直接PCI術(shù)后測(cè)量的IMR與心肌存活度呈負(fù)相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)分級(jí)與IMR呈負(fù)相關(guān)，表明側(cè)支循環(huán)形成不良的患者與側(cè)支循環(huán)形成良好的患者相比，更容易發(fā)生微循環(huán)功能受損;并且，Spearman相關(guān)性分析顯示，冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)分級(jí)與術(shù)后3個(gè)月LVEDd變化值呈負(fù)相關(guān)(r=－0．669，P＜0．001)，與術(shù)后3個(gè)月LVEF變化值呈正相關(guān)(r=0．657，P＜0．001)，表明側(cè)支循環(huán)形成良好患者的心功能恢復(fù)優(yōu)于側(cè)支循環(huán)形成不良的患者。

在冠心病患者中，冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的形成有著相關(guān)保護(hù)作用，存在良好側(cè)支循環(huán)形成的患者與不良側(cè)支循環(huán)形成的患者相比，死亡風(fēng)險(xiǎn)降低36%［12］。Meier等［10］針對(duì)冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)對(duì)冠心病患者死亡率的影響進(jìn)行了meta分析，結(jié)果顯示，冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的形成有著相關(guān)保護(hù)作用，側(cè)支循環(huán)形成良好的患者與側(cè)支循環(huán)形成不良的患者相比，死亡風(fēng)險(xiǎn)降低36%。

綜上所述，側(cè)支循環(huán)形成不良患者與側(cè)支循環(huán)形成良好患者相比，更容易發(fā)生微循環(huán)功能受損，開(kāi)通梗死區(qū)域相關(guān)血管，側(cè)支循環(huán)良好、微循環(huán)功能良好的患者心功能恢復(fù)情況優(yōu)于側(cè)支循環(huán)不良、微循環(huán)功能受損的患者。PCI術(shù)后，對(duì)微循環(huán)功能不良、側(cè)支循環(huán)形成不良的患者要進(jìn)行積極的治療以改善預(yù)后。本研究樣本量較少，不能夠很好地反映整個(gè)患者群的情況，具有一定的局限性。

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Difference in coronary microcirculation and short-term prognosis in patients with different collateral circulation and underwent elective percutaneous coronary intervention with complete occlusion of coronary artery

LI Meng-mei，SHAO Yi-bing，ZHANG Chun-quan，LIU Yu-hao，WU Yue，
WANG Xu. Department of Cardiology，Qingdao Municipal Hospital Affiliated to Qingdao University，Qingdao 266011，China

SHAO Yi-bing，Email:syb2004@yeah.net

ObjectiveTo evaluate the difference in coronary microcirculation and short term prognosis in patients with different collateral circulation and underwent elective percutaneous coronary intervention(PCI)with complete occlusion of coronary artery．MethodsThe study included 42 patients who had been admitted in our hospital for NSTEMI or STEMI between 01/2012 to 12/2015 without receiving revascularization treatment and whose symptoms persisted for over 6 months．According to the results of coronary angiography and the Rentrop grade，the patients were divided into 2 groups:poor collateral circulation formation group(group A，Rentrop=0－1，n=17)and well established collateral circulation group(group B，Rentrop=2－3，n=25)．The basic clinical data and the result of coronary angiography were compared．A pressure－temperature sensor wire was used to measure index of mierocirculatory resistance(IMR)immediately after PCI．An echocardiograph was used to measure left ventricular end systolic diameter (LVEDd)and left ventricular ejection fraction(LVEF)postoperatively and again at 3 months after operation to evaluate the changes in cardiac function．ResultsThe IMR value of group A was significantly higher than group B(P＜0．05)，the grade of collateral circulation had negative correlation with IMR value(r=－0．671，P＜0．05)．The mean changes in LVEDd in 3 months in group B was－0．28 mm，while in group A was 5．76 mm(P＜0．05)．The mean changes in LVEF in 3 mouths in group B was 5．36%and in group A was－3．82%(P＜0．05)．The grading of coronary collateral circulation had negative correlation with the changes of LVEDd in 3 months(r=－0．669，P＜0．05)，but had positive correlation with the changes of LVEF(r=0．657，P＜0．05)．The IMR value had positive correlation with the changes of LVEDd in 3 months(r=0．686，P＜0．05)，but had negative correlation with the changes of the LVEF(r=－0．664，P＜0．05)．ConclusionsPatients with poor collateral circulation was more prone to coronary microcirculatory injury than patients with good collateral circulation．Patients with good collateral circulation and microcirculation had better prognosis after the revascularization of the infarction－related vessel．

Collateral circulation; Microcirculation; Percutaneous coronary intervention; Cardiac function

R543．3

2016－04－05)

10．3969/j．issn．1004－8812．2016．12．003

266011 山東青島，青島大學(xué)附屬青島市市立醫(yī)院心內(nèi)科

邵一兵，Email:syb2004@yeah．net