李琪 劉健 盧明瑜 趙紅 馬玉良 劉傳芬 王偉民

斑塊旋磨術聯(lián)合藥物洗脫支架置入術治療冠狀動脈彌漫性嚴重鈣化病變的近期效果分析

李琪 劉健 盧明瑜 趙紅 馬玉良 劉傳芬 王偉民

目的 探討斑塊旋磨術聯(lián)合藥物洗脫支架置入術治療冠狀動脈彌漫性嚴重鈣化病變的手術安全性和近期效果。方法回顧性分析2011年1月1日至2016年5月31日在北京大學人民醫(yī)院因冠狀動脈嚴重鈣化病變行斑塊旋磨術聯(lián)合藥物洗脫支架置入術的109例冠心病患者，共114處病變，其中28例患者在術中行血管內(nèi)超聲檢查。按鈣化病變的長度分為彌漫性鈣化病變組(鈣化病變長度≥25 mm，68例、72處病變)和局限性鈣化病變組(鈣化病變長度＜25 mm，41例、42處病變)。分析兩組患者病變及手術特點、手術成功率、并發(fā)癥及住院期間主要不良心血管事件(MACE，包括心源性死亡、非致死性心肌梗死和支架內(nèi)血栓形成)的發(fā)生情況。結(jié)果彌漫性鈣化病變組鈣化病變長度［(38．2±11．0)mm比(15．0±4．9)mm，P＜0．001］、旋磨次數(shù)［(6．17±1．61)次比(4．02± 1．20)次，P＜0．001)］、置入支架數(shù)［(2．31±0．78)枚比(1．60±0．70)枚，P＜0．001］顯著大于局限性鈣化病變組，差異有統(tǒng)計學意義;與局限性鈣化病變組相比，彌漫性鈣化病變組手術即刻成功率(98．5%比100%，P=0．453)、并發(fā)癥發(fā)生率(41．2%比34．1%，P=0．673)、住院期間MACE發(fā)生率(41．2%比31．7%，P=0．484)相當，差異均無統(tǒng)計學意義。結(jié)論 注意手術操作的規(guī)范性、采取恰當?shù)拇胧╊A防和處理術中并發(fā)癥，可以安全地對冠狀動脈彌漫性嚴重鈣化病變進行斑塊旋磨術并置入藥物洗脫支架，手術即刻成功率及近期效果滿意。

冠狀動脈疾病; 鈣化病變; 斑塊旋磨術

冠狀動脈鈣化病變的發(fā)生率較高，不同的檢查手段對其檢出的敏感性不同:采用冠狀動脈造影檢查，其發(fā)生率為38%;采用血管內(nèi)超聲(intravascular ultrasound，IVUS)檢查，其發(fā)生率為73%［1－2］。冠狀動脈鈣化程度高的患者較鈣化程度低的患者發(fā)生冠心病、非致死性心肌梗死及冠心病猝死的相對風險較高［3－4］。冠狀動脈嚴重鈣化病變增加了介入治療的難度和風險，手術近期和遠期效果較其他類型的病變差［5－6］。冠狀動脈斑塊旋磨術可以有效改善血管的順應性，聯(lián)合藥物洗脫支架置入術可以改善這類病變的遠期療效，是治療冠狀動脈嚴重鈣化病變的一種重要手段?！豆跔顒用}鈣化病變診治中國專家共識》［7］推薦斑塊旋磨術主要用于血管內(nèi)膜嚴重鈣化的病變和球囊無法通過或無法充分擴張的病變，將病變長度＞25 mm的彌漫性鈣化病變列為斑塊旋磨術的相對禁忌證。然而彌漫性鈣化病變在臨床上非常常見，甚至發(fā)生率超過局限性鈣化病變，對于這類病變是否可行斑塊旋磨術聯(lián)合藥物洗脫支架置入術，尚未見大規(guī)模研究報道。本研究擬探討冠狀動脈斑塊旋磨術聯(lián)合藥物洗脫支架置入術治療冠狀動脈彌漫性嚴重鈣化病變的手術安全性和近期效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2011年1月1日至2016年5月31日在北京大學人民醫(yī)院行冠狀動脈斑塊旋磨術聯(lián)合藥物洗脫支架置入術的109例患者，共114處冠狀動脈嚴重鈣化病變。冠狀動脈嚴重鈣化病變定義(以下一種情況及以上):(1)冠狀動脈造影顯示沿血管壁走行明顯高密度影像，且在對比劑充盈后和心臟不跳動時也可顯示;(2)IVUS顯示沿血管壁分布的強回聲光團伴聲影，且范圍≥271°。嚴重鈣化病變的確定需由2名冠狀動脈介入醫(yī)師獨立進行分析，并診斷一致。所有行冠狀動脈斑塊旋磨術的病變均為嚴重鈣化病變，且冠狀動脈狹窄程度≥70%。根據(jù)鈣化病變的長度分為彌漫性鈣化病變組(鈣化病變長度≥25 mm，共68例、72處病變)和局限性鈣化病變組(鈣化病變長度＜25 mm，共41例、42處病變)。

1.2 冠狀動脈造影

經(jīng)股動脈或橈動脈入徑，按照標準Judkins法行冠狀動脈造影術。采用Philips FD10血管造影機進行冠狀動脈造影圖像的采集。

1.3 冠狀動脈斑塊旋磨術和藥物洗脫支架置入術

采用 RotablatorTM旋磨介入治療儀 (型號H802220200381)進行冠狀動脈斑塊旋磨術。旋磨導絲采用Rota WireTM［0．009 in(1 in=2．54 cm)× 330 cm］。旋磨頭采用 Rota LinkTM(直徑分別為1．25 mm、1．50 mm和1．75 mm)。旋磨推進器采用Rota LinkTM。以上器材均為美國Boston Scientific公司產(chǎn)品。采用旋磨沖洗液進行加壓灌注［旋磨沖洗液的配置:生理鹽水500 ml+硝酸甘油2 mg+普通肝素 5000 U，壓力 150～200 mmHg(1 mmHg= 0．133 kPa)］。斑塊旋磨術開始前，給予普通肝素60～100 U/kg，手術時間每延長1 h追加1000～2000 U，維持活化凝血時間(activate coagulation time，ACT)＞300 s。在旋磨治療前后酌情于冠狀動脈內(nèi)給予硝酸甘油50～200 μg。旋磨頭轉(zhuǎn)速為140 000～180 000 r/min，每次旋磨的時間為10～30 s，間隔時間為30 s～2 min。其中28例患者在術中行IVUS檢查。冠狀動脈斑塊旋磨術后，均先行球囊預擴張，再置入藥物洗脫支架，并以非順應性球囊行后擴張。手術即刻成功定義為介入治療后局部殘余狹窄≤30%，未見冠狀動脈夾層、穿孔、血栓，且前向血流為TIMIⅢ級。

1.4 藥物治療

所有患者均于術前至少5 d開始使用阿司匹林(100 mg、每日1次)及氯吡格雷(75 mg、每日1次);若距離冠狀動脈斑塊旋磨術不足5 d，則于術前至少 6 h給予阿司匹林 300 mg和氯吡格雷300 mg負荷劑量頓服。術后常規(guī)使用阿司匹林(100 mg、每日1次)及氯吡格雷(75 mg、每日1次)雙聯(lián)抗血小板治療，其余藥物按冠心病二級預防給予。

1.5 觀察指標及隨訪

對所有患者進行術中觀察和住院期間隨訪。收集患者的臨床基線資料、病變特征、手術資料，分析病變及手術特點、手術成功率、并發(fā)癥及住院期間主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)的發(fā)生情況。并發(fā)癥包括夾層、冠狀動脈穿孔、慢血流/無復流、介入治療相關心肌梗死等。MACE包括心源性死亡、非致死性心肌梗死和支架內(nèi)血栓形成。介入治療相關心肌梗死定義為肌鈣蛋白升高超過正常上限5倍，伴或不伴有癥狀及心電圖的改變。

1.6 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 17．0軟件對所有數(shù)據(jù)進行處理。正態(tài)分布的計量資料以ˉx±s表示，采用t檢驗;非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)［M(Q1，Q3)］表示，組間比較采用兩獨立樣本的 Mann-Whitney秩和檢驗;計數(shù)資料以率或構成比表示，采用卡方檢驗。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床基線資料和病變特征比較(表1)

兩組患者年齡、性別、合并疾病、吸煙史、左心室射血分數(shù)、病變部位及血管直徑比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P＞0．05);彌漫性鈣化病變組鈣化病變長度［(38．2±11．0)mm比(15．0±4．9)mm，P＜0．001］顯著大于局限性鈣化病變組，差異有統(tǒng)計學意義。

2.2 兩組患者的手術情況比較(表2)

兩組患者使用的最大旋磨頭直徑、并發(fā)癥發(fā)生率及手術成功率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P＞0．05)。并發(fā)癥中以介入治療相關的心肌梗死為主。發(fā)生介入治療相關心肌梗死的患者均無血流動力學改變和心功能受損表現(xiàn)。彌漫性鈣化病變組中有1例患者1處病變，經(jīng)旋磨后反復使用半順應性球囊、非順應性球囊進行預擴張，仍存在嚴重殘余狹窄，支架無法通過病變處，未能成功置入支架，遂行冠狀動脈旁路移植術。發(fā)生夾層及冠狀動脈穿孔的患者均通過置入支架、球囊低壓擴張封堵等方式得到滿意處理。出現(xiàn)慢血流/無復流的患者通過藥物治療血流均得到恢復。彌漫性鈣化病變組患者旋磨平均次數(shù)［(6．17±1．61)次比(4．02±1．20)次，P＜0．001)］、平均置入支架數(shù)［(2．31±0．78)枚比(1．60±0．70)枚，P＜0．001］顯著高于局限性鈣化病變組，差異均有統(tǒng)計學意義。

2.3 兩組患者住院期間MACE發(fā)生情況比較(表3)

兩組患者住院期間總MACE發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。彌漫性鈣化病變組患者術后 cTnI中位數(shù)為 0．200 ng/ml，最大值為60．996 ng/ml，局限性鈣化病變組的cTnI中位數(shù)為0．190 ng/ml，最大值為5．411 ng/ml，兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。發(fā)生非致死性心肌梗死的患者均無血流動力學改變及心功能受損的臨床表現(xiàn)，住院期間恢復良好。兩組均未見心源性死亡患者。彌漫性鈣化病變組中有1例患者術后24 h內(nèi)發(fā)生急性支架內(nèi)血栓形成，經(jīng)急診血栓抽吸、再次球囊后擴張及強化抗栓治療后好轉(zhuǎn)。

3 討論

冠狀動脈嚴重鈣化病變是介入治療的難點。冠狀動脈斑塊旋磨術可以改善血管的順應性，從而使球囊容易通過病變并充分擴張，最后完成支架置入［5，8－9］。斑塊旋磨術聯(lián)合藥物洗脫支架置入術可以改善這類患者的遠期預后［7－9］。一般認為，病變長度＞25 mm的彌漫性鈣化病變是斑塊旋磨術的相對禁忌證［7］。超適應證應用斑塊旋磨術可能會增加手術并發(fā)癥和MACE的發(fā)生率［10－12］。在臨床上，嚴重鈣化病變中長病變甚至比短病變更加常見［11－13］。對于這類病變行斑塊旋磨術聯(lián)合藥物洗脫支架置入術是否可行，尚未有大規(guī)模研究報道。本中心開展冠狀動脈斑塊旋磨術已有近20年歷史，手術例數(shù)較多，對于斑塊旋磨術的操作及并發(fā)癥的處理有著較豐富的經(jīng)驗，故在彌漫性鈣化病變的旋磨治療方面進行了嘗試。

表1 兩組患者的臨床基線資料和病變特征比較

表2 兩組患者的手術情況比較

表3 兩組患者住院期間MACE發(fā)生情況比較

理論上，彌漫性鈣化病變在旋磨過程中產(chǎn)生的斑塊顆粒等物質(zhì)更多、血管的整體順應性更差，從而增加慢血流/無復流、夾層、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生率，繼而增加介入相關心肌梗死的發(fā)生風險。針對此特點，對彌漫性鈣化病變行斑塊旋磨術時有意地采用多次、短時間的旋磨手法，更長時間的旋磨間隔可以有效地減少并發(fā)癥的發(fā)生。一旦發(fā)生慢血流/無復流等并發(fā)癥，迅速采取有效的處理手段。完善術前評估，對于心功能不全的患者慎行斑塊旋磨術，術后常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓、肌鈣蛋白等;及時發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成、心肌梗死等不良心血管事件。以上措施使得病變長度≥25 mm的彌漫性鈣化病變的旋磨治療變得可行。本研究發(fā)現(xiàn)，對于彌漫性鈣化病變行旋磨治療其手術安全性和近期效果較好，與病變長度＜25 mm的局限性鈣化病變相比，差異無統(tǒng)計學意義。這與其他研究結(jié)果相一致［12－13］，為彌漫性鈣化病變行斑塊旋磨術提供了可借鑒的經(jīng)驗。

本研究為單中心、回顧性研究，樣本量較小，可能存在病例選擇偏倚;隨訪時間短，無法對冠狀動脈彌漫性嚴重鈣化病變行斑塊旋磨術的遠期預后進行分析。期待將來有更大規(guī)模、多中心、前瞻性的臨床研究對此問題進行探討。

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Short-term outcome of rotational atherectomy followed by drug-eluting stenting in heavily calcified coronary long lesions

LI Qi，LIU Jian，LU Ming-yu，ZHAO Hong，MA Yu-liang，LIU Chuan-fen，WANG Wei-min.
Cardiology Center，Peking University People's Hospital，Beijing 100044，China

WANG Wei-min，Email:weiminwang@vip.sina.com

ObjectiveTo investigate the safety and short－term outcome of rotational atherectomy followed by drug－eluting stenting in heavily calcified coronary long lesions．MethodsFrom Jan 1，2011 to May 31，2016，109 cases with 114 heavily calcified coronary lesions which were treated with rotational atherectomy followed by drug－eluting stenting in Peking University People's Hospital were included．They were divided into diffuse lesion group(lesion≥25 mm，68 cases，72 lesions)and focal lesion group (lesion＜25 mm，41 cases，42 lesions)．All patients were followed up in hospital．Procedure parameters，procedural complications(dissection，perforation，slow flow/no flow and procedural related myocardial infarction)，procedural success and major adverse cardiovascular events(cardiac death，non－fatal myocardial infarction and stent thrombosis)were analyzed．ResultsThe procedural success rate was 98．5%(67/68) in diffuse lesion group and 100%(41/41)in focal lesion group(P=0．453)．Complication rates did not differ between the two groups(41．2%and 34．1%，P=0．673)．Major adverse cardiovascular events rates were 41．2%and 31．7%，P=0．484．ConclusionsTreating coronary lesions≥25 mm in length with rotational atherectomy followed by drug－eluting stenting does not impact the short－term outcome when treating carefully and correctly．Procedural success rate and in－h(huán)ospital outcome is satisfactory．

Coronary disease; Calcinosis; Coronary rotational atherectomy

R543．3

10．3969/j．issn．1004－8812．2016．12．002

100044 北京，北京大學人民醫(yī)院心臟中心 北京市急性心肌梗死早期預警和干預重點實驗室

王偉民，Email:weiminwang@vip．sina．com