張劍 荊全民 王效增 馬穎艷 王耿 劉海偉 王斌 徐凱 韓雅玲

無心肌梗死病史慢性完全閉塞病變冠心病患者的臨床特征

張劍 荊全民 王效增 馬穎艷 王耿 劉海偉 王斌 徐凱 韓雅玲

目的 總結(jié)并探討無心肌梗死(MI)病史的冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變(CTO)冠心病患者的臨床、影像學(xué)和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的特點(diǎn)。方法納入1995年7月至2014年12月在沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科行PCI的連續(xù)性絕對(duì)性CTO冠心病患者共2651例，其中無MI病史患者1466例(55．3%，無MI組)，有MI病史患者1185例(44．7%，MI組)。結(jié)果無MI組患者年齡、女性比例、不穩(wěn)定型心絞痛比例、高血壓病比例、血清三酰甘油水平及左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)均顯著高于MI組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0．05);而無MI組患者心力衰竭比例和血肌酸酐水平均顯著低于MI組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0．001)。無MI組患者多支病變比例(81．4%比76．5%，P=0．002)高于MI組;在CTO靶血管分布方面，無MI組患者左前降支比例(36．2%比40．7%，P=0．007)顯著低于MI組，而左回旋支比例(17．0%比12．7%，P＜0．001)、側(cè)支循環(huán)良好比例(32．7%比27．0%，P＜0．001)顯著高于MI組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者CTO靶血管PCI成功率、完全血運(yùn)重建比例、平均支架置入數(shù)、平均支架直徑和平均支架總長度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0．05)。結(jié)論 無MI病史的CTO冠心病患者因?yàn)槟挲g、性別、不穩(wěn)定型心絞痛反復(fù)缺血預(yù)適應(yīng)、高血壓病等因素，可能促進(jìn)了側(cè)支循環(huán)的建立，使心功能得到保護(hù)。

心肌梗死; 慢性完全閉塞病變; 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

慢性完全閉塞病變(chronic total occlusion，CTO)是指冠狀動(dòng)脈在粥樣硬化病變基礎(chǔ)上由于血栓形成、機(jī)化導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血管腔完全阻塞，且閉塞病程超過3個(gè)月。其中部分患者可以無典型心肌梗死(myocardial infarction，MI)病史，但多數(shù)有心絞痛表現(xiàn)，少數(shù)患者僅以心功能不全為首發(fā)癥狀［1］。為了解無MI病史CTO冠心病患者的臨床特點(diǎn)，本研究對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，與同期有明確MI病史的CTO冠心病患者進(jìn)行對(duì)比，探討兩組患者的臨床和介入治療特點(diǎn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取1995年7月至2014年12月，在沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科住院行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)的連續(xù)性CTO冠心病患者共 2651例，均伴有≥1支血管CTO，且為絕對(duì)性CTO(即前向血流TIMI 0級(jí)的真性完全閉塞)，其中無MI病史患者1466例(55．3%，無MI組)，有MI病史患者1185例(44．7%，MI組)。對(duì)所有患者PCI術(shù)前進(jìn)行評(píng)估，均存在心絞痛或心肌缺血的客觀證據(jù)。所有患者的臨床資料、冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果、PCI相關(guān)資料及住院結(jié)果均來源于沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科冠心病介入治療數(shù)據(jù)庫。CTO定義為冠狀動(dòng)脈閉塞≥3個(gè)月、PCI術(shù)前“罪犯”血管MI溶栓治療和凝血酶抑制血流TIMI 0級(jí)的病變。排除血流TIMIⅠ級(jí)、MI≤3個(gè)月、橋血管CTO冠心病患者。CTO病變部位包括左主干、左前降支、左回旋支、右冠狀動(dòng)脈及其主要分支(對(duì)角支、鈍緣支、后降支、后側(cè)支)。

供體動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)灌注采用由Rentrop和MI溶栓改良的側(cè)支循環(huán)分級(jí)系統(tǒng)［2］:0級(jí)為無側(cè)支循環(huán);1級(jí)為側(cè)支延伸區(qū)域無造影可見的受體血管;2級(jí)為最小的受體側(cè)支灌注，即較小的邊支灌注但無心外膜或主支灌注;3級(jí)為中等受體灌注，即完全主要邊支和部分心外膜灌注;4級(jí)為完全主要心外膜節(jié)段灌注。0～2級(jí)被定義為側(cè)支循環(huán)不良，3～4級(jí)為側(cè)支循環(huán)良好。

1.2 治療方法

所有患者PCI術(shù)前服用常規(guī)劑量阿司匹林(100 mg、每日 1次，術(shù)后長期服用)、噻氯匹定(250 mg、每日2次，術(shù)后服用1年)或氯吡格雷(75 mg、每日1次，術(shù)后服用1年)等抗血小板藥物，術(shù)中按常規(guī)劑量靜脈應(yīng)用肝素(首次5000～10 000 U靜脈注射，以后按每小時(shí)1000 U追加，靜脈注射)，維持活化凝血時(shí)間250～350 s。按標(biāo)準(zhǔn)方法行球囊擴(kuò)張術(shù)及支架置入術(shù)。靶病變PCI術(shù)成功定義為冠狀動(dòng)脈支架置入后殘余狹窄＜30%，前向血流達(dá)到TIMIⅢ級(jí)，且無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。隨訪6個(gè)月，記錄主要不良心血管事件(包括死亡和再次MI)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 12．0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料用ˉx±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較(表1)

無MI組患者年齡、女性比例、不穩(wěn)定型心絞痛比例、高血壓病比例、三酰甘油水平及左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)均顯著高于MI組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0．05);而心力衰竭比例及血清肌酸酐水平均顯著低于MI組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0．001)。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.2 兩組患者冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果比較(表2)

兩組患者CTO靶血管位置在左主干、右冠狀動(dòng)脈的比例及分支血管比例比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均 P＞0．05)。無 MI組患者多支病變比例［81．4%(1194/1466)比 76．5%(907/1185)，P= 0．002］顯著高于 MI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在CTO靶血管分布方面，無 MI組患者前降支比例［36．2%(650/1797)比 40．7%(665/1635)，P= 0．007］顯著低于MI組，而左回旋支比例［17．0% (305/1797)比12．7%(208/1635)，P＜0．001］、側(cè)支循環(huán)良好比例［32．7%(587/1797)比27．0%(442/ 1635)，P＜0．001］顯著高于MI組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組患者冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果比較［處(%)］

2.3 兩組患者PCI結(jié)果比較(表3)

兩組患者對(duì)比劑用量、靶血管成功率、完全血運(yùn)重建比例、雜交支架比例、平均支架置入數(shù)、平均支架直徑、平均支架總長度及6個(gè)月隨訪再次MI發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0．05)。而支架類型應(yīng)用方面，無MI組患者使用藥物洗脫支架比例(83．7%比75．0%，P＜0．001)顯著高于MI組，而6個(gè)月隨訪死亡率(2．3%比4．1%，P=0．027)顯著低于MI組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

《歐洲CTO俱樂部專家共識(shí)文件》［3］對(duì)CTO的定義為:閉塞病變節(jié)段內(nèi)血流TIMI 0級(jí)，有造影、臨床證據(jù)顯示(或有高度可能)閉塞時(shí)間≥3個(gè)月的病變?yōu)镃TO。其臨床表現(xiàn)具有多樣性，一方面，有些患者以穩(wěn)定型心絞痛、靜息缺血或缺血區(qū)域所致的心力衰竭為表現(xiàn);另一面，也可以發(fā)現(xiàn)一些患者會(huì)因?yàn)槠渌煌醒芗毙蚤]塞而出現(xiàn)新發(fā)的心絞痛癥狀或接受直接PCI，一些CTO可能僅僅是偶然或體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)［4］。

本研究發(fā)現(xiàn)，全部接受PCI的絕對(duì)CTO冠心病患者中，無MI病史患者占55．3%，略高于有MI病史患者(44．7%)。CTO的產(chǎn)生過程完全不同于非閉塞的粥樣硬化病變，多數(shù)的CTO是在斑塊破裂后產(chǎn)生的，即存在MI病史［5］。CTO也可以是冠狀動(dòng)脈在臨床上無急性MI的情況下逐漸閉塞［6］。但隨著藥物預(yù)防和介入治療的應(yīng)用，很多可能發(fā)展為MI的患者因?yàn)榧皶r(shí)有效的藥物治療和心絞痛的及時(shí)救治，可能不發(fā)展為典型的MI，故其病史不典型或心肌標(biāo)志物及心電圖檢查缺乏MI證據(jù)。還有一部分無痛性心肌缺血(尤其是老年人、糖尿病患者)由于痛閾增高，即使有心肌缺血甚至嚴(yán)重缺血發(fā)作，亦無明顯自我感覺。

至于CTO是否伴隨MI病史的原因，首先可能與缺血預(yù)適應(yīng)機(jī)制有關(guān)。近年研究表明，心臟在經(jīng)歷一次或多次短暫缺血后，對(duì)隨之長時(shí)間且更為嚴(yán)重的缺血性損傷耐受性增強(qiáng)，心臟超微結(jié)構(gòu)改變減輕，這一現(xiàn)象稱為缺血預(yù)適應(yīng)［7］。因此，反復(fù)多次短暫的心肌缺血在持續(xù)性冠狀動(dòng)脈阻塞前，可通過缺血預(yù)適應(yīng)機(jī)制對(duì)心肌產(chǎn)生保護(hù)，限制缺血壞死。其次是側(cè)支循環(huán)的建立。側(cè)支循環(huán)的血流為前向血流的10%左右，在靜息狀態(tài)下可以維持心肌的基本供氧［8］。

表3 兩組患者PCI結(jié)果比較

本研究還顯示，無MI組患者年齡、女性比例、不穩(wěn)定型心絞痛比例、高血壓病比例、三酰甘油水平和LVEF值均高于MI組。推測(cè)年齡、女性和高血壓病等因素促進(jìn)了側(cè)支循環(huán)的建立，不表現(xiàn)為典型的MI，可滿足靜息狀態(tài)下的心肌供血，而當(dāng)運(yùn)動(dòng)增加心肌供氧或需氧失衡時(shí)，表現(xiàn)為勞力性不穩(wěn)定型心絞痛的增加。但缺血預(yù)適應(yīng)和側(cè)支循環(huán)可使心功能得到保護(hù)。國外有研究報(bào)道顯示，無任何陳舊MI臨床病史、心電圖改變、超聲心動(dòng)圖改變或左心室造影證據(jù)的CTO患者，在臨床實(shí)踐中很少見到，這些非梗死相關(guān)動(dòng)脈CTO除了持續(xù)的動(dòng)脈硬化進(jìn)程，可能是內(nèi)源性心臟保護(hù)機(jī)制的作用［9］。Ozeke等［10］報(bào)道的一組非梗死相關(guān)動(dòng)脈CTO患者與MI相關(guān)動(dòng)脈CTO患者比較，全部為糖尿病患者，且側(cè)支循環(huán)良好，唯一的區(qū)別是前者伴隨的吸煙率低。本研究中無MI組的臨床特點(diǎn)雖然不具備特異性，但部分體現(xiàn)出促進(jìn)CTO側(cè)支循環(huán)建立的臨床特點(diǎn)(多支病變多、高齡、女性、不穩(wěn)定型心絞痛及高血壓病比例較高等)，這在影像學(xué)中也得到了體現(xiàn)。

本研究中，無MI組患者多支病變及良好側(cè)支循環(huán)比例顯著高于MI組。有研究顯示，冠狀動(dòng)脈各分支血管之間有大量的吻合支，正常情況下處于關(guān)閉狀態(tài)，當(dāng)冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)這些吻合支開放、逐漸發(fā)展成為有功能意義的側(cè)支循環(huán)［11］。也有研究認(rèn)為冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)能否建立、側(cè)支循環(huán)的豐富程度主要取決于跨吻合支兩側(cè)的壓力階差、狹窄的部位、支數(shù)和供血?jiǎng)用}的狀況等多種因素。但在同等上述條件下個(gè)體之間側(cè)支循環(huán)形成的情況存在較大差異，這種差異原因尚不清楚［12］。有研究表明CTO患者較不完全閉塞患者側(cè)支循環(huán)的發(fā)生率明顯增高，而在CTO時(shí)側(cè)支循環(huán)對(duì)改善心肌缺血和保護(hù)左心室功能具有重要作用［13］。多數(shù)報(bào)告指出，CTO患者側(cè)支循環(huán)血流量是正常冠狀動(dòng)脈血流量的10%左右，即相當(dāng)于正向90%狹窄冠狀動(dòng)脈能夠提供的血流量［14］。關(guān)于側(cè)支循環(huán)的建立機(jī)制，Baroldi等［15］研究顯示，當(dāng)某部位心肌缺血時(shí)，正常心肌和缺血心肌之間的壓力階差使得正常情況下兩者之間潛在的微小交通血管(20～350 μm)開放擴(kuò)大并變粗，成為有血液流動(dòng)功能的側(cè)支循環(huán)(最粗可達(dá)1 mm)。

本研究發(fā)現(xiàn)，無MI組患者CTO靶血管PCI成功率、平均支架置入數(shù)、平均支架直徑和平均支架總長度與MI組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。成功的PCI可以改善心肌供血，挽救存活心肌，從而緩解心絞痛癥狀，防止心室重構(gòu)，改善心臟功能，進(jìn)而減少心血管事件的發(fā)生，提高生活質(zhì)量，改善預(yù)后［16］。在本研究中，無MI組患者完全血運(yùn)重建比例略低于MI組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與患者冠狀動(dòng)脈閉塞時(shí)間較長，病變局部膠原組織機(jī)化及鈣化、形成纖維帽、導(dǎo)絲及球囊不易通過有關(guān)［17］。

無MI的CTO冠心病患者因?yàn)槟挲g、性別、不穩(wěn)定型心絞痛反復(fù)缺血預(yù)適應(yīng)、高血壓病等因素可能促進(jìn)了側(cè)支循環(huán)的建立，使心臟功能得到保護(hù)。該組患者CTO病史往往較長，病變處組織解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，多支病變多，患者接受完全血運(yùn)重建的比例偏低。但靶血管PCI成功率與有MI病史的CTO冠心病患者相同。由于本研究為回顧性研究，針對(duì)患者的CTO閉塞時(shí)間缺乏準(zhǔn)確描述，一定程度上影響了側(cè)支循環(huán)的判斷。另外尚需要設(shè)計(jì)更加完善的隨機(jī)對(duì)照研究，進(jìn)一步揭示PCI對(duì)無MI的CTO冠心病患者長期預(yù)后的影響。

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Clinical characteristics of coronary chronic total occlusion in patients without myocardial infarction

ZHANG Jian，JING Quan-min，WANG Xiao-zeng，MA Ying-yan，WANG Geng，LIU Hai-wei，WANG Bin，XU Kai，HAN Ya-ling.
Department of Cardiology，General Hospital of Shenyang Military Region，Cardiovascular Research Institute of PLA，Shenyang 110016，China

HAN Ya-ling，Email:hanyaling@263.net

ObjectiveTo analyze the clinical，imaging and interventional data of patients with chronic total occlusion(CTO)lesions without myocardial infarction(MI)and to summarize the clinical and imaging characteristics of these patients．MethodsThe data of 2651 patients with CTO verified by coronary angiography between January 1995 and December 2014 were analyzed retrospectively．ResultsThere were 1466 CTO patients(55．3%)without MI(the control group)and 1185 CTO patients(44．7%)with MI(the MI group)．The age，percentage of female patients，unstable angina，hypertention，mean triglyceride levels，left ventricular ejection fraction(LVEF)were lower in the MI group than in the control group(all P＜0．05)．The rates of heart failure and serum creatinine levels were higher in the MI group than the control group(both P＜0．05)．The rate of multi－vessel disease was higher in the control group than in the MI group (81．4%vs．76．5%，P＜0．05)．According to the target CTO vessel location，patients in the control group had lower rates of CTO in LAD(36．2%vs．40．7%，P=0．007)and higher rates of CTO in LCX(17．0%vs．12．7%，P＜0．001)．Patients in the control group without MI had better collateral circulation than that in the control group(32．7%vs．27．0%，P＜0．001)．There were no differences in success rate of PCI and complete revascularization between the two groups．ConclusionsThe present study showed that the CTO patients without MI were associated with better collateral development compared with the CTO patients with MI．Age，gender，unstable angina encouraging ischemic preconditioning and hypertension may be beneficial by facilitating collateral development through endogenous cardioprotective mechanisms．

Myocardial infarction; Chronic total occlusion; Percutaneous coronary intervention

R541．4

2016－07－06)

10．3969/j．issn．1004－8812．2016．12．005

110016 遼寧沈陽，沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科 全軍心血管病研究所

韓雅玲，Email:hanyaling@263．net