楊麗王玉蓮

超聲檢查對終末期腎衰竭患者持續(xù)性血液透析動靜脈內(nèi)瘺監(jiān)測的臨床價值

楊麗1王玉蓮2

【摘要】目的 探討超聲檢查對終末期腎衰竭持續(xù)性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺監(jiān)測的臨床意義。方法 對我院2012年3月～2014年5月107例終末期腎衰竭動靜脈內(nèi)瘺患者進行彩色多普勒超聲檢查，監(jiān)測血管通路是否通暢，及時為臨床提供可靠檢查結果，指導臨床治療，為藥物溶栓和手術切開取出血栓贏得最佳治療時間。結果 107例終末期腎衰竭動靜脈內(nèi)瘺患者中血栓形成者21例（19.4%），其中完全閉塞者為9例（8.4%）；部分血栓形成導致頭靜脈狹窄者12例（11.2%）；發(fā)生靜脈瘤樣擴張者5例（4.7%）。發(fā)現(xiàn)血栓后立即進行溶栓治療后血栓再通者3例，占血栓形成患者的14.3%；4例患者立即進行溶栓治療后血栓部分再通，占血栓形成患者的19.0%；14例溶栓失敗后行內(nèi)瘺重建術，占血栓形成患者的66.7%；（其中發(fā)生于吻合口狹窄者血流速度增高，最高達397 cm/s）。結論 彩色多普勒超聲檢查對血液透析動靜脈瘺患者術前造瘺血管的選擇和術后血管通路的監(jiān)測具有重要臨床價值，同時彩色多普勒超聲檢查因其簡單、結果可靠、無創(chuàng)傷、可重復檢查等優(yōu)點成為動靜脈內(nèi)瘺病變時首要和重要的檢查方法。

【關鍵詞】超聲檢查；動靜脈內(nèi)瘺監(jiān)測；臨床價值

作者單位：1 835000 新疆伊犁州中醫(yī)醫(yī)院超聲科；2 836200 新疆青河縣人民醫(yī)院超聲科

Ultrasound Continuous Hemodialysis in Patients With End-stage Renal Failure Monitoring the Clinical Value of Arteriovenous Internal Fistula

YANG Li1WANG Yulian2, 1 Ultrasonic Department, Xinjiang Yili Prefecture Chinese Medicine Hospital, Yili 835000, China, 2 Ultrasonic Department, Xinjiang Qinghe County People's Hospital, Qinghe 836200, China

[Abstract]Objective To investigate the clinical significance of the ultrasonic examination for the monitoring of arteriovenous fistula in patients with end-stage renal failure and arteriovenous fistula. Methods To our hospital in March 2012 to 2014 may 107 patients with end stage renal failure dynamic venous fistula patients were examined by color Doppler ultrasound, vascular access monitoring is smooth, timely for clinical provide reliable test results, to guide the clinical treatment, for thrombolytic drugs and surgical incision for the removal of the thrombus to win the best treatment time. Results 107 patients with end stage renal failure dynamic intravenous fistula thrombus formation were 21 cases (19.4%), including complete obstruction for 9 cases (8.4%), partial thrombosis in cephalic vein stenosis in 12 cases (11.2%), venous tumor like dilatation of 5 cases (4.7%). Thrombus was found immediately after thrombolytic therapy recanalization of thrombus were 3 cases, accounted for thrombosis were 14.3%, 4 cases of immediate treatment with thrombolytic therapy after thrombosis recanalization, accounted for thrombosis were 19.0%, 14 cases failed thrombolysis underwent fistula reconstruction, accounted for thrombosis were 66.7%; (which takes place in an anastomotic stricture blood flow velocity increased significantly, up to 397cm/s). Conclusion Color doppler ultrasound in hemodialysis patients with arteriovenous fistula preoperative colostomy the choice of blood vessels and postoperative monitoring has important clinical value of vascular access, and color doppler ultrasound examination because of its simple, reliable, non-invasive and repeatable results check the advantages of arteriovenous fistula pathological changes in the primary and important method of inspection.

[Key words]Ultrasonic examination, Arteriovenous fistula monitoring, Clinical value

所謂終末期腎，是指由于各種原發(fā)或繼發(fā)性腎臟疾病的長期病理改變持續(xù)發(fā)展，導致腎小球成為無功能纖維硬化的腎小球，隨之相應的腎小管也萎縮而喪失功能，血液透析是維持終末期腎衰竭患者生命的重要治療方法[1]。動靜脈內(nèi)瘺目前已成為首選的血液透析通路，是患者賴以生存的“生命線”[2]。如何準確評估血管通路情況及功能，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，保證血液透析持續(xù)進行顯得尤為重要。終末期腎衰竭患者血管彈性差，術前觸診很難發(fā)現(xiàn)管徑和彈性合適的造瘺血管，超聲檢查可實時動態(tài)了解動靜脈瘺的位置、大小、瘺口的血流量大小并能及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，能為臨床提供可靠檢查結果，指導臨床治療，從而延長動靜脈內(nèi)瘺的使用期限。

本文對我院2012年3月～2014年5月107例終末期腎衰竭患者進行動靜脈內(nèi)瘺術前或術后彩色多普勒超聲檢查，現(xiàn)將結果報道如下。

1　資料和方法

1.1 一般資料

本組107例患者均為2012年3月～2014年5月間在我院進行持續(xù)性血液透析的終末期腎衰竭患者，男66例，女41例，年齡29～68歲，內(nèi)瘺均為自體橈動脈、頭靜脈端側吻合或端端吻合。

1.2 儀器及設備

本組患者均使用飛利浦公司韓國廠商生產(chǎn)的IU 22型超聲診斷儀和美國通用公司生產(chǎn)的GE LOGIQ5型、GELOGIQP5型超聲診斷儀，線陣探頭，探頭頻率為5～12 MHz[3]。

1.3 檢查方法

患者平臥位，受檢上肢略外展，必要時頭足換位，使受檢上肢靠近檢查者。術前檢查，先用二維超聲顯像順腋動脈開始逐步下移探頭檢查橈動脈、頭靜脈，確認血管并測量其管徑、管腔內(nèi)膜厚度，再用彩色多普勒檢查橈動脈收縮期峰值血流速度。術后檢查，先用二維超聲顯像找到患側橈動脈近心端，再向遠心端找到橈動脈-頭靜脈吻合瘺口，在橫切面確認血管，測量其管徑、管壁厚度和彈性及管腔內(nèi)外回聲情況；在長軸切面再用彩色多普勒及頻譜多普勒顯像確定吻合瘺口的血流情況及血流方向和通暢性，測量動靜脈內(nèi)瘺內(nèi)徑，了解血管內(nèi)有無血栓、斑塊等異?；芈?，判斷瘺口有無狹窄或閉塞，測量收縮期峰值血流速度及RI，并注意檢查血管周圍有無異?；芈昜4]。

2　結果

2.1 患者動靜脈內(nèi)瘺術前超聲檢查

本組107例患者中，造瘺術前均行常規(guī)雙上肢血管超聲檢查，確認橈動脈、頭靜脈脈血管后，準確測量血管的內(nèi)徑、管壁厚度及內(nèi)膜厚度，一般頭靜脈內(nèi)徑≥2.5 mm、橈動脈內(nèi)徑≥2.8 mm，管腔血流通暢，均可符合造瘺要求。

2.2 患者術后瘺口彩色多普勒超聲檢測結果

患者動靜脈內(nèi)瘺形成術后，在血流壓力的沖擊下其瘺口內(nèi)徑呈逐漸增加趨勢，而患者瘺口面積與血流量之間呈正相關關系。

患者橈動脈頻譜由典型的外周動脈高阻力頻譜變?yōu)榈妥枇Α⒌筒▌又笖?shù)頻譜，動脈血流靜脈化。本組107例患者中造瘺術后兩周及一年以上瘺口血流量維持在230/min以上者，臨床隨訪患者血液透析效果均滿意。本組患者中，術后兩周及一年以上內(nèi)瘺口血流通暢者86例，二維超聲圖像顯示為橈動脈與頭靜脈間通過一橫“U”型無回聲管道相通，吻合口內(nèi)徑約2.9～5.8 mm；頻譜多普勒顯示橈動脈瘺口近心端為高速低阻血流頻譜；瘺口遠心端血流為高速低阻血流頻譜，血流方向正常，血流速度較橈動脈高，呈五彩花色彩色血流顯像；頭靜脈內(nèi)探及動脈樣低阻血流頻譜，加壓探頭后靜脈管腔能夠壓癟。本組患者中血栓形成者21例（19.4%）（見圖1），其中完全閉塞者為9例（8.4%）；部分血栓形成導致頭靜脈狹窄者12例（11.2%）；發(fā)生靜脈瘤樣擴張者5例（4.7%）。發(fā)現(xiàn)血栓后立即進行溶栓治療后血栓再通者3例，占血栓形成患者的14.3%；4例患者立即進行溶栓治療后血栓部分再通，占血栓形成患者的19.0%；14例溶栓失敗后行內(nèi)瘺重建術，占血栓形成患者的66.7%；動靜脈瘺口狹窄的診斷一般基于瘺口處血流速度明顯增快（其中發(fā)生于吻合口狹窄者血流速度明顯增高，最高達497 cm/s），瘺口處流出道靜脈狹窄的診斷一般基于可疑狹窄處流速與相鄰靜脈段內(nèi)流速的比值，目前尚無確切標準，推薦認可的標準是：流速比值≥2.5，狹窄≥50%，當吻合口PSV比值≥3.0時，一般就應考慮吻合口處存在狹窄可能[5]。造瘺口閉塞時可見彩色血流中斷，血流頻譜消失。靜脈瘤樣擴張者流出道靜脈上?？沙霈F(xiàn)局部管徑膨大，測量其內(nèi)徑明顯增大。

3 討論

血液透析是終末期腎衰竭患者的主要治療方法，動靜脈內(nèi)瘺是血液透析的重要環(huán)節(jié)之一[6-7]，如何保持血管通路通暢（可提供持續(xù)有效的血流交換量：200～300 ml/min），準確評估血管通路的功能，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，對治療至關重要。有效的血管通路可本文側重闡述定期監(jiān)測血管通路功能、及早發(fā)現(xiàn)異常并采用適當?shù)姆椒ń鉀Q并發(fā)癥，以便更好的維護血管通路的功能，延長動靜脈瘺的使用壽命[8]。彩色多普勒超聲對動靜脈瘺患者進行術前造瘺血管選擇和術后血管通路監(jiān)測具有重要意義[9]。雖然數(shù)字減影血管造影是目前血液透析血管通路檢查的金標準，但其具有創(chuàng)傷性、費用昂貴、操作復雜性等特點，臨床應用具有局限性，而彩色多普勒超聲檢查具有方法簡便、無創(chuàng)、重復性好、結果可靠等優(yōu)點，是血液透析患者血管通路常規(guī)監(jiān)測的有效方法之一[10]。動靜脈瘺形成后，常見并發(fā)癥的超聲聲像圖表現(xiàn)有以下幾種形式：（1）狹窄：多發(fā)生在動靜脈瘺口流出道靜脈，超聲掃差時應測量流入道動脈近瘺口處、動靜脈瘺口處血流速度。動靜脈瘺口狹窄的診斷一般基于瘺口出血流速度明顯增快，瘺口出流速與流入道動脈流速的比值，流出道靜脈狹窄的診斷一般基于可疑狹窄處流速與相鄰靜脈段內(nèi)流速的比值，目前尚無確切標準，推薦認可的標準是：流速比值≥2.5，狹窄≥50%，當吻合口PSV比值≥3.0時，一般就應該考慮吻合口處是否存在狹窄。（2）血栓與閉塞：血栓與狹窄密切相關，常發(fā)于靜脈側，靜脈管腔壓癟可除外血栓形成。閉塞處可見彩色血流中斷，血流頻譜消失。（3）靜脈瘤樣擴張：流出道靜脈上?？沙霈F(xiàn)局部管徑膨大，測量其最大內(nèi)徑。

彩色多普勒超聲檢查對動靜脈瘺患者進行術前造瘺血管選擇和術后血管通路的監(jiān)測具有重要臨床價值，可實時動態(tài)了解動靜脈瘺的位置、大小、瘺口的血流量，評價動靜脈瘺對全身血流動力學的影響，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，指導臨床治療，以便更好的維護血管通路的功能，延長動靜脈瘺的使用壽命。

圖1　右上肢動靜脈瘺口血栓形成

參考文獻

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doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.18.041

【文章編號】1674-9308（2015）18-0065-02

【文獻標識碼】B

【中圖分類號】R445.1