閆學(xué)朋　毛古燧　付俊　黃傳兵

【摘 要】 梳理近5年超聲檢查診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的相關(guān)文獻，從超聲檢查在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療中的重要作用，超聲與X線、MRI比較及超聲與DAS28評分的相關(guān)性3個方面綜合分析超聲在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療中的重要作用及研究進展。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；超聲檢查；核磁共振；X線；綜述

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是以關(guān)節(jié)滑膜炎為特征的慢性全身性免疫性疾病，為臨床常見的一類以對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)，以關(guān)節(jié)破壞為病變結(jié)果的炎癥性關(guān)節(jié)病，受累關(guān)節(jié)表現(xiàn)為疼痛、腫脹、畸形、功能障礙，多呈現(xiàn)為慢性反復(fù)發(fā)病，最終導(dǎo)致病變關(guān)節(jié)功能喪失[1]。RA發(fā)病早期即可造成不可逆的損傷，所以早期診斷和治療對患者預(yù)后有著極為重要的意義，目前RA的診斷主要依靠的影像學(xué)技術(shù)是X線、MRI及超聲檢查。RA早期的關(guān)節(jié)病變主要是滑膜及軟骨等病變，X線反映骨質(zhì)上的變化，對于RA早期的滑膜等軟組織病變靈敏度不高，MRI可以看到軟骨及滑膜等病變，但是費用較高，不能被臨床所普及。而超聲檢查不僅可以很好地觀察到RA患者早期的滑膜增厚及滑膜內(nèi)血流變化等，且價格明顯低于MRI，對RA早期診斷特異性較高。2010年美國風(fēng)濕病學(xué)會/歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟在新的RA分類標(biāo)準(zhǔn)中已經(jīng)明確指出必須以超聲波或磁共振成像為滑膜炎的診斷依據(jù)[1]。本文就超聲檢查在RA中的研究進展做一綜述。

1 超聲檢查在RA診療中的作用

目前RA的診斷標(biāo)準(zhǔn)中尚未明確超聲檢查與RA診斷的直接相關(guān)性，但已有很多研究證明，超聲檢查在滑膜增厚、滑膜內(nèi)血管及軟骨的變化特異性較高，可為早期臨床診斷提供依據(jù)。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，高頻超聲在RA患者手部小關(guān)節(jié)炎滑膜病變程度判斷中具有較高的應(yīng)用價值[2]。朱瑾等[3]利用高頻超聲對92例RA患者腕關(guān)節(jié)進行檢查，并測量其滑膜厚度及滑膜內(nèi)動脈阻力指數(shù)，發(fā)現(xiàn)高頻超聲可以很好地檢測出RA患者的滑膜病變。李麗等[4]利用高頻率超聲波（HFUS）對40例RA患者雙踝關(guān)節(jié)進行檢查，測量滑膜厚度及關(guān)節(jié)腔積液等，發(fā)現(xiàn)高頻超聲可以清晰地顯示RA患者關(guān)節(jié)內(nèi)的各種病變，可為臨床早期診斷提供依據(jù)?；?nèi)血管及軟骨病變在X線上比較難反映出來，王曉磊等[5]通過對30例RA患者雙踝關(guān)節(jié)進行高頻超聲檢查，并與對照組比較，可發(fā)現(xiàn)滑膜、血管、軟骨等病變。超聲檢查不僅在RA的診斷上特異性較高，對于觀察RA疾病活動也有重要作用。王巧靈等[6]研究發(fā)現(xiàn)，超聲檢查在RA的診斷、活動期監(jiān)測及療效觀察等方面有著十分重要的臨床意義。李晶等[7]認為，關(guān)節(jié)超聲對于檢出 RA患者關(guān)節(jié)的滑膜增厚、關(guān)節(jié)積液以及血管翳形成等比較敏感，可對RA患者滑膜炎、肌腱及腱鞘炎、軟骨退化及骨質(zhì)破壞等進行評估，還能對RA活動性進行評價，而且具有靈敏度高、可重復(fù)及無創(chuàng)性、無輻射等優(yōu)點，值得在評估RA中應(yīng)用。更有學(xué)者對比規(guī)范化治療前后RA患者的關(guān)節(jié)超聲檢查，發(fā)現(xiàn)高頻超聲可以作為RA活動期療效評估的客觀依據(jù)[8-9]。

徐愿等[10]研究發(fā)現(xiàn)，能量多普勒超聲（PDUS）與抗CCP抗體呈正相關(guān)，對RA的活動度和預(yù)后有著極為重要的指導(dǎo)意義。王琬茹等[11]收集

69例RA患者，觀察膝關(guān)節(jié)的壓痛癥狀與腫脹體征，檢測其實驗室指標(biāo)及能量多普勒信號，結(jié)果顯示，膝關(guān)節(jié)超聲檢測特異性明顯高于臨床指標(biāo)，并且與炎性指標(biāo)有較高的相關(guān)性，適合作為RA的病情評估標(biāo)準(zhǔn)。李拾林等[12]研究發(fā)現(xiàn)，超聲檢查可以觀察到RA患者掌指關(guān)節(jié)的病理改變，且有明確的聲像圖表現(xiàn)，在判斷病情變化和隨訪中有較高的應(yīng)用

價值。

2 超聲與X線和MRI對比的優(yōu)勢

目前臨床上RA的診療在影像學(xué)檢查上主要依靠X線、MRI，首選為X線檢查，對于部分X線顯示不清的肌腱、滑膜、軟骨的病變采用MRI檢查，超聲檢查尚未得到普遍認可。但是已有的臨床報道已經(jīng)顯示出超聲檢查在RA早期局限于滑膜尚未累及到骨質(zhì)的病變敏感度明顯高于X線，與MRI作用相近，對RA的早期診斷有著極為重要的意義。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，RA患者早期主要為滑膜病變，而X線檢查不能發(fā)現(xiàn)滑膜的病變，高頻超聲檢查可以很好地發(fā)現(xiàn)滑膜軟組織病變[13]。王磊等[14]研究發(fā)現(xiàn)，超聲可以清晰地觀察到關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜等組織結(jié)構(gòu)，很大程度上彌補了X線檢查的缺陷。吳亮等[15]收集40例RA患者，分別使用高頻超聲和X線進行檢查，與RA相關(guān)實驗室指標(biāo)對比分析，發(fā)現(xiàn)高頻超聲更能早期發(fā)現(xiàn)RA，檢出率明顯高于X線。林梅清等[16]收集62例RA患者，分別進行超聲檢查和X線檢查，發(fā)現(xiàn)X線對于早期RA患者的檢測靈敏度不高，而超聲檢查可以很好地檢測出RA患者的滑膜增生、軟骨及骨破壞等病變。目前有很多學(xué)者將超聲與MRI檢查結(jié)果放在一起作比較分析，發(fā)現(xiàn)超聲與MRI同樣可以檢測到滑膜、軟骨、肌腱等病變，雖然尚未達到替代檢查的效果，但其高特異性與靈敏性決定了其在RA診療過程中的重要地位。超聲檢查可清晰地觀察到關(guān)節(jié)周圍組織病變，例如軟組織水腫、滑膜增厚、組織層次模糊等，其表現(xiàn)為組織結(jié)構(gòu)顯示不清、回聲減低、不均勻，局部組織間隙內(nèi)可出現(xiàn)局限性積液等，因此關(guān)節(jié)滑膜增厚、關(guān)節(jié)腔積液是目前超聲診斷RA的主要指標(biāo)[17-20]。有學(xué)者利用超聲和磁共振檢查RA患者手腕部滑膜、肌腱、軟骨病變，以MRI為標(biāo)準(zhǔn)評估超聲檢查的正確率，發(fā)現(xiàn)超聲檢查對于RA患者腕關(guān)節(jié)各種病變的診出率均較高[21]。張曉英等[22]

選取55例RA患者作為臨床分析樣本，分別使用超聲和MRI檢查RA患者腕關(guān)節(jié)滑膜病變程度，診斷RA患者腕關(guān)節(jié)病變程度，發(fā)現(xiàn)超聲檢查與MRI發(fā)揮相近的作用。周偉文等[23]收集RA患者42例，使用超聲檢查其膝關(guān)節(jié)滑膜厚度及滑膜內(nèi)血流信號等，并將超聲檢查結(jié)果與炎癥活動指標(biāo)做相關(guān)性分析，結(jié)果證明，高頻超聲檢查RA膝關(guān)節(jié)病變具有特異性，敏感度高于X線檢查，與MRI作用相近，可為RA臨床診斷提供依據(jù)。綜上所述，超聲檢查與MRI、X線檢查相比能發(fā)現(xiàn)早期關(guān)節(jié)周圍軟組織病變，且具有價格便宜等優(yōu)勢，可作為RA患者就診的首選影像學(xué)

檢查[24]。

3 超聲與DAS28評分的相關(guān)性

基于DAS28評分在RA療效及病情評估中有著不可取代的地位，有學(xué)者對超聲與DAS28評分進行相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)超聲檢查與DAS28評分結(jié)果具有顯著相關(guān)性[25-26]，可為臨床診療過程提供影像學(xué)支持。呂斌等[27]收集RA患者60例予以超聲檢查，并利用DAS28和MRI對超聲檢查結(jié)果進行評估，發(fā)現(xiàn)超聲檢查在RA的早期診斷中具有明顯優(yōu)勢。李拾林等[28]研究發(fā)現(xiàn)，超聲檢查與DAS28評分及實驗室檢查之間存在一定的相關(guān)性，認為超聲評分法可以對RA的活動性進行評估，可作為本病病情判斷、隨訪觀察及療效判斷的一種有效方法。劉玲芳等[29]分析滑膜超聲評分與DAS28之間的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)滑膜超聲評分法在評估RA的活動性時發(fā)揮著重要作用。由此可見，超聲檢查也可以應(yīng)用于評估RA患者病情活動度對疾病發(fā)展預(yù)后，且較DAS28評分更直觀，能動態(tài)反映滑膜增厚及血流分布，干擾因素更少，更有說

服力。

4 結(jié)論與展望

目前的研究成果已經(jīng)證明，超聲檢查在RA診療過程中有著極為重要的作用，尤其在RA病變早期檢出率明顯高于X線，與MRI作用相近的同時費用較低[30]。由于RA早期主要為關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜炎和血管翳形成，以X線為主的檢查方法，無法及時觀察到上述病理變化，致使很多RA患者早期不能被發(fā)現(xiàn)及治療，從而錯過最佳治療時機，對患者造成不可逆的損傷。RA的早期診斷和治療不僅能提高患者生活質(zhì)量，而且可以從很大程度上改善患者的預(yù)后。故早期診斷對RA患者來說是極為重要的?；颊咴陉P(guān)節(jié)出現(xiàn)不適的時候選擇何種檢查方法能夠影響疾病的治療及預(yù)后，而超聲檢查在RA早期的滑膜病變檢測中表現(xiàn)了較高的靈敏度和特異性，且具有費用低、時間短、無過敏及輻射等優(yōu)勢。綜上，筆者認為，超聲檢查在RA的診療過程中應(yīng)當(dāng)被進一步認識和推崇，并期望日后在RA的診療及疾病活動評定過程中逐漸成為一種常規(guī)檢查方式，來指導(dǎo)臨床治療。從而使RA患者在早期便可以被發(fā)現(xiàn)，盡可能地減小關(guān)節(jié)破壞程度，降低遠期致殘率，提高治療效果。

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收稿日期：2016-04-13；修回日期：2016-07-26