武繼偉　夏志勇　王暉　葛志強(qiáng)　楊振環(huán)

雙側(cè)鋼板內(nèi)固定與單側(cè)鋼板內(nèi)固定治療SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折的療效比較

武繼偉夏志勇王暉葛志強(qiáng)楊振環(huán)

【摘要】目的對比雙側(cè)鋼板內(nèi)固定與傳統(tǒng)單側(cè)解剖鋼板內(nèi)固定治療SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折的療效。方法選擇2012年7月至2014年5月接診的50例SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折患者進(jìn)行研究。隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組，每組25例。2組患者一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);試驗(yàn)組采用雙側(cè)鋼板植入內(nèi)固定治療。對照組采用傳統(tǒng)解剖鋼板內(nèi)固定治療。比較2組患者的療效、膝關(guān)節(jié)評分以及膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。結(jié)果50例患者均獲得隨訪，其中男43例，女7例;隨訪時(shí)間11～33個(gè)月，平均23.8個(gè)月;其中出現(xiàn)術(shù)后感染4例，出現(xiàn)術(shù)后骨不連3例。試驗(yàn)組與對照組優(yōu)良率為84.00%和52.00%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u =2.1780，P =0.0294);試驗(yàn)組患者膝關(guān)節(jié)評分明顯高于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);試驗(yàn)組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯高于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。結(jié)論雙側(cè)鋼板植入內(nèi)固定較單側(cè)鋼板內(nèi)固定治療SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折效果更好。

【關(guān)鍵詞】雙側(cè)鋼板植入; SchatzkerⅤ、Ⅵ型;脛骨平臺(tái)骨折;內(nèi)固定

收稿日期:(2015－07－10) (2015－04－20)

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【中圖分類號】R 683.423

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號】1002－7386(2015)19－2954－04

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.19.024

作者單位: 056000河北省邯鄲市，冀中能源峰峰集團(tuán)總醫(yī)院邯鄲院區(qū)骨四科(武繼偉、王暉、葛志強(qiáng)、楊振環(huán));河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院足踝外科(夏志勇)

SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，是一種復(fù)雜的高能量損傷，近年來其病發(fā)率逐漸升高［1］。SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折在脛骨雙側(cè)平臺(tái)都有骨折，其治療極其困難，手術(shù)很有挑戰(zhàn)性，但只有通過手術(shù)治療，才可以達(dá)到相對較好的復(fù)位［2，3］?，F(xiàn)代骨科醫(yī)療水平不斷提高，內(nèi)固定技術(shù)得到廣泛應(yīng)用，由過去堅(jiān)強(qiáng)型內(nèi)固定向生物學(xué)內(nèi)固定方向發(fā)展，取得了良好的治療效果。我院比較研究了雙側(cè)鋼板植入內(nèi)固定與傳統(tǒng)解剖鋼板內(nèi)固定治療SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折的療效，報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇冀中能源峰峰集團(tuán)總醫(yī)院邯鄲院區(qū)2012年7月至2014年5月住院治療的50例SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折患者進(jìn)行研究，男43例，女7例;年齡22～67歲，平均年齡37.6歲;隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組。有糖尿病、嚴(yán)重全身疾病患者不納入研究范圍。全部研究過程均在患者知情同意的情況下進(jìn)行，并經(jīng)過我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。試驗(yàn)組25例，其中男22例，女3例;骨折原因中，車禍15例、墜落7例、其他原因3例;骨折類型中，開放骨折5例、閉合骨折20例; Schatzker分型中，Ⅴ型13例，Ⅵ型12例。對照組25例，其中男21例，女4例;骨折原因中，車禍12例、墜落9例、其他原因4例;骨折類型中，開

放骨折6例、閉合骨折19例; Schatzker分型中，Ⅴ型14例，Ⅵ型11例。2組患者年齡、性別比、骨折原因、骨折類型以及Schatzker分型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1　2組患者一般臨床資料狀況分析比較　n =25

1.2方法本研究術(shù)者均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生擔(dān)任。試驗(yàn)組給予雙鋼板內(nèi)固定治療，對照組患者給予傳統(tǒng)解剖鋼板內(nèi)固定治療。所有患者均用腰硬聯(lián)合麻醉(對于開放性骨折的患者先進(jìn)行徹底的清創(chuàng))常規(guī)消毒鋪無菌巾，為術(shù)中取自體骨做好準(zhǔn)備，完成無菌驅(qū)血帶的驅(qū)血后采取大腿上段止血帶止血。

1.2.1試驗(yàn)組:在患者脛骨后內(nèi)側(cè)緣偏后2 cm處作切口，在脛骨干后緣處把內(nèi)側(cè)腓腸肌筋膜切開，充分暴露后進(jìn)行內(nèi)側(cè)骨折塊固定。對于半月板損傷的患者在骨折固定之前積極給予修補(bǔ)。骨折塊在復(fù)位與固定后，使脛骨內(nèi)髁以及內(nèi)側(cè)平臺(tái)面暴露出來，在關(guān)節(jié)面軟骨下的骨質(zhì)中插入克氏針撬撥復(fù)位。對于內(nèi)髁粉碎較為嚴(yán)重的患者，用L型或(和)T型鋼板(ZIMMER公司)進(jìn)行固定(根據(jù)骨折情況決定)。之后前外側(cè)入路，使脛骨外側(cè)平臺(tái)面以及外側(cè)骨折暴露出來，采用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，對于關(guān)節(jié)面下的骨質(zhì)缺損來自髂骨植骨的患者用GOLF鎖定鋼板(Zimmer公司)進(jìn)行固定。術(shù)中使內(nèi)外側(cè)的平臺(tái)復(fù)位。常規(guī)行C型臂機(jī)透視，對患者的關(guān)節(jié)面是否平整、脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)力線的恢復(fù)等情況進(jìn)行實(shí)驗(yàn)。在穩(wěn)定良好之后采用橡皮管進(jìn)行引流，最后閉合創(chuàng)口。見圖1。

圖1　患者，男性，右側(cè)脛骨平臺(tái)骨折，SchatzkerⅤ型; A術(shù)前X線片; B術(shù)前CT片; C術(shù)后正位X線片，內(nèi)側(cè)2塊鋼板固定，外側(cè)1塊鋼板內(nèi)固定; D術(shù)后側(cè)位X線片，圖中排釘為切口位置

1.2.2對照組:選用小腿上段前外側(cè)縱弧形切口，暴露脛骨外側(cè)平臺(tái)，通過脛骨平臺(tái)下撬撥內(nèi)外側(cè)塌陷的平臺(tái)，植骨的同時(shí)給予克氏針臨時(shí)固定，在C型臂透視下實(shí)驗(yàn)脛骨平臺(tái)的復(fù)位情況，復(fù)位良好后用GOLF鋼板(Zimmer公司)固定。外側(cè)放置引流管一根，縫合切口并包扎，患膝支具固定。

1.3試驗(yàn)指標(biāo)試驗(yàn)比較2組患者治療效果、術(shù)后膝關(guān)節(jié)評分與膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。數(shù)據(jù)均由同一位醫(yī)師測量、收集、整理。

1.4療效評定標(biāo)準(zhǔn)患者療效評價(jià)根據(jù)Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能的評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行［4］，其評分項(xiàng)目有患者的伸膝、行走能力、疼痛、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、關(guān)節(jié)活動(dòng)度等，總共30分，大于等于27分者為優(yōu); 20～26分者為良; 10～19分者為中;6～9分者為差。膝關(guān)節(jié)評分根據(jù)美國HSS制定的膝關(guān)節(jié)的臨床功能評分進(jìn)行［5］，其中分?jǐn)?shù)越高，表示預(yù)后越好。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1 2組患者治療效果比較試驗(yàn)組患者療效為中的患者占12.00%，對照組占24%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);試驗(yàn)組與對照組優(yōu)良率為84.00%和52.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u = 2.1780，P = 0.0294)。見表2。

表2　2組患者治療效果比較　n =25，例(%)

2.2 2組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)評分與膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度比較試驗(yàn)組患者膝關(guān)節(jié)評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);試驗(yàn)組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表3。

表3　2組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)評分與膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較n =25，例(%)

3　討論

脛骨平臺(tái)骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中的一種，比例約占患者全身骨折百分之一［6］。脛骨平臺(tái)骨折分為SchatzkerⅠ～Ⅵ型:外側(cè)平臺(tái)發(fā)生劈裂性骨折，關(guān)節(jié)面無塌陷為Ⅰ型;外側(cè)平臺(tái)發(fā)生劈裂壓縮性骨折為Ⅱ型;外側(cè)平臺(tái)發(fā)生單獨(dú)壓縮為Ⅲ型;內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折為Ⅳ型;雙側(cè)平臺(tái)發(fā)生骨折并伴有不同程度關(guān)節(jié)面的塌陷以及髁移位為Ⅴ型;雙側(cè)脛骨平臺(tái)發(fā)生骨折并伴有干骺端分離為Ⅵ型，其中SchatzkerⅤ、Ⅵ型這兩型最為嚴(yán)重，其特點(diǎn):(1)多數(shù)為高速運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的損傷，常見于高處墜落傷、交通事故傷、劇烈運(yùn)動(dòng)發(fā)生的意外傷;(2)骨折情況嚴(yán)重，多為粉碎性骨折，整個(gè)關(guān)節(jié)面與脛骨髁均會(huì)損傷，表現(xiàn)為骨壓縮、劈裂、撕脫骨折和關(guān)節(jié)面塌陷并存，多并發(fā)有交叉韌帶和半月板的損傷;(3)脛骨平臺(tái)周圍軟組織損傷后血運(yùn)差，易出現(xiàn)傷口愈合不良、軟組織感染、壞死。

脛骨平臺(tái)骨折治療的金標(biāo)準(zhǔn):關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位、脛骨近端力線的恢復(fù)、骨折塊穩(wěn)定的內(nèi)固定，患者可以早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉、活動(dòng)且不發(fā)生疼痛，并且能夠最大限度的地減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生［7］。Lachiewic等人認(rèn)為通過手術(shù)治療取得良好的療效要做到:(1)解剖復(fù)位應(yīng)無創(chuàng);(2)內(nèi)固定要堅(jiān)強(qiáng);(3)骨折的塌陷、缺損進(jìn)行植骨;(4)早期進(jìn)行功能鍛煉［8，9］。所以目前脛骨平臺(tái)骨折的治療已經(jīng)達(dá)成共識(shí)。

脛骨平臺(tái)骨折SchatzkerⅤ、Ⅵ型損傷常常會(huì)并發(fā)周圍軟組織不同程度的損傷，治療時(shí)首先應(yīng)該處理患者的軟組織損傷，再進(jìn)行鋼板植入內(nèi)固定治療。雙側(cè)鋼板內(nèi)固定主要適用于SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折。對于SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折手術(shù)需要暴露脛骨內(nèi)外側(cè)平臺(tái)，采用雙側(cè)切口能夠減小患者的軟組織損傷，術(shù)后恢復(fù)速度快，對骨折部位的血運(yùn)影響較小，從而減少軟組織并發(fā)癥如深部感染率的發(fā)生［10－12］。有研究顯示，雙切口術(shù)后感染率要明顯低于脛前單切口的術(shù)后感染率［13］。我院閉合性損傷的患者都在受傷后7～14 d軟組織水腫消退后再進(jìn)行鋼板植入內(nèi)固定，開放性骨折傷后急診清創(chuàng)行鋼板內(nèi)固定治療。因此，正確的手術(shù)時(shí)機(jī)，嚴(yán)格的無菌操作，選用雙側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)式，避免在脛骨近端前內(nèi)側(cè)廣泛剝離，可明顯降低軟組織并發(fā)癥的發(fā)生，既有利于骨折愈合，也有利于膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，對復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的治療具有重要意義。因此，掌握最佳手術(shù)時(shí)機(jī)及輕柔操作相當(dāng)重要，在軟組織腫脹消退、張力減退、皮膚皺紋出現(xiàn)時(shí)手術(shù)較為安全，防止過度剝離軟組織，以較少的創(chuàng)傷達(dá)到最佳的治療效果［14］。

傳統(tǒng)的單側(cè)解剖鋼板內(nèi)固定治療雖然能夠在直視下對脛骨平臺(tái)進(jìn)行復(fù)位的固定處理，但是會(huì)造成骨折周圍軟組織的過度剝離，創(chuàng)傷大，更主要的是力學(xué)穩(wěn)定性差，軟組織發(fā)生并發(fā)癥的概率高［15，16］。SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折后內(nèi)方常有一個(gè)獨(dú)立的骨塊，其良好的內(nèi)固定是脛骨平臺(tái)骨折治療的關(guān)鍵所在［17］。本研究采用雙側(cè)鋼板植入內(nèi)固定治療時(shí)，手術(shù)先復(fù)位內(nèi)側(cè)骨折塊，進(jìn)行鋼板內(nèi)固定，由于脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)的骨質(zhì)比較硬，這樣骨折塊的固定相對變得簡單［18］。將雙髁骨折轉(zhuǎn)變?yōu)閱西凉钦?，相對簡單好治，再按照單髁骨折的手術(shù)原則進(jìn)行外側(cè)平臺(tái)復(fù)位植骨及鋼板內(nèi)固定治療。對脛骨平臺(tái)應(yīng)用前外側(cè)、后內(nèi)側(cè)的雙切口，雙側(cè)獨(dú)立應(yīng)用鋼板進(jìn)行內(nèi)固定有一些優(yōu)點(diǎn):(1)內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)位置較表淺，小的后內(nèi)側(cè)切口就可充分暴露、復(fù)位;(2)前外側(cè)切口可很好地顯露外側(cè)脛骨平臺(tái)，有利于復(fù)位，豐富的軟組織可以覆蓋較大的鋼板;(3)內(nèi)側(cè)切口與外側(cè)切口之間有的皮橋?qū)挾茸銐?，利于組織恢復(fù)，避免組織壞死。

本研究認(rèn)為外側(cè)應(yīng)用GOLF解剖鋼板、內(nèi)側(cè)應(yīng)用T型和(或)L型支撐鋼板比較合適，能提供牢固的內(nèi)固定。如果應(yīng)用鎖定鋼板，則更能降低術(shù)后骨斷端移位、骨不連的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)殒i定鋼板不用過多的剝離骨膜，有效地保護(hù)血運(yùn)，尤其適用于骨質(zhì)疏松者。另外，最上方固定螺釘盡可能地靠近脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面軟骨下的骨質(zhì)，這樣就能夠使雙髁穩(wěn)定而固定，有效避免關(guān)節(jié)面塌陷的發(fā)生。Yoo等［19］研究也證實(shí)雙側(cè)鋼板固定脛骨平臺(tái)有更好的穩(wěn)定性，這可能與其通過外側(cè)鎖定螺釘對后內(nèi)側(cè)骨折塊的固定作用有關(guān)。對照組單側(cè)鋼板固定則只提供脛骨平臺(tái)一側(cè)的穩(wěn)定，形成偏心支撐，不夠牢固，另一方面，僅使用外側(cè)支持鋼板而忽視后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的完整性，術(shù)后易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形［20］。所以，采取雙側(cè)鋼板內(nèi)固定的方法則可有效增加固定強(qiáng)度，防范脛骨平臺(tái)內(nèi)外髁塌陷［21］，避免術(shù)后膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形和不穩(wěn)定。

本研究統(tǒng)計(jì)學(xué)顯示，采用雙側(cè)鋼板植入內(nèi)固定治療的患者優(yōu)良率為84.00%，明顯高于采用單側(cè)解剖鋼板內(nèi)固定治療的患者，二者膝關(guān)節(jié)評分與膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度也有比較明顯的差異，雙側(cè)鋼板內(nèi)固定治療的患者優(yōu)良率較為明顯，相應(yīng)的無效率減小，術(shù)后膝關(guān)節(jié)評分與膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度也明顯高于采用傳統(tǒng)的解剖鋼板內(nèi)固定治療的患者。說明給予患者雙側(cè)鋼板植入內(nèi)固定治療對SchatzkerⅤ、Ⅵ型的脛骨平臺(tái)骨折有良好的療效，能較好地解剖復(fù)位脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面、恢復(fù)下肢力線，可使后內(nèi)側(cè)骨折塊得到有效固定，患者術(shù)后步態(tài)改善明顯，關(guān)節(jié)功能滿意，且恢復(fù)較快。

我們研究還發(fā)現(xiàn)，雖然雙側(cè)鋼板植入內(nèi)固定術(shù)式效果很好，但仍有一些并發(fā)癥。(1)術(shù)后切口深部感染。本研究患者術(shù)后出現(xiàn)切口深部感染4例，經(jīng)過菌培養(yǎng)證實(shí)為金黃色葡萄球菌為最主要的感染菌種，其次為腸球菌。Michael等［22］報(bào)道雙側(cè)切口治療脛骨平臺(tái)感染率為8.6%～22.3%，原因是開放性骨折的術(shù)后感染率明顯高，這與我們實(shí)驗(yàn)相仿。經(jīng)過去除鋼板、切口清創(chuàng)等治療后愈合。(2)術(shù)后骨不連。本研究術(shù)后患者發(fā)生骨不連3例，感染后2例，非感染1例，但是無法明確這1例非感染患者術(shù)后骨不連的原因，是由于患者自身原因、損傷的原因，還是手術(shù)操作原因，我們沒有深入研究，不得而知。(3)術(shù)后骨筋膜室綜合征。雖然我們本次研究中沒有遇到，但這的確是鋼板內(nèi)固定術(shù)后一個(gè)很危險(xiǎn)的潛在并發(fā)癥，它能明顯增加術(shù)后感染、骨不連并發(fā)癥的發(fā)生率［23］。

本研究仍有一些局限性。作為一項(xiàng)回顧性研究，數(shù)據(jù)的收集難免會(huì)產(chǎn)生誤差。由于患者個(gè)體因素:性別、營養(yǎng)狀況、是否吸煙等未納入研究范圍，這些因素對結(jié)果的影響我們還需進(jìn)一步研究。本研究病例數(shù)量有限，隨訪時(shí)間尚短，所以遠(yuǎn)期臨床療效也有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，脛骨平臺(tái)骨折SchatzkerⅤ、Ⅵ型是嚴(yán)重的創(chuàng)傷，手術(shù)難度大，采用雙側(cè)鋼板內(nèi)固定治療能夠提供穩(wěn)定持續(xù)的支撐固定，可以有效防止術(shù)后骨折斷端的再移位及脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面的塌陷，患者術(shù)后可以早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，預(yù)防關(guān)節(jié)粘連，從而有利于關(guān)節(jié)面軟骨損傷的修復(fù)，降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，所以，雙側(cè)鋼板內(nèi)固定可以作為治療SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折的有效方法之一。

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