孫蘭 金艷君 林秀蓉

肝移植已成為當今國際上認可的治療終末期肝病的唯一有效方法［1］。肝移植術(shù)后患者需要終身服用免疫抑制劑，免疫力低下，容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥［1－3］，對生活質(zhì)量影響極大［4］。自我效能是指人們成功的實施和完成某個行為目標或應(yīng)付某種困難難情景所具有的信念，是影響患者生活質(zhì)量的重要影響因素之一［5］。提高肝移植術(shù)后患者及其家屬的自我效能，對減少肝移植術(shù)后并發(fā)癥，改善患者生活質(zhì)量具有重要意義。目前對于肝移植術(shù)后的護理干預研究多針對肝移植患者［6］，而患者最重要的照顧者——配偶，則沒有得到足夠的評估和重視。本研究對肝移植患者配偶進行相關(guān)護理知識宣教，在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上增加配偶護理干預，結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2014年1月在我院肝膽外科住院行肝移植治療的患者。共入選40例，其中男28例，女12例;平均年齡(39±13)歲。所有患者均簽署知情同意書后，按完全隨機方法，以1∶1比例，隨機分為對照組及觀察組，每組20例。2組患者的年齡、性別比、文化程度等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準:(1)實施同種異體原位肝移植受者;(2)已婚，配偶健在，術(shù)后日常生活主要由配偶照顧者;(3)年齡25～60歲;(4)同意參加此項研究并積極配合者。排除標準:(1)活體肝移植受者;(2)二次肝移植受者;(3)年齡＜25歲或＞60歲;(4)無配偶或術(shù)后日常生活主要不是由配偶照顧者。

1.3 護理 對照組行常護理，觀察組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上增加配偶的護理干預。

1.3.1 常規(guī)護理:①宣教:以責任制護士為主，其他護理人員為輔，在患者術(shù)后的治療護理過程中進行宣教。內(nèi)容包括:肝移植基礎(chǔ)知識、術(shù)后治療和護理配合、藥物知識、術(shù)后活動技巧、合理膳食、出院宣教等。②術(shù)后常規(guī)診療護理。

1.3.2 配偶護理:根據(jù)患者及其配偶的文化水平和具體情況，制定個體化的護理干預方案，并由經(jīng)過培訓的專業(yè)護理人員在術(shù)前通過與患者配偶的良好溝通和耐心指導，讓患者配偶掌握相關(guān)的護理干預措施。手術(shù)后患者配偶即在監(jiān)護病房24 h陪護，進行配偶護理。內(nèi)容主要包括:①術(shù)后床旁一般護理:術(shù)后即陪護在患者床旁，配合臨床醫(yī)療和護理工作，起到醫(yī)患之間的紐帶作用。與患者進行語言或者非語言的溝通，將患者的不適和一般情況及時反饋給醫(yī)護人員，有利于醫(yī)護人員更準確地了解患者病情;同時向患者解釋醫(yī)護操作的副作用，增加患者與醫(yī)護人員配合治療的默契程度。根據(jù)術(shù)后病情恢復情況，協(xié)助患者保持正確體位和進行合適的身體活動。照顧患者進行準時服藥和合理膳食，以利于術(shù)后康復。②術(shù)后早期的心理護理:患者接受了肝移植特大手術(shù)，擔心手術(shù)失敗以及術(shù)后各種不適，再加上在監(jiān)護室與外界隔絕，容易產(chǎn)生恐懼、不安、孤獨、焦慮等心理問題。配偶術(shù)后及陪伴在患者身旁，可極大緩解患者的孤獨感和不安。同時通過對患者身體的適當撫摸和按摩，并對術(shù)后身體的不適進行解釋，能進一步緩解患者的焦慮和緊張。與患者主動溝通，了解患者的心理，運用暗示、鼓勵和解釋等方法消除患者的不良情緒。尤其應(yīng)用一些正性暗示，能夠調(diào)動患者的內(nèi)在潛能，改善患者的心理狀態(tài)和行為方式，幫助患者建立康復信心，有助于穩(wěn)定病情，促進身體康復，提高治療效果。③出院后的心理護理:患者移植術(shù)后與社會接觸減少，且需忍受術(shù)后各種并發(fā)癥及和服用大量免疫抑制劑所帶來的不良反應(yīng)，均有不同程度的孤獨、不安、焦慮等負性情緒，不利于病情恢復。配偶通過與患者的良好溝通，及時了解患者心理，緩解情緒波動及不良因素影響，使病人保持積極、平穩(wěn)的心態(tài)。④出院后的一般護理:掌握正確的服藥方法，遵醫(yī)囑按時按量服藥。保持合理飲食，吃低脂低鹽高蛋白食物。做好個人和家庭環(huán)境衛(wèi)生。每天定時測量血壓、體溫、體重，患者有高血壓、頭痛、發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、下肢水腫等情況及時帶其就診。定期復查血藥濃度、血常規(guī)及肝腎功能。

1.4 觀察指標 2組患者均于肝移植術(shù)后第3個月接受評估:(1)一般自我效能量表(general self-efficacy scale，GSES)［7］。該量表共10 個條目，由受試者根據(jù)自己的實際情況選擇合適的答案。得分指標=(量表實際得分/該量表的可能最高分)×100，得分越高表示自我效能水平越高。(2)SF-36生活質(zhì)量調(diào)查表［8］:該調(diào)查表共8個維度，從生理機能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能和精神健康等方面反映受試者的生活質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計學分析 應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 病例剔除情況 觀察組1例患者死于術(shù)中并發(fā)癥，對照組有1例患者因術(shù)后早期并發(fā)癥死亡，剔除最后的統(tǒng)計分析。

2.2 2組患者術(shù)后3個月自我效能評分比較 觀察組患者的自我效能評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組患者自我效能評分比較n=19，分，±s

表1 2組患者自我效能評分比較n=19，分，±s

注:與對照組比較，*P ＜0.05

組別 評分觀察組 6.8 ±1.2*6.0 ±0.9對照組

2.3 2組生活質(zhì)量評分比較 觀察組患者SF-36生活質(zhì)量調(diào)查表各維度評分中，生理職能、總體健康、活力、情感職能和精神健康的評分均顯著高于對照組(P＜0.05)，而生理機能和社會功能差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后第3個月SF-36生活質(zhì)量調(diào)查表評估結(jié)果比較n=19，分，±s

表2 2組患者術(shù)后第3個月SF-36生活質(zhì)量調(diào)查表評估結(jié)果比較n=19，分，±s

注:與對照組比較，*P ＜0.05

組別 生理機能 生理職能 軀體疼痛 總體健康 活力 社會功能 情感職能 精神健康觀察組 63.8 ±12.5 74.8 ±13.4* 69.1 ±13.9 59.1 ±10.4* 61.6 ±12.2* 68.5 ±16.2 77.8 ±15.8* 68.4 ±12.7*對照組 62.4 ±14.6 66.0 ±13.1 67.5 ±12.7 50.2 ±10.0 52.9 ±11.4 68.8 ±16.7 69.1 ±14.9 60.1 ±12.2

3 討論

接受肝移植的多數(shù)是終末期肝病患者，在經(jīng)歷長期的疾病折磨、大量治療及經(jīng)濟消費后，軀體能量與心理能量被過度消耗，身心均處于應(yīng)激狀態(tài)，且術(shù)后由于各方面的影響，患者術(shù)后均不同程度地出現(xiàn)心理狀態(tài)的改變、產(chǎn)生不良的負性心理反應(yīng)［9］。本研究采用SF-36生活質(zhì)量調(diào)查表評估結(jié)果顯示，術(shù)后第3個月，觀察組患者的各維度評分均低于70分，表明肝移植術(shù)后早期，患者的生活質(zhì)量很低。分析造成患者生活質(zhì)量降低的原因，除了負性心理因素外，還包括以下這些因素［1，10，11］:指標監(jiān)測和隨訪復查所帶來的軀體疼痛。術(shù)后并發(fā)癥所帶來的不適，影響了患者的軀體功能，導致休息障礙，精力不足?；颊哒J為自己是殘疾者，精神抑郁、自卑，同時由于免疫力低下而擔心被傳染，使患者與社會接觸明顯減少，業(yè)余娛樂減少，工作和學習能力下降，出現(xiàn)社會生活功能限制。

生活質(zhì)量是指不同文化和價值體系中的個體對與他們的目標、期望、標準以及所關(guān)心事情等有關(guān)生存狀況的體驗，是一個多維主觀的綜合評價指標，是評價人健康狀態(tài)的重要標準［12］。肝移植患者是一個特殊的群體，他們不僅要應(yīng)對軀體功能的改變和可能出現(xiàn)的排斥反應(yīng)，而且還面臨著術(shù)后生活、工作和社會適應(yīng)等各方面壓力，因此提高肝移植患者的生活質(zhì)量尤為重要。本研究結(jié)果顯示，根據(jù)患者及其配偶的文化水平等具體情況，制定個體化的護理干預方案，讓患者配偶掌握并實施相關(guān)的護理干預措施，能顯著提高肝移植術(shù)后患者的生活質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn)，配偶護理最重要的作用之一，是能極大改善患者患者的心理障礙。作為患者最親近的人，配偶往往比醫(yī)護人員更了解患者的精神心理障礙程度。通過患者配偶實施有效的心理護理和術(shù)后心理輔導，能夠有效地幫助患者渡過生活和心理隔離期，提高患者的術(shù)后生活質(zhì)量。

自我效能理論，反映個體能采取適當?shù)男袆用鎸Νh(huán)境挑戰(zhàn)的信念，是個體從知識掌握到行為轉(zhuǎn)變過程的中介。個體自我效能的形成與其所獲的實踐性和替代性經(jīng)驗、言語勸說以及身心狀態(tài)有關(guān)。個體的自我效能越高，心理適應(yīng)能力越好，其健康行為的采取、維系及努力程度越高。提高患者的自我效能，能夠調(diào)動患者的自身潛能，積極配合治療［5，13］。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者自我效能得分高于對照組，說明配偶護理可提高患者自我效能水平。而自我效能水平提高，相應(yīng)的其生活質(zhì)量也越好。通過配偶護理護理干預，提高患者的自我效能水平，有利于增強患者通過自己努力提高自身護理能力和健康功能的信心，而這種行為態(tài)度的改變進而影響其生活質(zhì)量。

綜上所述，肝移植患者術(shù)后受到各種并發(fā)癥的威脅，在生理和心理方面都存在各種問題。護理人員由于種種原因，難以在術(shù)后短期內(nèi)即獲得患者的充分信任，給臨床護理造成了困難。而配偶與患者的關(guān)系最為親近，更容易全面、細致地了解患者的生理和心理狀況。因此對其配偶進行相關(guān)護理方面知識的培訓與指導，利用配偶陪護，不僅可消除患者的孤獨感，改善精神狀態(tài)，且更容易實施一些護理干預。配偶護理干預可以明顯提高患者的自我效能水平，改善生活質(zhì)量，取得了良好的臨床效果。

1 黃文峰，張小玲，謝志軍，等.肝移植的研究進展及常見并發(fā)癥處理.中國組織工程研究，2012，16:908-910.

2 劉寶琴，曹翠霞，梁香萍，等.肝臟移植術(shù)后初期腹腔出血的觀察與護理.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2012，22:106-108.

3 呂立志，蔡秋程，江藝，等.原位肝移植逆灌注法對術(shù)后肺部并發(fā)癥的影響.中華普通外科學文獻:電子版，2011，5:3-5.

4 邢文婷，陳琪爾，譚堅玲，等.肝移植受者焦慮狀況及其影響因素的研究.護理研究，2010，24:2835-2838.

5 徐江華，胡慧，王寧.腦卒中患者自我效能感的研究進展.中華護理雜志，2014，49:87-90.

6 劉志華，陳付，英繆潔，等.綜合護理干預對肝移植術(shù)后患者生活質(zhì)量的影響.河北醫(yī)藥，2012，34:1076-1077.

7 楊廷忠，施衛(wèi)星，許亮文.自我效能增強:臨床護理的一種思路和方法.中華護理雜志，2004，39:393-396.

8 孫慎杰，萬大國，楊淑珍.認知行為治療對急性心肌梗死合并抑郁障礙患者炎癥反應(yīng)和生活質(zhì)量的影響.廣東醫(yī)學，2012，33:2129-2131.

9 王麗，羅艷麗.肝移植受者焦慮與社會支持的相關(guān)性研究.護理學報，2012，19:74-75.

10 Patkowski W，Zieniewicz K，Skalski M，et al.Correlation between selected prognostic factors and postoperative course in liver transplant recipients.Transplant Proc，2009，41:3091-3102.

11 Park JB，Kwon CH，Choi GS，et al.Prolonged cold ischemic time is a risk factor for biliary strictures in ductto-duct biliary reconstruction in living donor liver transplantation.Transplantation，2008，86:1536-1542.12 Fukazawa K，Nishida S，Aguina L，et al.Central pontin myelinolysis(CPM)associated with tacrolimus(FK506)after liver transplantation.Ann Transplant，2011，16:139-142.

13 吳保平，郝正瑋，趙雅寧，等.自我效能訓練對缺血性腦卒中偏癱的療效.中國康復理論與實踐，2014，20:351-355.