王路　程才　李書(shū)奎　李凌霞

[摘要] 目的 探討頸后路非融合寰樞椎內(nèi)固定技術(shù)對(duì)于Ⅲ型齒突骨折的治療效果。 方法 對(duì)2006年3月～2015年3月收治的18例Ⅲ型齒狀突骨折患者進(jìn)行改良頸后路非融合內(nèi)固定技術(shù)治療。 結(jié)果 隨訪7～26（10.1±1.4）個(gè)月，18例齒突骨折均愈合，臨床癥狀完全消失15例，明顯改善3例，無(wú)脊髓神經(jīng)損傷并發(fā)癥，內(nèi)固定物無(wú)松動(dòng)斷裂，術(shù)后頸椎活動(dòng)度良好，頸椎JOA評(píng)分明顯改善，術(shù)后效果優(yōu)良率為88.9%。 結(jié)論 改良頸后路非融合內(nèi)固定技術(shù)治療Ⅲ型齒突骨折手術(shù)創(chuàng)傷較小，恢復(fù)快，并保留了寰樞椎的生理活動(dòng)功能。

[關(guān)鍵詞] 齒突骨折；非融合；內(nèi)固定；寰樞椎；改良

[中圖分類(lèi)號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）25-0064-03

Clinical study of non-fusion atlantoaxial internal fixation by cervical posterior approach in the treatment of anderson type Ⅲ fracture of odontoid process

WANG Lu1 CHENG Cai1 LI Shukui1 LI Lingxia2

1. Department of Orthopaedics， Cangzhou Central Hospital in Hebei Province， Cangzhou 061001， China； 2. Department of Clinical Pharmacy， Cangzhou Peoples Hospital in Hebei Province， Cangzhou 061000， China

[Abstract] Objective To investigate the efficacy of non-fusion atlantoaxial internal fixation by cervical posterior approach in treating Ⅲ type fracture of odontoid process. Methods Improved non-fusion internal fixation by cervical posterior approach was given to the 18 patients with type Ⅲ fracture of odontoid process who were admitted in our hospital from March 2006 to March 2015. Results After follow-ups for 7-26 （10.1±1.4）months， 18 cases of fracture of odontoid process were all healed. Among them， the clinical symptoms of 15 cases were completely diminished and 3 cases were obviously improved. No complications of spinal nerve injuries and no loosening or rupture of internal fixator were found. The cervical mobility after operation was good with significantly improved cervical JOA score. The good rate of postoperative efficacy was 88.9%. Conclusion Improved non-fusion internal fixation by cervical posterior approach in the treatment of type Ⅲ fracture of odontoid process is featured by minimal invasion and quick recovery， which also preserve the physiological function of atlantoaxial.

[Key words] Fracture of odontoid process； Non-fusion； Internal fixation； Atlantoaxial； Improved

隨著我國(guó)交通、建筑業(yè)的快速發(fā)展，樞椎椎體骨折（齒突骨折）發(fā)生率不斷升高，此類(lèi)損傷是一種嚴(yán)重的頸椎損傷，如果骨折愈合不良不僅可以導(dǎo)致寰樞椎不穩(wěn)定，而且可以造成高位的頸脊髓損傷，嚴(yán)重者可以導(dǎo)致生命危險(xiǎn)，臨床上一般需要手術(shù)治療來(lái)重建寰樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。2006年3月～2015年3月，我科共治療Ⅲ型齒狀突骨折18例，經(jīng)改良頸椎后路非融合寰樞椎內(nèi)固定技術(shù)治療，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

18例患者中男12例，女6例，年齡17～71歲，平均（36.9±3.4）歲，自受傷至就醫(yī)時(shí)間為3 h～7 d，平均（23.5±3.7）h，臨床主要表現(xiàn)為頸部疼痛癥狀和/或頸脊髓神經(jīng)功能障礙癥狀。2例合并口腔頜面部外傷，2例合并四肢骨折。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

完善相關(guān)術(shù)前檢查（血常規(guī)、凝血常規(guī)、肝腎功能、血糖、免疫、抗HIV、十二導(dǎo)聯(lián)心電圖、頸椎X線、CT及MRI，術(shù)前合并下肢功能障礙者加查雙下肢血管超聲），排除相關(guān)手術(shù)禁忌，術(shù)前患者枕頸部備皮并保證禁食水6 h以上。

1.3 手術(shù)方法

俯臥位，頭部置于橡膠軟墊上，8 kg顱骨牽引，頸部前屈，將手術(shù)床調(diào)整為頭高30°位。枕頸部后正中切口，切開(kāi)項(xiàng)韌帶，分離枕下肌群，暴露寰椎后弓及樞椎椎板。保護(hù)頸2神經(jīng)根和周?chē)o脈叢，顯露樞椎椎弓峽部，選定樞椎下關(guān)節(jié)突中心點(diǎn)為椎弓根釘穿刺點(diǎn)，依次鉆孔、攻絲并擰入合適長(zhǎng)度的椎弓根螺釘。選擇寰椎后弓后對(duì)應(yīng)側(cè)塊中心點(diǎn)的部位為寰椎側(cè)塊螺釘進(jìn)釘點(diǎn)，依次鉆孔、攻絲并擰入合適長(zhǎng)度寰椎側(cè)塊螺釘。合適長(zhǎng)度連接棒連接寰、樞椎弓根螺釘?shù)奈膊?，不做寰樞椎間的植骨，配置負(fù)壓引流，逐層關(guān)閉切口。

1.4術(shù)后處理

術(shù)后給予適量抗生素，預(yù)防切口感染，術(shù)后24～48 h根據(jù)傷口引流量擇期拔除傷口引流管，去除引流管后可在頸圍保護(hù)下正常下地活動(dòng)，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月分別行寰樞椎CT三維重建檢查，觀察骨折愈合情況，骨折愈合良好后盡早取出內(nèi)固定器械。本組患者，取出內(nèi)固定時(shí)間范圍為術(shù)后8～15個(gè)月，平均（11.5±2.1）個(gè)月，取出內(nèi)固定后囑患者行頸項(xiàng)肌及頸部運(yùn)動(dòng)功能鍛煉。

1.5 觀察指標(biāo)

術(shù)后末次隨訪觀察患者骨折愈合情況、頸椎活動(dòng)度及頸椎JOA評(píng)分[1]（按照上肢功能、下肢功能、感覺(jué)及膀胱功能進(jìn)行匯總評(píng)分，分值范圍0～17分）。頸椎術(shù)后恢復(fù)情況按照頸椎術(shù)后Epstein標(biāo)準(zhǔn)[3]評(píng)價(jià)：優(yōu)：癥狀消失，恢復(fù)正常生活和工作能力；良：癥狀明顯減輕，能夠維持正常生活和輕體力勞動(dòng)；改善：癥狀減輕，生活不能自理；差：癥狀無(wú)改善或加重。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組18例患者全部采用寰樞椎后路非融合內(nèi)固定技術(shù)，臨床隨訪時(shí)間7～26個(gè)月，平均（10.1±1.4）個(gè)月，18例齒突骨折均愈合，臨床癥狀完全消失15例，明顯改善3例，其中1例術(shù)后出現(xiàn)枕頸部麻木感覺(jué)，經(jīng)過(guò)3個(gè)月局部針灸、理療、口服藥物等方法保守治療后緩解。其余患者無(wú)高位頸脊髓損傷、頸神經(jīng)根刺激、術(shù)中椎動(dòng)脈損傷及術(shù)后內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂等相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)，經(jīng)過(guò)隨訪，去除寰樞椎內(nèi)固定后，患者頸椎活動(dòng)度為（109.32±18.14）°（93°～128°），對(duì)日常生活基本無(wú)影響，與正常人體寰樞椎解剖活動(dòng)度參考值比較[2]，頸椎活動(dòng)部下降至參考值的[（80.2±15.3）%]（42.0%～95.2%），術(shù)后CT影像學(xué)檢查提示樞椎椎體骨折愈合良好，寰樞關(guān)節(jié)位置正常，患者術(shù)前JOA評(píng)分平均（5.7±1.2）分，術(shù)后JOA評(píng)分平均為（14.2±2.5）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.37，P<0.01）；頸椎術(shù)后優(yōu)良率為88.9%（16/18）。

3 討論

齒突骨折通常是罕見(jiàn)的，約占所有頸椎骨折的15%，另外寰樞椎是人體脊柱運(yùn)動(dòng)范圍最大的節(jié)段之一，承擔(dān)著頸椎將近50%的旋轉(zhuǎn)功能，其穩(wěn)定性對(duì)脊柱整體極為重要。齒突作為寰樞椎復(fù)合體的骨性中軸，是維持穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)[4，5]。齒突骨折引發(fā)寰樞椎不穩(wěn)定的機(jī)制通常是頸椎極度過(guò)伸和側(cè)屈。其常見(jiàn)原因?yàn)榻煌ㄊ鹿?、高處墜落、意外摔傷等。齒狀突骨折斷端分離>2 mm，椎體前后移位>5 mm，椎間成角>10°，通常為不穩(wěn)定骨折的判定標(biāo)準(zhǔn)[4]。

齒狀突骨折的臨床分型主要根據(jù)Anderson分型，即Ⅰ型為齒突尖部骨折，Ⅱ型為齒突基底部骨折，Ⅲ型為骨折線累及樞椎椎體。一般來(lái)說(shuō)，Ⅱ型和Ⅲ型為高度不穩(wěn)定骨折，經(jīng)常規(guī)頸椎牽引制動(dòng)、外固定支架等保守治療不愈合率高達(dá)50%～80%。通常需要堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定手術(shù)治療。但對(duì)于齒狀突骨折手術(shù)方式的選擇，目前仍存有較大爭(zhēng)議。截至目前，手術(shù)治療方法主要包括寰樞關(guān)節(jié)融合術(shù)、枕頸融合術(shù)及頸椎前路植骨融合內(nèi)固定術(shù)。這些技術(shù)均有自身的優(yōu)勢(shì)和局限性，顱骨牽引及Holo-Vest外固定支架等外固定保守治療雖然避免了手術(shù)創(chuàng)傷，但也具有骨折復(fù)位效果不佳、頸椎制動(dòng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、外固定器械組件影響影像檢查清晰度、對(duì)于患者日常生活影響比較大等缺點(diǎn)[6，7]，傳統(tǒng)寰樞椎后方椎板鋼絲內(nèi)固定生物力學(xué)性能較差，固定不牢靠，術(shù)后容易發(fā)生棘突及椎板剪力“切割”問(wèn)題，并且其植骨融合率不高。Magerl螺釘法雖然具備較佳的生物力學(xué)性能，但是需要有良好的寰樞椎臨時(shí)復(fù)位位置，部分短頸畸形患者和過(guò)度肥胖者應(yīng)用難度較大，另外，如果患者存在“椎動(dòng)脈高跨”解剖學(xué)特征的樞椎椎體，椎動(dòng)脈損傷的機(jī)率較高，往往限制Magerl螺釘臨床應(yīng)用[8，9]。前路中空螺釘固定對(duì)于寰樞關(guān)節(jié)活動(dòng)度及穩(wěn)定影響小，但是往往發(fā)生術(shù)中螺釘長(zhǎng)度選擇不佳、螺釘術(shù)后斷裂造成骨折移位或骨折不愈合、螺釘松動(dòng)脫出壓迫食道、螺釘攻出齒突損傷脊髓等術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥[10-12]。寰樞關(guān)節(jié)融合術(shù)、枕頸融合術(shù)等手術(shù)方法雖然可以有效地穩(wěn)定骨折，但是往往都已喪失寰樞關(guān)節(jié)活動(dòng)度為代價(jià)，同樣會(huì)給患者帶來(lái)頸椎功能障礙[13-15]，齒狀突骨折臨床治療應(yīng)先保證骨折愈合，同時(shí)最大程度地保留寰樞椎的正常解剖結(jié)構(gòu)和運(yùn)動(dòng)功能。

寰樞椎內(nèi)固定技術(shù)經(jīng)過(guò)不斷改進(jìn)與發(fā)展，日臻成熟，相對(duì)于前路齒狀突螺釘固定及Magerl螺釘技術(shù)，頸椎后路椎弓根螺釘技術(shù)手術(shù)操作時(shí)對(duì)于無(wú)法通過(guò)頸椎牽引復(fù)位的齒突骨折或者寰樞椎脫位可以通過(guò)釘棒的機(jī)械提拉作用復(fù)位[16，17]，另外手術(shù)暴露過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行骨膜下剝離，避免了經(jīng)前方口咽入路引起的手術(shù)切口感染，寰樞椎側(cè)塊或椎弓跟螺釘不穿過(guò)寰樞側(cè)塊關(guān)節(jié)，從而降低了椎動(dòng)脈損傷的危險(xiǎn)，相對(duì)于前路齒突中空螺釘操作過(guò)程[18]，X線照射次數(shù)明顯降低，而且寰樞椎短節(jié)段固定，遠(yuǎn)期導(dǎo)致的頸椎活動(dòng)障礙等并發(fā)癥少，螺釘固定牢靠，骨折愈合率高。后路寰樞椎椎弓根釘內(nèi)固定技術(shù)臨床應(yīng)用主要的并發(fā)癥是椎動(dòng)脈損傷、脊神經(jīng)損傷及寰樞椎周?chē)o脈叢損傷。我們?cè)趯?shí)際操作中，所有操作均建立在術(shù)前影像學(xué)準(zhǔn)確測(cè)量及術(shù)中準(zhǔn)確定位的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格骨膜下剝離、避免螺釘穿過(guò)寰樞側(cè)塊關(guān)節(jié)、嚴(yán)格控制剝離范圍，避免損傷椎動(dòng)脈，我們并沒(méi)有采用傳統(tǒng)的椎板間植骨融合方法，可以稱(chēng)之為另一種形式的臨時(shí)內(nèi)固定，國(guó)外也有這種臨時(shí)固定技術(shù)以輔助骨折愈合。這種“臨時(shí)內(nèi)固定”在我們的臨床觀察中達(dá)到了骨性愈合、緩解癥狀和正常運(yùn)動(dòng)三重目標(biāo)。本組病例手術(shù)方式優(yōu)點(diǎn)：①術(shù)中操作安全，直視下操作，置釘各個(gè)動(dòng)作更易控制，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；②后路寰樞椎螺釘術(shù)中復(fù)位功能可以使齒狀突骨折獲得更佳的復(fù)位效果，有利于術(shù)后骨折愈合；③本術(shù)式采用短節(jié)段固定，不僅生物力學(xué)性能好，而且保留了頸椎大部分活動(dòng)功能，術(shù)后患者可進(jìn)行基本正常的頸椎活動(dòng)及相關(guān)的日常工作生活；④本治療方式保留了寰樞關(guān)節(jié)解剖及運(yùn)動(dòng)功能，齒狀突骨折愈合去除內(nèi)固定后，寰樞關(guān)節(jié)活動(dòng)功能得到最大程度的保留。

有文獻(xiàn)報(bào)道[19]寰樞椎內(nèi)固定可以使寰樞椎骨折獲得良好的骨折治愈率，但是往往均以犧牲寰樞關(guān)節(jié)活動(dòng)度為代價(jià)，傳統(tǒng)術(shù)式需要移植自體骨來(lái)輔助寰樞椎內(nèi)固定的穩(wěn)定，手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后頸椎活動(dòng)功能受限發(fā)生率較高。本改良技術(shù)通過(guò)非融合后路寰樞椎內(nèi)固定治療Ⅲ型齒突骨折，臨床效果良好，術(shù)后影像學(xué)顯示骨折復(fù)位及骨折愈合良好，內(nèi)固定牢靠，患者術(shù)后可早期進(jìn)行正常的日常生活，無(wú)明顯頸椎活動(dòng)受限表現(xiàn)，為寰樞椎損傷患者的臨床治療提供了一種新的手術(shù)思路。

本研究病例數(shù)僅為18例，隨訪時(shí)間不長(zhǎng)，僅可以作為一項(xiàng)初步研究，對(duì)于影響寰樞椎活動(dòng)度的其他因素如性別、年齡、骨質(zhì)情況及內(nèi)固定時(shí)間沒(méi)有進(jìn)行有效的數(shù)據(jù)分析，所以本文認(rèn)為在評(píng)估該技術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率方面尚存在一定不準(zhǔn)確性。隨著病例數(shù)量不斷積累增加，隨訪時(shí)間的進(jìn)一步延長(zhǎng)，應(yīng)用頸椎后路非融合技術(shù)治療齒突骨折的相關(guān)數(shù)據(jù)結(jié)果可能會(huì)與本研究結(jié)果有所偏差。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Fukui M，Chiba K，Kawakami M，et al. Japanese orthopaedic association cervical myelopathy evaluation questionnaire （joacmeq）：Part 2. endorsement of the alternative item[J]. Journal of Orthopaedic Science：Official Journal of the Japanese Orthopaedic Association，2007，12（3）：241-248.

[2] Castro WH，Sautmann A，Schilgen M，et al. Noninvasive three-dimensional analysis of cervical spine motion in normal subjects in relation to age and sex. An experimental examination[J]. Spine，2000，25（4）：443-449.

[3] Epstein JA，Carras R，Hyman RA，et al. Cervical myelopathy caused by developmental stenosis of the spinal canal[J].Journal of Neurosurgery，1979，51（3）：362-367.

[4] 楊軍，倪斌，謝寧，等. 成人新鮮齒突骨折的手術(shù)治療策略[J]. 脊柱外科雜志，2014，12（3）：133-137.

[5] Zwolak P，Kr？觟ber M. Acute neck pain caused by atlanto-axial instability secondary to pathologic fracture involving odontoid process and C2 vertebral body：Treatment with radiofrequency thermoablation，cement augmentation and odontoid screw fixation[J]. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery，2015，135（9）：1211-1215.

[6] 葉學(xué)年，朱文雄，江銘. Halo-Vest外固定架治療樞椎齒狀突新鮮骨折[J]. 嶺南現(xiàn)代臨床外科，2014，14（4）：438-441.

[7] 范升華，王建軍，王三華，等. Halo-Vest外固定架在上頸椎損傷中的應(yīng)用[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2013，14（4）：59-60.

[8] Qi L，Li M，Zhang S，et al. C1-C2 pedicle screw fixation for treatment of old odontoid fractures[J]. Orthopedics，2015，38（2）： 94-100.

[9] 胡勇，徐榮明，董偉鑫，等. 寰樞椎后路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療陳舊性齒突骨折伴C（1，2）不穩(wěn)癥[J]. 脊柱外科雜志，2014，12（3）：138-142.

[10] 史勇，李濤，劉巍，等. 單枚螺釘前路固定Anderson型齒狀突骨折[J]. 實(shí)用骨科雜志，2005，（3）：253-255.

[11] 劉少喻，梁春祥，陳柏齡，等. 頸前路單枚中空加壓螺釘內(nèi)固定治療齒突骨折[J]. 中華骨科雜志，2003，23（10）：22-25.

[12] 池永龍，王向陽(yáng)，毛方敏，等. 經(jīng)皮頸前路螺釘內(nèi)固定治療齒突骨折[J]. 中華骨科雜志，2004，24（2）：30-33.

[13] 竇以寶，羅學(xué)勤，尹玉榮，等. 寰樞椎椎弓根螺釘內(nèi)固定治療Ⅱ型齒突骨折合并寰樞椎脫位[J]. 脊柱外科雜志，2014，12（3）：165-168.

[14] 左春光，劉夏君，王新虎，等. 經(jīng)后路寰樞椎椎弓根螺釘固定融合術(shù)治療寰樞椎失穩(wěn)[J]. 中國(guó)骨傷，2013，26（1）：33-37.

[15] 曲寧，楊小玉，曲揚(yáng)，等. 老年人Ⅱ型齒突骨折治療方式的研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志，2015，35（21）：6306-6309.

[16] Cosar M，Ozer AF，Alkan B，et al. Management of type II odontoid fracture for osteoporotic bone structure：Preliminary report[J]. Turkish Neurosurgery，2015，25（2）：269-272.

[17] Li Z，Li F，Hou S，et al. Anterior discectomy/corpectomy and fusion with internal fixation for the treatment of unstable hangmans fractures：A retrospective study of 38 cases[J]. Journal of Neurosurgery Spine，2015，22（4）：387-393.

[18] 宋永進(jìn).頸前路單螺釘內(nèi)固定治療AndersonⅡ型齒突骨折[J]. 脊柱外科雜志，2015，13（3）：161-163.

[19] Shen Y，Miao J，Li C，et al. A meta-analysis of the fusion rate from surgical treatment for odontoid factures：Anterior odontoid screw versus posterior C1-C2 arthrodesis[J]. European Spine Journal：Official Publication of the European Spine Society，the European Spinal Deformity Society，and the European Section of the Cervical Spine Research Society，2015，24（8）：1649-1657.

（收稿日期：2016-06-07）