阮育鳳 甘建輝 史金麟

在開放性創(chuàng)傷中患者常常伴有皮膚組織的缺損，導(dǎo)致肌腱、血管神經(jīng)和骨骼等重要組織暴露，需要盡早修復(fù)。目前臨床上廣泛使用的修復(fù)方式是自體游離皮瓣移植術(shù)，但是在術(shù)后患者很可能由于游離皮瓣中血管蒂的栓塞導(dǎo)致血管危象的發(fā)生，進(jìn)而導(dǎo)致皮瓣區(qū)缺血、缺氧，嚴(yán)重者甚至壞死［1］，所以，移植術(shù)后高質(zhì)量的護(hù)理工作，對(duì)患者移植區(qū)皮瓣的成活率，肢體功能的恢復(fù)以及手術(shù)的成功起到了重要的作用。現(xiàn)將60例2012年6月至2013年6月穿支皮瓣移植術(shù)后患者的護(hù)理干預(yù)體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇唐山市人民醫(yī)院2012年6月至2013年6月間穿支皮瓣移植術(shù)后患者100例，男72例，女28例;年齡16～54歲;創(chuàng)傷部位分布:左右手拇指、左右手手掌、左右下肢，右足以及臀部褥瘡。所有患者均伴有創(chuàng)傷部位均伴有不同程度的皮膚組織缺損，肌腱、血管神經(jīng)和骨骼的外露，皮膚缺損面積最大達(dá)7.3 cm ×5.6 cm，最小為2.3 cm ×1.5 cm。納入標(biāo)準(zhǔn):患者具有一定的文化基礎(chǔ)，神清，具有正常的語言交流能力和足夠的理解能力。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)心肺功能、肝腎、代謝等方面的患有嚴(yán)重疾病的患者;(2)精神病患者;(3)既往行手術(shù)治療者;(4)急診患者。采用隨機(jī)量表法將患者分成2組:護(hù)理干預(yù)組(N組)和對(duì)照組(S組)，每組50例。2組患者術(shù)前一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料的比較 n=50

1.2 方法 對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)的護(hù)理方式，干預(yù)組患者在傳統(tǒng)的護(hù)理基礎(chǔ)上，在圍術(shù)期護(hù)理人員主動(dòng)實(shí)行干預(yù)護(hù)理。記錄并比較2組手術(shù)患者的皮瓣成活率、血管危險(xiǎn)發(fā)生率以及護(hù)理滿意度。

1.2.1 術(shù)前護(hù)理

1.2.1.1 術(shù)前心理護(hù)理:護(hù)理人員應(yīng)在術(shù)前與患者充分做好溝通工作，詳細(xì)闡述手術(shù)的利弊和注意事項(xiàng)，并告知患者皮瓣移植術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，取得患者的理解與配合，指導(dǎo)患者術(shù)后的姿勢(shì)恢復(fù)訓(xùn)練［2］。

1.2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備:①需要同時(shí)做好皮瓣移植區(qū)域和供皮區(qū)域的清潔，對(duì)已經(jīng)污染的傷口須徹底清潔，保證移植區(qū)域和供皮區(qū)域的清潔，能夠減少術(shù)后感染的發(fā)生［3］;②由于采用穿支皮瓣移植，供皮區(qū)在術(shù)前行超聲檢查，以減少穿支皮瓣血管的變異性，明確供皮區(qū)的部位和口徑大小;③訓(xùn)練患者在病床上行大小便，以適應(yīng)術(shù)后臥床休息的需要;④由于皮瓣移植術(shù)一般采用全身麻醉，除告知患者術(shù)前正確的飲食外，在必須告知患者禁飲禁食足夠時(shí)間，以備麻醉需要;⑤適當(dāng)補(bǔ)充患者的血容量，觀察患者心率和血壓的變化。

1.2.2 術(shù)后護(hù)理

1.2.2.1 體位:穿支皮瓣移植術(shù)后患者常規(guī)平臥1～2周，取患者舒適臥位，患肢制動(dòng)并適度抬高，利于皮瓣中靜脈回流，禁止側(cè)臥位［4］，防止皮瓣受壓，影響血流供應(yīng)。

1.2.2.2 疼痛護(hù)理:疼痛可導(dǎo)致 5-羥色胺(5-HT)的釋放，其具有強(qiáng)烈的縮血管作用，容易引起移植皮瓣血管痙攣或者形成血栓，故患者術(shù)后應(yīng)給予及時(shí)有效的鎮(zhèn)痛。局部適度加壓包扎，避免過度活動(dòng)時(shí)損傷皮瓣。護(hù)理人員在術(shù)后的理療過程中動(dòng)作需輕柔，盡量避免由注射、輸液、換藥所引起的疼痛。

1.2.2.3 病房環(huán)境:病房溫度以23～25℃為宜，保持病房舒適、安靜，患者術(shù)后移植區(qū)常規(guī)使用紅外烤燈持續(xù)照射，距離以30～50 cm為宜，促進(jìn)移植區(qū)域的血液循環(huán)。護(hù)理人員應(yīng)告知患者及其家屬禁煙，避免患者被動(dòng)吸煙，預(yù)防移植皮瓣血管栓塞和痙攣發(fā)生［5］。在環(huán)境適宜時(shí)可開窗通風(fēng)，防止價(jià)差感染。護(hù)理人員還應(yīng)告知患者在皮瓣斷蒂前保持干燥，并使用紗布或者棉球?qū)⒅缚p、皮膚面相互隔開，防止感染和潰爛［6］。

1.2.2.4 皮瓣的觀察:嚴(yán)密觀察移植皮瓣的血運(yùn)是護(hù)理工作的重點(diǎn)，主要包括移植皮瓣的顏色、溫度、腫脹程度以及毛細(xì)血管的反應(yīng)時(shí)間。①皮瓣顏色:皮瓣紅潤(rùn)為正常顏色，青紫示靜脈危象，蒼白示動(dòng)脈危象;②溫度:移植術(shù)后皮瓣溫度與正常皮膚溫度相差不超過1℃，如出現(xiàn)動(dòng)脈供血不足或者靜脈危象時(shí)，移植皮瓣區(qū)溫度下降;③張力:接受移植的區(qū)域術(shù)后均有一定程度腫脹，3～5 d漸漸消退［4］，如出現(xiàn)皮瓣干癟提示動(dòng)脈危象，如皮瓣張力明顯，則提示靜脈危象;④毛細(xì)血管充盈度:如充盈時(shí)間超過2 s則提示移植區(qū)皮瓣血管危象發(fā)生。

1.2.2.5 切口感染的預(yù)防:護(hù)理人員應(yīng)告知患者注意切口處的保暖，嚴(yán)格在無菌技術(shù)操作下及時(shí)換藥。適當(dāng)減少對(duì)患者的探視人員，預(yù)防交叉感染的出現(xiàn)。在密切監(jiān)測(cè)患者體溫變化的同時(shí)適當(dāng)使用抗生素預(yù)防感染。

1.2.2.6 血管危象的護(hù)理:皮瓣移植術(shù)后24～48 h是血管危象的高發(fā)時(shí)期［7］，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理血管危象，能夠有效保證皮瓣的存活。干預(yù)組患者中，4例患者在術(shù)后48 h出現(xiàn)血管危象，表現(xiàn)為移植皮瓣亞瑟蒼白、干癟，經(jīng)及時(shí)處理后3例好轉(zhuǎn)，但是仍有1例患者皮瓣未成活。而對(duì)照組患者在術(shù)后48 h內(nèi)有13例患者出現(xiàn)血管危象，隨經(jīng)積極處理，仍有7例患者發(fā)生皮瓣壞死，移植皮瓣未成活。

1.2.2.7 功能恢復(fù):穿支皮瓣患者在術(shù)后14 d左右即可拆線出院。護(hù)理人員應(yīng)在其出院之前做好功能鍛煉的指導(dǎo)，防止患者出院后肌肉萎縮、關(guān)節(jié)痙攣等。并告知患者運(yùn)動(dòng)鍛煉時(shí)不可用力過猛，避免肌腱斷裂和局部出血。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，均進(jìn)行正態(tài)分布性檢驗(yàn)與方差齊性檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者發(fā)生血管危象情況比較 4例(8%)患者術(shù)后48 h出現(xiàn)血管危象，表現(xiàn)為移植皮瓣蒼白、干癟，經(jīng)及時(shí)處理后好轉(zhuǎn)3例，S組患者術(shù)后48 h內(nèi)出現(xiàn)血管危象13例(26%)，經(jīng)積極處理，發(fā)生皮瓣壞死7例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。2組患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度分別為96%和76%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 2組患者皮瓣成活率及護(hù)理滿意度比較 見表2。

表2 2組皮瓣成活率、血管危險(xiǎn)發(fā)生率以及護(hù)理滿意度比較 n=50，例(%)

3 討論

游離皮瓣移植術(shù)是將自體遠(yuǎn)端的皮膚組織利用顯微技術(shù)轉(zhuǎn)移至皮膚軟組織缺損區(qū)域［8］，這種方法治療時(shí)間短，療效高。傳統(tǒng)皮瓣移植術(shù)雖可以有效地修復(fù)創(chuàng)面，但是其對(duì)供區(qū)損傷大，術(shù)后移植區(qū)易發(fā)生變形，對(duì)美觀影響較大。穿支皮瓣是近年來顯微外科皮瓣移植技術(shù)的新進(jìn)展，它屬于軸型血管的皮瓣范疇，是以血管管徑細(xì)小(一般在05～08 mm)獨(dú)立的皮膚穿支血管精心供血的皮瓣［9］。同傳統(tǒng)皮瓣相比較，穿支皮瓣有利于患者術(shù)后恢復(fù)，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，縮短了患者的住院時(shí)間，提高了移植術(shù)后皮瓣的成活率以及患者的對(duì)護(hù)理工作的滿意程度，同時(shí)還能夠有效的減少移植皮瓣血管危象的發(fā)生。

通過本研究中100例皮瓣移植患者的臨床護(hù)理，得出皮瓣移植除了與手術(shù)醫(yī)生技術(shù)和患者自身的條件有關(guān)外，還與護(hù)理人員有密不可分的關(guān)系，臨床護(hù)理工作也十分的重要［10］。其中的工作要點(diǎn)是加強(qiáng)多移植皮瓣的檢測(cè)，做到盡早發(fā)現(xiàn)，及早處理，是提高臨床穿支皮瓣移植術(shù)成活率的重要因素。

1 孫濤，胡瑞斌，周丹亞.低分子肝素鈣聯(lián)合非洛地平預(yù)防穿支皮瓣術(shù)后動(dòng)脈危象療效研究.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2012，24:767.

2 劉萍.66例皮瓣移植術(shù)護(hù)理體會(huì).中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2010，19:298.

3 李芳，胡新亞，皇甫紅麗.穿支皮瓣與傳統(tǒng)皮瓣移植術(shù)在手外傷中的護(hù)理干預(yù).中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11:57-580.

4 張延琴，劉建華，牛志霞.帶腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣的護(hù)理.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010，16:2679-2680.

5 曹麗娟，徐建琴.指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)指腹缺損的護(hù)理.護(hù)士進(jìn)修雜志，2006，21:378-379.

6 陳玉蘭.大面積皮膚撕脫傷植皮結(jié)合負(fù)壓封閉引流患者的護(hù)理.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2010，26:31-32.

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8 杜微藍(lán)，王朝霞.游離皮瓣移植術(shù)后血管危象的早期觀察及預(yù)見性護(hù)理干預(yù).中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2012，21:242.

9 凌素舫，楊瑛艷，杜開麗，等.游離穿支皮瓣移植術(shù)后血管危象的觀察及護(hù)理.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013，8:206-207.

10 齊常萍.舒適護(hù)理在手外科患者圍手術(shù)期中的臨床應(yīng)用.實(shí)用手外科雜志，2012，26:393-394.