連續(xù)髂筋膜神經(jīng)阻滯超前鎮(zhèn)痛與股神經(jīng)阻滯麻醉的效果對比*

劉紅1劉耀森1于中軍2戚學(xué)琴2王秋筠3

(1.青縣人民醫(yī)院麻醉科, 河北 青縣 062650; 2.南皮縣人民醫(yī)院麻醉科， 河北 南皮縣 061500;

3.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，河北 石家莊 050051)

【摘要】目的對比連續(xù)髂筋膜神經(jīng)阻滯超前鎮(zhèn)痛與股神經(jīng)阻滯麻醉在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)病人術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，以探討連續(xù)髂筋膜神經(jīng)阻滯超前鎮(zhèn)痛的安全性及有效性。方法選取2010年5月至2014年4月行TKA的92例患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法平均分為觀察組和對照組；觀察組行連續(xù)髂筋膜神經(jīng)阻滯，對照組行股神經(jīng)阻滯麻醉；分析兩組術(shù)后 6、12、24、48h靜息狀態(tài)和術(shù)后24、48h功能鍛煉時視覺模擬評分(VAS)，以及麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況，對連續(xù)髂筋膜神經(jīng)阻滯超前鎮(zhèn)痛的安全性及有效性進行評價。結(jié)果觀察組術(shù)后 6、12、24、48h VAS評分和術(shù)后24、48h功能鍛煉時VAS評分均明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組與對照組在惡心嘔吐、低血壓、血管損傷、后腹膜積氣、神經(jīng)損傷等相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況方面差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論連續(xù)髂筋膜間隙神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于連續(xù)股神經(jīng)阻滯麻醉，且并發(fā)癥發(fā)生率較低，是一種安全有效的鎮(zhèn)痛方式，值得臨床推廣使用。

【關(guān)鍵詞】髂筋膜神經(jīng)阻滯； 股神經(jīng)阻滯； 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)； 超前鎮(zhèn)痛； 安全性； 有效性

【中圖分類號】R 614.2+7【文獻標(biāo)志碼】A

基金項目：國家自然科學(xué)基金(30972832)

收稿日期：( 2014-06-23； 編輯： 張文秀)

Effect of continuous iliac fascia nerve block analgesia and femoral nerve block anesthesia LIU Hong1，LIU Yaosen1，YU Zhongjun2,etal

(1.DepartmentofAnesthesiology,QingxianPeople'sHospital,Qingxian062650,Hebei;

2.DepartmentofAnesthesiology,NanpiPeople'sHospital,Nanpi061500,Hebei;

3.DepartmentofAnesthesiology,TheThirdHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050051)

Abstract【】ObjectiveTo observe and compare the effect of continuous iliac fascia nerve block analgesia and femoral nerve block anesthesia and discuss the safety and efficacy of continuous iliac fascia nerve block analgesia. Methods96 total knee arthroplasty patients treated were randomly divided into observation group and control group by random number table method. The observation group received continuous iliac fascia nerve block analgesia. The control group received femoral nerve block anesthesia. VAS score of resting state 6h, 12h, 24h, 48h after the operation and the VAS score of functional exercise 24h, 48h after the operation and the anesthesia-related adverse reactions were observed. ResultsThe observation group were significantly lower than the control group in resting state VAS score 6h, 12h, 24h, 48 h after the operation. The observation group were significantly lower than the control group in functional exercise VAS score 24h, 48h after the operation, and the difference were statistically significant (P<0.05). The observation group and control group had no significant difference in the nausea, vomiting, hypotension-related adverse reactions, vascular injury, retroperitoneal product gas, nerve injury, and so on (P>0.05). ConclusionContinuous iliac fascia nerve block analgesia is a safe and effective analgesia. The effect of continuous iliac fascia nerve block analgesia is better than that of femoral nerve block anesthesia.

【Key words】Continuous iliac fascia nerve block analgesia；Femoral nerve block anesthesia； Total knee arthroplasty； Preemptive analgesia； Safety； Effect

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total knee arthroplasty，TKA)是治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病的一種主要手段，對于重建膝關(guān)節(jié)功能和提升患者生活質(zhì)量具有重要意義。但TKA創(chuàng)傷大，患者術(shù)后72h內(nèi)常出現(xiàn)明顯的疼痛，給病人造成了極大的痛苦?，F(xiàn)臨床中常用的麻醉方式為連續(xù)股神經(jīng)組滯麻醉，但由于膝關(guān)節(jié)處有部分區(qū)域受股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)的支配，術(shù)后仍可能出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不完全，嚴(yán)重的出現(xiàn)中度水平疼痛[1]。有研究報道，連續(xù)髂筋膜神經(jīng)阻滯是一種新的麻醉方式，可以對股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)同時進行麻醉，鎮(zhèn)痛完全，從而到達超前鎮(zhèn)痛的目的[2]。為進一步研究連續(xù)髂筋膜神經(jīng)阻滯超前鎮(zhèn)痛的安全性和有效性，筆者進行了一系列研究，現(xiàn)報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料研究計劃經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批后，選取2010年5月至2014年4月來我院行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的92例患者作為研究對象，采用隨機數(shù)表法平均分為觀察組和對照組。觀察組：男31例，女15例；年齡54～77歲，平均年齡(62.8±7.6)歲。對照組：男28例，女18例；年齡52～78歲，平均年齡(63.4±7.3)歲。所有患者均知曉研究計劃并自愿簽署知情同意書，兩組患者在年齡、性別方面無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)①美國麻醉師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級[3]大于二級。②凝血機能障礙及嚴(yán)重的心腦血管疾病、肝腎功能異常等手術(shù)禁忌患者。③膝關(guān)節(jié)屈曲畸形<30度。

1.3方法兩組均于術(shù)前30分鐘進行神經(jīng)阻滯麻醉。對照組：在神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下行連續(xù)股神經(jīng)阻滯。選擇腹股溝韌帶下1厘米、股動脈搏動處外2厘米作為穿刺點，神經(jīng)刺激器初始電流 1 mA，采用神經(jīng)刺激針向頭側(cè)斜行45度進針，當(dāng)引起股四頭肌收縮和髕骨跳動時,減弱電流至0.3 mA,如仍有顫動,注入0.5%鹽酸羅哌卡因 (規(guī)格10ml:75mg,生產(chǎn)廠家:齊魯制藥有限公司,生產(chǎn)批號:4010032FP)20ml；術(shù)后按 1 次性電子鎮(zhèn)痛泵病人自控鎮(zhèn)痛 (PCA )背景劑量5ml/h(0.2%羅哌卡因)，保留鎮(zhèn)痛48小時。觀察組：在超聲引導(dǎo)下行連續(xù)髂筋膜間隙神經(jīng)阻滯?；颊呷∑脚P位，選擇髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)中外1/3下方約2公分位置做一標(biāo)記；用超聲探頭觀察標(biāo)記處解剖關(guān)系，采用神經(jīng)刺激針斜行進針，角度約45度；明顯感受到兩次突破感后停止進針，回抽無血后注入適量生理鹽水，超聲觀察鹽水是否處于髂筋膜間隙；定位正確后注入0.5%鹽酸羅哌卡因 (規(guī)格10ml:75mg,生產(chǎn)廠家:齊魯制藥有限公司,生產(chǎn)批號:4010032FP)20ml，并留置導(dǎo)管，余同對照組。統(tǒng)計并分析兩組術(shù)后 6h、12h、24h、48 h VAS評分術(shù)后24h、48h功能鍛煉時視覺模擬評分(VAS)，以及麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況，以及麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)后VAS評分比較觀察組術(shù)后6、12、24、48h VAS評分和術(shù)后24、48h功能鍛煉時VAS評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1　兩組術(shù)后VAS評分比較(分，

2.2兩組麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況比較觀察組與對照組在惡心嘔吐、低血壓、血管損傷、后腹膜積氣、神經(jīng)損傷等相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況比較無明顯差異(P>0.05)，見表2。

3討論

膝關(guān)節(jié)是人體結(jié)構(gòu)最為復(fù)雜的關(guān)節(jié)，承擔(dān)著整個人體的負(fù)重作用。早期的功能煅煉可防止TKA術(shù)后患者靜脈血栓的形成，對于加快下肢功能恢復(fù)和降低患者栓塞風(fēng)險有重要作用[4]。由于TKA創(chuàng)傷較大，患者在術(shù)后較長時間內(nèi)均存在明顯的疼痛，阻礙了患者的早期功能煅煉。有資料表明約有50%TKA術(shù)后患者出現(xiàn)中度疼痛，故有效的鎮(zhèn)痛對于促進患者早期的功能煅煉具有重要意義[5]。膝關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)生有主要有兩條途徑：一是由于組織細(xì)胞損傷后釋放出大量的炎性介質(zhì)，激活并加強了外周傷害感受器傳導(dǎo)的敏感性[6]；二是由于C類神經(jīng)纖維釋放的神經(jīng)遞質(zhì)作用于中樞痛覺神經(jīng)系統(tǒng)，進而痛覺增敏，疼痛閾值降低[7]。膝關(guān)節(jié)周圍的區(qū)域主要受股神經(jīng)及其分支支配，故如何有效的阻滯股神經(jīng)的痛覺傳遞是緩解患者術(shù)后疼痛的關(guān)鍵。

有研究報道，采用連續(xù)股神經(jīng)阻滯麻醉可以明顯提高術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，從而可以降低嗎啡的使用量[8]，臨床選擇使用連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛的比較多，連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛常采取在神經(jīng)刺激器的輔助下進行，但由于穿刺部位和周圍神經(jīng)、血管距離較近，故對于一些體格偏胖或存在解剖變異多次穿刺的患者，易導(dǎo)致血管、神經(jīng)的損傷。也有相關(guān)研究表明膝關(guān)節(jié)處有部分區(qū)域受股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)的支配，術(shù)后仍可能出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不完全，嚴(yán)重的出現(xiàn)中度水平疼痛[9]。

表2　兩組麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[ n(×10 -2)]

髂筋膜間隙阻滯麻醉是一種新的鎮(zhèn)痛方式，其解剖學(xué)基礎(chǔ)是股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)等均通過髂筋膜間隙，麻藥可以通過在髂筋膜間隙的擴散而作用于以上各神經(jīng)，從而發(fā)揮較為完全的阻滯作用[10]。髂筋膜間隙阻滯麻醉操作簡便，且穿刺部位與血管、神經(jīng)間隔相對較遠(yuǎn)，故理論上較股神經(jīng)阻滯更安全。在鎮(zhèn)痛效果方面，有研究表明，在進行單次注藥麻醉效果比較時發(fā)現(xiàn)髂筋膜間隙麻醉方式藥物主要往外側(cè)擴散，而股神經(jīng)阻滯麻醉主要往內(nèi)側(cè)擴散，故單次作用時髂筋膜間隙組織效率更高[11,12]。但髂筋膜阻滯在臨床應(yīng)用仍不廣泛，可能是由于臨床中主要是憑借穿刺時的兩次突破感判斷進入髂筋膜間隙具有一定盲目性。由于操作經(jīng)驗和個體解剖特性的差異，麻醉醫(yī)師可能將麻醉藥物注入到髂筋膜外或者髂腰肌內(nèi)，導(dǎo)致鎮(zhèn)痛的不完全。故采用超聲輔助的方式，可以方便準(zhǔn)確的判斷髂筋膜間隙的位置，從而進行更為有效的麻醉。

在本研究中，我們采用連續(xù)髂筋膜間隙神經(jīng)阻滯麻醉對TKA患者進行超前鎮(zhèn)痛處理，結(jié)果顯示觀察組術(shù)后不同時間的VAS評分均明顯低于對照組，表明前者的鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于后者；而在不良反應(yīng)和并發(fā)癥方面，觀察組與對照組無明顯差異(P>0.05)。

4結(jié)論

連續(xù)髂筋膜間隙神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于連續(xù)股神經(jīng)阻滯麻醉，且并發(fā)癥發(fā)生率較低，是一種安全有效的鎮(zhèn)痛方式，值得臨床推廣使用。

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