蔡濟(jì)寰，曹東升，謝　娟，李紅紅，陳增紅，朱邦中，鮑　瓊，婁　寅

可調(diào)負(fù)壓封閉引流裝置治療復(fù)雜創(chuàng)面

蔡濟(jì)寰，曹東升，謝娟，李紅紅，陳增紅，朱邦中，鮑瓊，婁寅

摘要選取96例大面積復(fù)雜創(chuàng)面，其中上肢創(chuàng)面及下肢創(chuàng)面各48例；按創(chuàng)面部位、入院時(shí)間順序隨機(jī)分為8組，其中4組上肢創(chuàng)面，4組下肢創(chuàng)面，每組12例；在手術(shù)清創(chuàng)后均采用負(fù)壓封閉引流裝置（VSD）進(jìn)行治療，觀察比較各組創(chuàng)面應(yīng)用不同負(fù)壓進(jìn)行治療后肉芽組織生長(zhǎng)情況、堵管率以及細(xì)菌量。結(jié)果證實(shí)在上肢部位創(chuàng)面VSD中應(yīng)用26．60～46．55 kPa負(fù)壓效果較好，在下肢創(chuàng)面中應(yīng)用46．55～66．50 kPa負(fù)壓效果最佳。

關(guān)鍵詞負(fù)壓封閉引流；負(fù)壓值；復(fù)雜創(chuàng)面；療效比較

負(fù)壓封閉引流裝置（vacuum sealing drainage，VSD）近年來(lái)在臨床上多用于促進(jìn)移植皮膚的成活和治療各種復(fù)雜創(chuàng)面，皆取得了良好的效果［1］，但對(duì)于大面積復(fù)雜創(chuàng)面中VSD應(yīng)采取多少負(fù)壓最為合適，國(guó)內(nèi)外尚有較多爭(zhēng)論。Fleischtnann et al［2］推薦使用的負(fù)壓為59．85～79．80 kPa；而Morykwas et al［3］通過(guò)實(shí)驗(yàn)及臨床研究，建議采用9．975～16．625 kPa負(fù)壓。zamierowski［4］認(rèn)為，VSD多孔敷料的材料特性差異決定了最適負(fù)壓的差異，對(duì)于不同敷料，施加的負(fù)壓應(yīng)該是不同的。對(duì)于Morykwas et al［3］采用的薄壁、規(guī)則大孔海棉VSD敷料，只需16．625 kPa負(fù)壓就可以讓負(fù)壓有效地傳導(dǎo)至創(chuàng)面，而對(duì)于Fleischmann et al［2］采用的厚壁、不規(guī)則小孔海棉VSD敷料，只有負(fù)壓達(dá)到79．8 kPa以上才能使負(fù)壓有效地傳導(dǎo)至創(chuàng)面。這一觀點(diǎn)尚需實(shí)驗(yàn)加以證實(shí)，可以確定的是應(yīng)用VSD技術(shù)所使用的最適負(fù)壓和敷料材質(zhì)有著直接的關(guān)系。隨著科技進(jìn)步，VSD技術(shù)所采用的敷料相對(duì)于Fleischtnann et al［2］所采用的敷料已有多次改進(jìn)，其最適負(fù)壓也應(yīng)隨之改變。該實(shí)驗(yàn)旨在研究使用現(xiàn)今國(guó)內(nèi)比較通用的敷料時(shí)，VSD技術(shù)在上肢及下肢部位復(fù)雜創(chuàng)面植皮中的臨床應(yīng)用，以期改進(jìn)。

1　材料與方法

1．1病例資料

選擇2013年2月～2014年6月安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的大面積復(fù)雜創(chuàng)面患者共96例，其中上肢創(chuàng)面及下肢創(chuàng)面各48例；受傷原因主要為車(chē)禍傷、高墜摔傷，電燒傷等，無(wú)嚴(yán)重內(nèi)科基礎(chǔ)疾??；其中男59例，女 37例，年齡 22～64 （38．78±15．97）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：1個(gè)上肢或下肢主要皮膚軟組織缺損創(chuàng)面，不宜直接清創(chuàng)后一期植皮。排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性高血壓、高血糖及其他嚴(yán)重臟器疾病及頭孢菌素過(guò)敏者。

1．2實(shí)驗(yàn)材料和設(shè)備

①生物半透性薄膜（英國(guó)施樂(lè)輝公司）：主要成分為丙氨酸和聚氨酯，具有單向透氣功能，有黏合性和良好的生物相容性，水蒸氣可通過(guò)，相反液態(tài)水不能通過(guò)，同時(shí)能防水和防止細(xì)菌入侵，有“分子閥門(mén)”效應(yīng)；②醫(yī)用泡沫材料（武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司）：作為封閉創(chuàng)面或創(chuàng)腔的主體，高分子聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫材料制成，內(nèi)含彼此相通數(shù)量眾多的微孔，此材料可裁剪為需要的形狀大小。該泡沫材料在我國(guó)應(yīng)用較廣、孔隙較小、厚度中等，類(lèi)似于Fleischtnann et al［2］所采用的醫(yī)用泡沫材料；③VSD：中心負(fù)壓吸引裝置；④三通管：多根引流管的連接裝置，多應(yīng)用于復(fù)雜、大面積創(chuàng)面。

1．3方法

麻醉、常規(guī)消毒后首先用3%的H2O2溶液、0．9%的氯化鈉和慶大霉素反復(fù)沖洗創(chuàng)面，再進(jìn)行徹底清創(chuàng)；去除污物及壞死失活軟組織，估算創(chuàng)面面積。根據(jù)創(chuàng)面大小串聯(lián)或裁剪拼接VSD敷料，用VSD敷料覆蓋不能直接閉合的創(chuàng)面，間斷縫合VSD敷料邊緣與創(chuàng)面周緣。紗布拭干周?chē)つw后，用生物半透膜覆蓋泡沫敷料，封閉創(chuàng)面。如有多個(gè)創(chuàng)面或1個(gè)大面積創(chuàng)面應(yīng)用多個(gè)VSD敷料，使用三通管相互連接，通過(guò)引流管連接至中心負(fù)壓，按照組別將負(fù)壓調(diào)整為6．65～86．45 kPa，使得VSD敷料受壓變癟，聽(tīng)聞無(wú)漏氣聲，引流管清晰可見(jiàn)則創(chuàng)面已被完全封閉。術(shù)后每天1 000 m l生理鹽水（配16萬(wàn)單位慶大霉素）持續(xù)沖洗，持續(xù)不斷負(fù)壓吸引。術(shù)后常規(guī)使用頭孢替安進(jìn)行抗感染治療，待細(xì)菌培養(yǎng)

2015－06－15接收

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2　結(jié)果

2．1治療結(jié)果分析

組1、5（6．65～26．60 kPa）、組2、6（26．60～46．55 kPa）、組 3、7（46．55～66．50 kPa）、組4、8（66．50～86．45 kPa）觀察終點(diǎn)符合植皮手術(shù)條件，1～8組例數(shù)分別為10、10、8、7、8、10、10、7；1～8組堵管例數(shù)分別為3、2、2、1、3、2、0、0。

1～4組上肢各創(chuàng)面不同負(fù)壓細(xì)菌計(jì)數(shù)分別為：（583．67±77．19）×103、（489．17±90．72）×103、（541．67±81．25）×103、（513．17±83．39）×103CFU／ml。上肢各創(chuàng)面不同負(fù)壓組細(xì)菌計(jì)數(shù)不完全相同（F＝2．856，P＜0．05）；組1與組2、組4細(xì)菌計(jì)數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

5～8組下肢各創(chuàng)面不同負(fù)壓細(xì)菌計(jì)數(shù)分別為：（591．50±61．79）×103、（568．00±52．83）×103、（449．25±72．84）×103、（462．33±65．47）×103CFU／ml。下肢各創(chuàng)面不同負(fù)壓組細(xì)菌計(jì)數(shù)不完全相同（F＝15．531，P＜0．05）；組5和組7、組8，組6和組7、組8細(xì)菌計(jì)數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。組5與組6、組7與組8細(xì)菌計(jì)數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

組1治療過(guò)程中發(fā)生3例堵管，其中2例在發(fā)現(xiàn)后使用雙氧水反復(fù)沖洗后VSD復(fù)通，1例沖洗無(wú)效，予以拆除VSD敷料；組5中共有3例堵管，其中1例復(fù)通，2例拆除敷料，其余組堵管后經(jīng)反復(fù)沖洗，均能復(fù)通。

2．2觀察數(shù)據(jù)分析

上肢創(chuàng)面組：①組1、組2肉芽組織生長(zhǎng)情況最好；②組1堵管例數(shù)最多，組4最少，除組1外，經(jīng)過(guò)復(fù)通均能達(dá)到理想效果；③組2細(xì)菌計(jì)數(shù)最低。下肢創(chuàng)面組：①組6、組7肉芽組織生長(zhǎng)情況最好；②組7、組8堵管例數(shù)最少；③組7細(xì)菌計(jì)數(shù)情況最佳。

在上肢創(chuàng)面觀察組中，組2療效最佳；在下肢創(chuàng)面觀察組中，組7療效最佳。

在上肢及軀干部位應(yīng)用VSD進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)用26．60～46．55 kPa負(fù)壓最佳；在下肢創(chuàng)面的治療時(shí)，應(yīng)用46．55～66．50 kPa負(fù)壓更佳。

3　討論

研究［5］表明合適的VSD負(fù)壓產(chǎn)生的剪切力可通過(guò)一種剪切力敏感順式作用元件調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞的形態(tài)、功能和基因的表達(dá)，還可以促使血小板和內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生血小板源性生長(zhǎng)因子，促使平滑肌細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、單核細(xì)胞的增生和游走，并能促進(jìn)膠質(zhì)細(xì)胞增生。本實(shí)驗(yàn)中，組4、組8肉芽組織生長(zhǎng)情況明顯差于低負(fù)壓組，可能與高負(fù)壓持續(xù)沖洗清除了局部良性促愈合的細(xì)胞因子有關(guān)，滲透壓的變化和過(guò)于濕潤(rùn)的局部環(huán)境對(duì)肉芽組織的生長(zhǎng)抑制等也可能有一定關(guān)聯(lián)。

創(chuàng)面分泌物中纖維素、纖維蛋白、凝血因子等促凝物質(zhì)非常容易凝集后堵管，VSD敷料在負(fù)壓吸引下，泡沫空間微結(jié)構(gòu)可形成切割力，將創(chuàng)面分泌物切割成細(xì)小顆粒，從而阻止較大分泌物進(jìn)入引流管引起堵塞；有些創(chuàng)面壞死物、滲出液較多，超出負(fù)壓處理能力時(shí)將導(dǎo)致堵塞，負(fù)壓不足時(shí)泡沫空間微結(jié)構(gòu)切割顆粒物的力不足，從而致使大分泌物進(jìn)入引流管中發(fā)生堵塞。試驗(yàn)結(jié)果提示無(wú)論上肢或下肢組，負(fù)壓越大，堵管率越低，組1、組5堵管率大大高于其余組，另3例堵管后復(fù)通無(wú)效者，皆為骨外露創(chuàng)面，可能與骨外露創(chuàng)面壞死組織較多有關(guān)。

研究［6］證實(shí)，創(chuàng)面感染與局部組織缺血、低氧互為因果，感染可以引起組織缺血、低氧，免疫細(xì)胞的吞噬與殺滅細(xì)菌功能會(huì)被組織缺血、低氧抑制，加之細(xì)菌產(chǎn)生的毒素對(duì)免疫細(xì)胞的損害，使免疫細(xì)胞功能進(jìn)一步抑制，導(dǎo)致細(xì)菌繁殖加快，感染加重。組1、組5等低負(fù)壓組細(xì)菌定量最大，與Morykwas et al［3］的推薦負(fù)壓差距較大，可能是本實(shí)驗(yàn)所采用的敷料孔隙較小、厚度較厚、負(fù)壓不足時(shí)較容易堵塞孔隙，壞死組織分泌物排出能力不足為細(xì)菌提供生長(zhǎng)環(huán)境所致。負(fù)壓合適時(shí)，創(chuàng)面內(nèi)會(huì)形成一個(gè)低氧環(huán)境，能有效抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，佐以抗厭氧菌抗生素，細(xì)菌感染控制效果更佳。組4在堵管例數(shù)明顯降低的情況下細(xì)菌計(jì)數(shù)和組2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能系組2的負(fù)壓值最能促進(jìn)血液循環(huán)，創(chuàng)造了較好的微環(huán)境，充分發(fā)揮免疫細(xì)胞功能，抑制了細(xì)菌生長(zhǎng)。

參考文獻(xiàn)

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中圖分類(lèi)號(hào)R 62

文獻(xiàn)標(biāo)志碼A

文章編號(hào)1000－1492（2015）10－1519－03

基金項(xiàng)目：安徽省教育廳自然科學(xué)研究項(xiàng)目（編號(hào)：KJ2011Z190）

作者單位：安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院整形外科，合肥230601

作者簡(jiǎn)介：蔡濟(jì)寰，男，碩士研究生；曹東升，男，副教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，責(zé)任作者，E-mail：cdsh912＠sohu．com和藥敏結(jié)果再行調(diào)整。7 d后拆除VSD敷料，觀察創(chuàng)面情況進(jìn)行評(píng)估，創(chuàng)面有新鮮肉芽組織生長(zhǎng)，創(chuàng)面分泌物較少可視為創(chuàng)面符合植皮、皮瓣手術(shù)條件，若肉芽組織生長(zhǎng)交叉、色澤黯淡，則視為不符合直接手術(shù)條件，需更換 VSD敷料。去除VSD敷料前1 d暫停慶大霉素鹽水沖洗1 h后，再次以10 m l沖洗液沖洗創(chuàng)面，采集中間段的沖洗液1m l，以接種平板計(jì)數(shù)法進(jìn)行細(xì)菌計(jì)數(shù)：在玻璃勻漿器中傾注20 ml無(wú)菌生理鹽水，將勻漿液按照100倍比稀釋?zhuān)瑯?biāo)記后用無(wú)菌滴管取稀釋液0．2 ml，對(duì)號(hào)接種于血瓊脂糖平板，無(wú)菌玻璃涂抹棒將稀釋液涂布均勻，待培養(yǎng)基已被稀釋液滲透，倒置培養(yǎng)皿，37℃培養(yǎng)12 h，計(jì)數(shù)平板上的菌落數(shù)。細(xì)菌數(shù)＝菌落數(shù)×稀釋倍數(shù)×103。

Adjustable VSD device for treatment of com p lex wounds

Cai Jihuan，Cao Dongsheng，Xie Juan，et al
（Dept of Plastic Surgery，The Second Affiliated Hospital of AnhuiMedical University，Hefei230601）

AbstractThe study used 96 caseswith large complex wound including 48 cases of upper limb wound and 48 cases of lower limb wound．The patients were random ly divided into eight groups，including four groups of upper limb wounds and four groups of lower extremities with 12 cases in each group．All groups adopted the vacuum sealing drainage（VSD）treatment after surgical debridement applying different negative pressure treatment．Indicators observed included wound granulation tissue growth，tube plugging rate and the amount of bacteria．The treatment preasure set at 26．60～46．55 kPa was the best for upper limb wounds but 46．55～66．50 kPa，for lower limb wounds．

Key wordsvacuum sealing drainage；negative pressure；complex wound；curative effect comparison