劉海昌+程啟華+黃少春

【摘要】 目的：觀察外固定架結(jié)合負壓封閉引流治療尺橈骨遠端開放性骨折的臨床效果。方法：采用外固定支架聯(lián)合克氏針固定骨折，結(jié)合創(chuàng)面負壓封閉引流（VSD），污染較重者給予持續(xù)灌洗治療的27例尺橈骨遠端開放骨折患者，觀察臨床療效，并定期隨訪，指導功能康復訓練，隨訪末期行按Gartland-Werley 腕關節(jié)評分標準進行評定。結(jié)果：1例術(shù)后繼發(fā)感染，1例皮膚小面積壞死并缺損，其余創(chuàng)口一期愈合；隨訪6～14個表月，骨折全部愈合，愈合時間2～4.5個月，平均2.6個月。按Gartland-Werley腕關節(jié)評分標準系統(tǒng)評價術(shù)后腕關節(jié)功能：優(yōu)2例，良18例，可6例，差1例，優(yōu)良率為74.0%（20/27）。結(jié)論：外固定架結(jié)合負壓封閉引流一期治療尺橈骨遠端開放性骨折的臨床效果滿意。

【關鍵詞】 尺橈骨遠端； 開放性骨折； 外固定器； 負壓封閉引流

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.25.068 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）25-0131-02

尺橈骨遠端骨折在臨床中十分常見，而中老年人群發(fā)病率更高，但開放性骨折所占比例并不高，近年來隨著高能量損傷的不斷發(fā)生，尺橈骨遠端開放性骨折的發(fā)生率逐年增高。處理不當可繼發(fā)感染、軟組織缺損，由于骨折多涉及關節(jié)內(nèi)，常伴有下尺橈關節(jié)的脫位，晚期易導致腕關節(jié)畸形、慢性疼痛、活動障礙等后遺癥[1]。早期徹底清創(chuàng)、骨折復位牢固的固定和良好的軟組織覆蓋是治療的關鍵。自2012年9月-2015年11月，筆者采用外固定支架、克氏針治療結(jié)合負壓封閉引流（VSD）治療27例橈骨遠端開放骨折患者，臨床效果較滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

觀察2012年9月-2015年11月于筆者所在科治療的尺橈骨遠端骨折患者27例，其中男8例，女19例；左側(cè)11例，右側(cè)16例；年齡42～77歲，平均66歲；根據(jù)受傷機制分：伸直型（18例）屈曲型（9例）。根據(jù)Frykman分類，Ⅳ型：橈腕關節(jié)受累伴尺骨莖突骨折（3例）；Ⅴ型：下尺橈關節(jié)受累（6例）；Ⅵ型：下尺橈關節(jié)受累伴尺骨莖突骨折（7例）；Ⅶ型：下尺橈、橈腕關節(jié)受累（7例）；Ⅷ型：下尺橈、橈腕關節(jié)受累伴尺骨莖突骨折（4例）。受傷原因分類：高處墜落傷3例，騎電動摔傷20例，車禍傷4例。受傷就診時間50 min～27 h，平均（3.4±2.1）h。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 術(shù)前詳細詢問病史及受傷機制，檢查患肢末梢血運、手指感覺及運動，判斷腕部神經(jīng)、血管及肌腱的損傷情況。確定傷口的大小及缺失，軟組織損傷程度，傷口污染等情況。全部病例均經(jīng)腕關節(jié)X線正、側(cè)位攝片，部分患者術(shù)前行CT檢查并行三維重建。了解橈骨遠端關骨折移位及下尺橈關節(jié)穩(wěn)定情況。建立靜脈通道，術(shù)前應用抗生素（一代頭孢菌素或克林霉素）。

1.2.2 手術(shù)方法 臂叢麻醉或全身麻醉。仰臥位，患肢外展置于手外科手術(shù)臺上。大量生理鹽水、雙氧水反復沖洗3遍，稀碘伏浸泡后消毒鋪巾。徹底清創(chuàng)：按照由淺到深的順序順序依次探查及清理。修剪皮緣1～2 mm，清除失活的皮下及筋膜組織；盡可能保留肌腱和關節(jié)周圍韌帶組織，對已經(jīng)失活的肌肉徹底清除；探查神經(jīng)、血管；若出現(xiàn)斷裂及破損，在顯微鏡下進行修補或吻合；盡量保留骨膜及關節(jié)面骨塊，較大游離骨折塊予碘伏浸泡后備回植，給予脈沖沖洗，清創(chuàng)完畢后。于第二掌骨橈背側(cè)置入2枚螺釘與掌骨成45°的方向。在橈骨斷端近側(cè)6～8 cm處，前臂橈側(cè)屈伸肌腱鞘之間直打入2枚骨釘。盡可能避免擴大創(chuàng)口，力爭手法復位，首先拔伸牽引，在C形臂透視下按照受傷機制手法復位，分別采取牽引、折頂、旋轉(zhuǎn)、擠壓等方式進行骨折復位，盡可能恢復掌傾角和尺偏角及橈骨長度及恢復關節(jié)面平整 ，如骨折端仍存在碎骨塊移位，可用克氏針經(jīng)皮撬拔使其復位，若斷端不穩(wěn)定，則用克氏針固定，組裝外固定支架。背伸型移位骨折固定于掌屈尺偏位。屈曲型骨折固定于腕關節(jié)背伸位。下尺橈關節(jié)脫位克氏針固定，尺骨小頭背側(cè)脫位前臂旋后位固定；尺骨小頭背側(cè)脫位前臂旋前位固定。擰緊外固定支架夾具，復位不良者透視下調(diào)整外固定架。對于合并肌腱、血管及神經(jīng)損傷的患者待一期修復處理，修復韌帶和關節(jié)囊，骨折缺損視情況必要時二期植骨，創(chuàng)面稀松縫合，克氏針尾端折彎后留于皮下。創(chuàng)面予負壓吸引（VSD）裝置覆蓋，對于污染輕的傷口充分負壓引流5 d，污染嚴重及軟組織覆蓋不足的傷口行持續(xù)灌洗7 d。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后觀察VSD的創(chuàng)面壓力是否合適，引流管是否通暢，觀察引流物的性狀及引流量，預防感染，常規(guī)應用抗生素3～5 d，及時更換釘?shù)赖姆罅弦员３指稍?、清潔，抬高患肢、消腫止痛等對癥處理，術(shù)后第2天開始指間關節(jié)及掌指關節(jié)主動運動。定期拍片術(shù)后4～6周去除下尺橈關節(jié)的克氏針，術(shù)后6～10周視骨折愈合情況拆除外固定架和克氏針，并指導患者進行腕關節(jié)的功能鍛煉。

1.3 觀察指標及評價標準

術(shù)后隨訪6～14個月，定期復查x片，觀察骨折愈合時間及掌傾角、尺傾角、橈骨高度的變化，記錄患者腕關節(jié)疼痛及功能情況。對患者腕關節(jié)功能采用Gartland-Werley評分標準進行評價[2]。從殘余畸形、主觀評價、客觀評價、并發(fā)癥4個方面進行評分，總分：優(yōu)0～2分，良3～8分，中9～20分，差>21分。

2 結(jié)果

27例患者均隨訪8～14個月，1例因尺神經(jīng)損傷遺留手指麻木；1例于術(shù)后1個月釘?shù)浪蓜?，去除外固定支架行夾板外固定于術(shù)后8周骨折愈合。X線片顯示骨折愈合時間為愈合時間2～4.5個月，平均2.6個月。19例傷口一期愈合，無醫(yī)源性血管神經(jīng)肌腱損傷。1例因就診時間超過24 h創(chuàng)口出現(xiàn)感染，經(jīng)持續(xù)沖洗14 d后感染控制，1例橈骨莖突處小面積皮膚缺損，腫脹消退后前臂局部旋轉(zhuǎn)皮瓣修復。隨訪末期橈骨長度、掌傾角、尺傾角分別為（20.7±3.6）mm、（7.8±2.2）°、（11.9±2.8）°。腕關節(jié)功能評價：優(yōu)2例，良18例，可6例，差1例，優(yōu)良率為74.0%（20/27）。功能較差者即腕關節(jié)感染病例。

3 討論

尺橈骨遠端開放性骨折多為高能量損傷，不僅皮膚撕裂或缺損，骨質(zhì)外露，而且常常合并軟骨和韌帶損傷及下尺橈關節(jié)脫位。治療時即要遵守開放性骨折的一般原則，徹底清創(chuàng)預防感染，同時要求骨折盡可能一期達到功能復位的要求，并得到合理的有效固定。尺橈骨遠端骨折有自己的特點，骨性標志明顯，手法復位大多可獲得滿意對位對線，這一臨床特點也適用于尺橈骨遠端開放性骨折。手法復位配合克氏針撬撥，一般能達到橈骨短縮<3 mm、關節(jié)內(nèi)骨折移位<2 mm、掌傾角丟失<8°、尺偏角丟失<10°的腕關節(jié)功能復位標準[3]。良好的手法復位可以避免擴大創(chuàng)口，減少腕關節(jié)周圍軟組織二次損傷，降低皮膚壞死的概率。復位后有堅強固定維持是必不可少的，骨折的有效固定不僅可以避免骨折再次移位致二期手術(shù)治療，而且能促進骨折愈合，外固定支架在尺橈骨遠端骨折臨床應用廣泛，效果滿意，國內(nèi)外學者都認為其是治療橈骨遠端粉碎性骨折良好選擇[4-5]，外固定架能夠持續(xù)對抗軸向短縮應力，通過韌帶的收縮可協(xié)助復位、調(diào)節(jié)尺偏角及掌傾角，對維持橈骨長度最好[6-7]。尺橈骨遠端開放性骨折總是伴有下尺橈關節(jié)損傷，克氏針輔助內(nèi)固定不僅可以固定較小的骨折塊而且可以有效穩(wěn)定下尺橈骨關節(jié)；有利于尺側(cè)柱的穩(wěn)定和三角軟骨復合體內(nèi)關節(jié)囊和韌帶的修復。外固定架有應用相對簡單快捷，軟組織創(chuàng)傷小，對骨的血運破壞小，并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點[8]。一般用作臨時固定，但對于尺橈骨遠端骨折由于愈合較快，在臨床應用中骨折再次移位和骨折不愈合的發(fā)生率較低，可以作為最終固定方式。即使對術(shù)后位置不滿意，也可通過改變外固定支架的方向?qū)崿F(xiàn)調(diào)整。對于開放性骨折還有利于創(chuàng)面的觀察和護理，4～6周后可視骨折愈合情況調(diào)整外固定架于腕關節(jié)中立位，有利于功能恢復。但外固定支架對掌背側(cè)骨塊、橈骨莖突及乙狀切跡骨折固定不牢，容易移位，因此必須根據(jù)情況輔以克氏針內(nèi)固定[9]。

開放新骨折對創(chuàng)面的處理和軟組織覆蓋是另一棘手問題，是否一期閉合尚有爭論[10-11]，腕部皮膚松弛、血供豐富，大多創(chuàng)面可以一期縫合。筆者對創(chuàng)口稀松縫合即可避免皮膚回縮，創(chuàng)面增大，同時還有利于充分引流，研究表明，VSD持續(xù)負壓吸引可有效減少組織水腫，促進創(chuàng)面血液循環(huán)，有利于挫傷皮膚的成活和肉芽組織的生長，可縮小創(chuàng)面范圍，且密閉負壓環(huán)境有利于抑制創(chuàng)面細菌生長[12]。筆者根據(jù)創(chuàng)面情況合理利用VSD提供的負壓環(huán)境，對于污染輕的，給予少量生理鹽水沖洗，僅使創(chuàng)面處于保濕狀態(tài)，對于污染較重的，給予大量生理鹽水灌洗，可將脫落的壞死組織及滲出液等有利于細菌生長的環(huán)境早期清除，對于感染創(chuàng)口也可根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果配置一定濃度抗生素灌洗液，使抗生素持續(xù)作用于創(chuàng)面。但灌洗液的選擇目前還存在爭議，筆者認為細菌培養(yǎng)結(jié)果應是灌洗液選擇的依據(jù)，不主張抗生素預防性外用。

盡管開放性尺橈骨遠端骨折經(jīng)手術(shù)治療骨折對位對線良好，復位效果滿意，但術(shù)后隨訪患者的突出問題部分殘留活動障礙及慢性疼痛。開放性損傷多為高能量損傷，尺橈骨遠端多同時損傷，F(xiàn)rykman分型法考慮到尺骨莖突和下尺橈關節(jié)問題[13]，筆者根據(jù)Frykman分型，發(fā)現(xiàn)開放性尺橈骨遠端骨折多為Ⅳ型以上損傷，外傷過程中關節(jié)囊破裂、軟組織撕裂、軟骨破損，常伴有下尺橈關節(jié)不穩(wěn)和尺骨莖突骨折，研究表明關節(jié)疼痛與下尺橈關節(jié)及三角纖維軟骨的損傷有一定的關系。術(shù)后瘢痕攣縮，肌腱粘連、腫脹及腕關節(jié)不穩(wěn)定等并發(fā)癥也是腕關節(jié)疼痛發(fā)生的危險因素[14-15]。在手術(shù)治療橈骨遠端粉碎性骨折的同時，需將下尺橈關節(jié)復位，并維持其位置。術(shù)后早期康復介入是緩解疼痛、促進功能恢復的有效措施。

綜上所述，外固定架結(jié)合負壓封閉引流可以一期治療尺橈骨遠端開放性骨折，符合現(xiàn)代骨科發(fā)展理念，是一種有效的治療方法。術(shù)后配合康復訓練并發(fā)癥低，療效滿意。

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（收稿日期：2017-05-30）