許國(guó)華　黃新宇　何偉東　許鴻灝　馮瑞強(qiáng)　容錫滄

[摘要]目的 通過(guò)對(duì)比分析使用開(kāi)放植骨結(jié)合負(fù)壓封閉引流與傳統(tǒng)方法治療感染性骨不連的療效，探討感染性骨不連的治療方法。方法 回顧性分析2009年3月～2014年5月本院收治的43例脛骨感染性骨不連患者的臨床及隨訪資料，按不同的治療方法，分為開(kāi)放植骨結(jié)合負(fù)壓封閉引流組（22例）、傳統(tǒng)方法治療組（21例），總結(jié)兩組患者傷口愈合時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、住院治療費(fèi)用、手術(shù)次數(shù)、功能恢復(fù)等情況，進(jìn)行比較分析。結(jié)果 開(kāi)放植骨結(jié)合負(fù)壓封閉引流組的傷口愈合時(shí)間及骨折愈合時(shí)間比傳統(tǒng)方法治療組短，而住院治療費(fèi)用、手術(shù)次數(shù)比傳統(tǒng)方法治療組少，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。負(fù)壓封閉引流組功能恢復(fù)優(yōu)良率為72.72%，傳統(tǒng)方法治療組優(yōu)良率為38.10%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 開(kāi)放植骨結(jié)合負(fù)壓封閉引流方法在治療感染性骨不連方面有較好的療效，能使患者獲得更好的功能恢復(fù)，值得臨床應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]骨移植；感染；脛骨骨折；不愈合；負(fù)壓封閉引流；外固定器

[中圖分類(lèi)號(hào)]R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2095-0616（2016）06-07-05

感染性骨不連在臨床中較為常見(jiàn)，往往容易發(fā)生在開(kāi)放性損傷中，為臨床處理的一個(gè)棘手的難題，傳統(tǒng)的治療方法是反復(fù)擴(kuò)創(chuàng)、引流、長(zhǎng)期換藥，待感染控制，植皮或皮瓣手術(shù)覆蓋創(chuàng)面，Ⅱ期再行植骨，往往治療時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)次數(shù)多，患者治療費(fèi)用高。自1976年P(guān)anpineau使用開(kāi)放性植骨治療感染性骨不連以來(lái)，開(kāi)放性植骨被認(rèn)為是治療感染性骨不連行之有效的方法。本研究回顧性分析了2009年3月～2014年5月本院采用開(kāi)放植骨結(jié)合負(fù)壓封閉引流與傳統(tǒng)方法治療43例脛骨感染性骨不連的臨床資料，比較兩種處理方式的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

2009年3月～2014年5月本院收治43例脛骨感染性骨不連的患者，按不同的治療方法，分為開(kāi)放植骨結(jié)合負(fù)壓封閉引流組和傳統(tǒng)方法治療組，并排除患有糖尿病的患者。開(kāi)放植骨結(jié)合負(fù)壓封閉引流組22例，其中男19例，女3例，年齡18～56歲，平均35.5歲。傳統(tǒng)方法治療組21例，其中男17例，女4例，年齡20～58歲，平均33.2歲。致傷原因：高處墜落傷11例，車(chē)禍傷24例，重物壓傷8例。均為開(kāi)放性脛骨骨折，按Gustilo&Ande～on分型：I型4例、Ⅱ型8例、Ⅲa型17例、Ⅲb型14例。兩組患者在性別構(gòu)成、年齡比較、損傷類(lèi)型等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組資料具有可比性。

1.2感染性骨不連患者的入選標(biāo)準(zhǔn)

以傷口長(zhǎng)期不愈合、有分泌物、傷口出現(xiàn)紅腫，行傷口分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌，血常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高，血沉增快，c反應(yīng)蛋白、降鈣素原升高等作為感染的診斷依據(jù)；行x光片及CT檢查：骨折端無(wú)連續(xù)性骨痂通過(guò)骨折線，骨折端有硬化，骨折線增寬清晰或有骨缺損等，作為骨不連的診斷依據(jù)。

1.3處理方法

1.3.1開(kāi)放植骨結(jié)合負(fù)壓封閉引流組 嚴(yán)格徹底的清創(chuàng)，全部采取外固定器固定（北京富樂(lè)下肢外固定架），見(jiàn)圖1，固定要堅(jiān)強(qiáng)可靠，植骨選取松質(zhì)骨（自體髂骨），見(jiàn)圖2，植骨塊做成0.5cm×0.5cm大小或更小些，采取國(guó)產(chǎn)的維斯第（VSD）進(jìn)行傷口負(fù)壓封閉引流。

1.3.2傳統(tǒng)方法治療組 I期采取外固定器（北京富樂(lè)下肢外固定架）固定骨折，反復(fù)擴(kuò)創(chuàng)、引流、換藥，待感染控制，植皮或皮瓣手術(shù)覆蓋創(chuàng)面，Ⅱ期再行植骨治療。

1.4按傷口情況、滲液特點(diǎn)及藥敏結(jié)果使用抗生素治療

根據(jù)傷口情況、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及血化驗(yàn)等指標(biāo)決定使用抗生素的時(shí)間。

1.5功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)Baird-Jackson（1987）踝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括主觀部分（疼痛、踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、行走能力、跑步能力、工作能力、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)）和客觀x線測(cè)量等。96～100分為優(yōu)，91～95分為良，81～90分為可，80分以下為差。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。比較兩組患者治療住院時(shí)間、傷口愈合時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、住院治療費(fèi)用、手術(shù)次數(shù)、功能恢復(fù)等情況。

2.結(jié)果

2.1兩組患者各項(xiàng)治療指標(biāo)比較

開(kāi)放植骨結(jié)合負(fù)壓封閉引流組的傷口愈合時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比傳統(tǒng)方法治療組短，而住院治療費(fèi)用、手術(shù)次數(shù)比傳統(tǒng)方法治療組少，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2兩組患者功能恢復(fù)情況比較

兩組按Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評(píng)分方法，感染性骨不連采用開(kāi)放植骨結(jié)合負(fù)壓封閉引流方法較傳統(tǒng)治療方法有更好的功能恢復(fù)，兩組優(yōu)良率的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3兩組患者轉(zhuǎn)歸情況比較

開(kāi)放植骨結(jié)合負(fù)壓封閉引流組22例，失敗1例，后行硫酸鈣+萬(wàn)古霉素植入治療后治愈，見(jiàn)圖4～6。傳統(tǒng)方法治療組21例，失敗7例，失敗后有2例行硫酸鈣+萬(wàn)古霉素植入治療后治愈，有5例改行開(kāi)放植骨結(jié)合負(fù)壓封閉引流后治愈。開(kāi)放植骨結(jié)合負(fù)壓封閉引流方法較傳統(tǒng)治療方法有更高的治愈率，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3.討論

感染是骨折外科處理中經(jīng)常遇到的問(wèn)題，亦是一個(gè)影響治療效果的難題，往往治療時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)次數(shù)多，影響患肢的功能。在脛骨創(chuàng)傷性骨髓炎的治療中，單純抗生素治療的效果往往不理想，抗生素在骨組織中的濃度往往較低，骨哈弗管系統(tǒng)多已閉合，常有死骨、死腔、壞死組織及瘢痕組織等出現(xiàn)，導(dǎo)致細(xì)菌難以被抗生素清除，病情遷延不愈，且易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性發(fā)生。骨移植的根本目的在于提供機(jī)械支持的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)骨的重建，是治療骨缺損和促進(jìn)骨愈合的重要手段之一。研究發(fā)現(xiàn)，缺損8mm以上的患者需要進(jìn)行植骨手術(shù)。松質(zhì)骨顆粒中的紅骨髓含有大量的原始未分化的干細(xì)胞，這些細(xì)胞在良好的成骨環(huán)境中，會(huì)向成骨細(xì)胞分化而參與成骨。

對(duì)于感染性骨不連，傳統(tǒng)方法為傷口愈合良好后2～3個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間植骨，有以下缺點(diǎn)：（1）治療周期長(zhǎng)；（2）創(chuàng)口長(zhǎng)期瘢痕影響組織瓣、血管、皮膚血運(yùn)；（3）肢體畸形、萎縮導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差，增加患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。早期骨移植在有效預(yù)防和控制感染的基礎(chǔ)上填充了骨缺損，植入的松質(zhì)骨有生物誘導(dǎo)成骨作用，對(duì)促進(jìn)骨折的愈合有積極作用。

早在1976年P(guān)anpineau對(duì)開(kāi)放性植骨做了詳細(xì)的描述，不少學(xué)者采用開(kāi)放性植骨治療感染性骨不連，取得了較好的療效。開(kāi)放植骨術(shù)的適證有：（1）感染性骨折不愈合或合并軟組織缺損骨外露面積小于14cm×6cm。（2）節(jié)段性骨缺損小于4.0cm。Polyzois等認(rèn)為開(kāi)放植骨更適用于干骺端骨缺損，因?yàn)橹补堑挠吓c否受缺損兩端血運(yùn)影響很大。開(kāi)放植骨的特點(diǎn)是植骨后不關(guān)閉創(chuàng)面，起到引流而達(dá)到治療及預(yù)防感染的作用，他不是消極的等待感染消失，而是積極的治療感染的同時(shí)促進(jìn)骨折的愈合，然而開(kāi)放性植骨仍有他需要解決的問(wèn)題，如引流不徹底，而導(dǎo)致感染無(wú)法控制。感染控制不理想，會(huì)造成局部循環(huán)難以恢復(fù)，植骨難以成活，骨折無(wú)法愈合，另外仍需長(zhǎng)期換藥。

近幾年負(fù)壓封閉引流技術(shù)在國(guó)內(nèi)外已被廣泛應(yīng)用于四肢感染性創(chuàng)面的治療，取得了滿(mǎn)意的效果。負(fù)壓封閉引流的優(yōu)點(diǎn)在于：（1）持續(xù)的創(chuàng)面引流，保證了引流的有效性和及時(shí)性，能使引流區(qū)接近“零集聚”。使細(xì)胞離氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)更近一些，同時(shí)去除水腫液里的毒性物質(zhì)，避免其對(duì)細(xì)胞產(chǎn)生有害作用。（2）負(fù)壓能夠降低毛細(xì)血管的后負(fù)荷，增加局部血流量，能有效促進(jìn)毛細(xì)血管長(zhǎng)人及組織血管化，增加創(chuàng)面中PDGF、VEGF等細(xì)胞因子表達(dá)，促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)及傷口的愈合，提高二期植皮手術(shù)的成功率，并增加局部組織的抗感染能力。本組研究將開(kāi)放性植骨與負(fù)壓封閉引流技術(shù)相結(jié)合，應(yīng)用于治療感染性脛骨骨不連，與較傳統(tǒng)方法比較，傷口愈合時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均縮短，而住院治療費(fèi)用、手術(shù)次數(shù)比傳統(tǒng)方法治療組少，大大提高治療感染的效果及植骨愈合率，治愈率達(dá)95.45%，有利于患者早期進(jìn)行功能鍛煉，獲得了更好的功能恢復(fù)；同時(shí)免去了患者承受長(zhǎng)期換藥之苦，縮短了病程，降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使更多的患者早日回歸工作和日常生活。

在本研究中我們認(rèn)識(shí)到：（1）徹底的清創(chuàng)，是開(kāi)放性植骨及負(fù)壓封閉引流的基礎(chǔ)。（2）足夠的松質(zhì)骨植骨。Lei等認(rèn)為直徑小于5mm的松質(zhì)骨條表面的成骨細(xì)胞可從其周?chē)臐B液獲得營(yíng)養(yǎng)。植骨顆粒盡量細(xì)小以增加組織液的接觸面積，以利于血管新生。（3）已有臨床研究證明，采取一期開(kāi)放性植骨手術(shù)治療感染性骨不連可取得良好的療效，不應(yīng)把感染作為骨移植的禁忌證。（4）需保持負(fù)壓吸引通暢。（5）采取外固定支架固定，減少內(nèi)植入物，減少軟組織的損傷，有利于感染的控制，且外固定支架拆除方便。（6）對(duì)于已經(jīng)過(guò)植骨治療，骨折端有部分骨性連接、創(chuàng)面縮小、骨缺損較少而傷口不愈合者，采用硫酸鈣+萬(wàn)古霉素植入有助于傷口愈合。本研究存在的不足：住院治療費(fèi)用受區(qū)域性物價(jià)水平的直接影響，但在同一區(qū)域內(nèi)仍有比較意義。