郭敏++鐘林海++曹駿++章東元++廖院平++張遂輝

[摘要]目的 探討負(fù)壓封閉引流（VSD）聯(lián)合含氧液沖洗治療慢性創(chuàng)面的效果及對炎性因子的影響。方法 將2013年6月～2016年12月因2型糖尿病慢性創(chuàng)面（包括糖尿病足）于我院住院的89例患者納入研究，依據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組（n=45）與觀察組（n=44），均行清創(chuàng)處理，然后對照組患者采用VSD治療并予生理鹽水沖洗，觀察組患者采用VSD聯(lián)合含氧生理鹽水沖洗液，比較兩組創(chuàng)面炎癥因子、超氧化物歧化酶（SOD）水平及臨床療效。結(jié)果 治療前，兩組患者TNF-α、IL-10、SOD水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者的TNF-α水平均有所降低，IL-10、SOD水平有所提高，與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者TNF-α水平低于對照組，IL-10、SOD水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療后的肉芽組織覆蓋率、細(xì)菌清除率、Ⅱ期手術(shù)植皮成活率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 VSD聯(lián)合含氧液沖洗治療慢性創(chuàng)面療效顯著，可有效改善炎癥反應(yīng)，抗氧化作用顯著，值得推廣。

[關(guān)鍵詞]負(fù)壓封閉引流；含氧液沖洗；慢性創(chuàng)面；炎性因子

[中圖分類號] R619.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）07（c）-0033-03

Efficacy of vacuum sealing drainage combined with oxygen-containing liquid rinse on chronic wound and its influence on inflammatory factors

GUO Min ZHONG Lin-hai CAO Jun ZHANG Dong-yuan LIAO Yuan-ping ZHANG Sui-hui▲

Department of Geriatrics，the Third People′s Hospital of Ganzhou in Jiangxi Province，Ganzhou 341000，China

[Abstract]Objective To explore the efficacy of vacuum sealing drainage （VSD） combined with oxygen-containing liquid rinse on chronic wounds and its influence on inflammatory factors.Methods A total of 89 type 2 diabetes mellitus patients who were occurred with chronic wounds including diabetic foot admitted to our hospital from June 2013 to December 2016 were enrolled in this study and were divided into the observation group （n=44） and the control group （n=45） according to a random number table.All participants were dealt with debridement.After that，patients in the control group were provided with VSD and normal saline rinse，while in the observation group，patients were treated with VSD plus oxygen-containing saline rinse.The levels of inflammatory factors and superoxide dismutase （SOD） and the clinical effect were compared between two groups.Results Before treatment，there were no significant differences between two groups in the levels of TNF-α，IL-10 and SOD （P>0.05）；after treatment，the levels of TNF-α in two groups were decreased，the levels of IL-10，SOD were increased，and compared with those before treatment，the differences were statistically significant （P<0.05）.And the levels of TNF-α in the observation group was lower than that in the control group，the levels of IL-10，SOD were higher than those in the control group，and the differences were statistically significant （P<0.05）.The coverage rate of granulation tissue，rate of bacterial clearance，and survival rate of skin-grafting in stage Ⅱ surgery after therapy in the observation group were higher than those in the control group with statistical difference （P<0.05）.Conclusion Combination of VSD and oxygen-containing liquid rinse can obtain a remarkable effect on treating chronic wounds.It can effectively improve inflammatory response in great antioxidant effect，which is worthy of promotion.

[Key words]Vacuum sealing drainage （VSD）；Oxygen-containing liquid rinse；Chronic wound；Inflammatory factor

2型糖尿病是一種因胰島素分泌相對過低引起的，以血糖水平升高為特點，多飲、多食為主要臨床表現(xiàn)的代謝性疾病。機體長期處于高血糖狀態(tài)可引起下肢慢性創(chuàng)面等并發(fā)癥，形成機制復(fù)雜，目前認(rèn)為與長期高血糖狀態(tài)引起的形成微血管病變、神經(jīng)損傷及感染等因素均密切相關(guān)，且均可引起炎癥因子水平升高[1-2]。多項研究顯示，炎癥因子水平的升高是導(dǎo)致創(chuàng)口久治不愈的重要因素，是機體炎癥反應(yīng)的敏感指標(biāo)，且不局限于細(xì)菌性感染。VSD技術(shù)由德國Ulm大學(xué)于1993年首次應(yīng)用，次年我國裘華德教授率先引進(jìn)國內(nèi)。近年來開始應(yīng)用于慢性難愈創(chuàng)面的治療，但部分患者仍不理想。本研究在治療時采用VSD聯(lián)合含氧液沖洗治療，更好地改善了創(chuàng)口愈合情況，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

將2013年6月～2016年12月因2型糖尿病慢性創(chuàng)面（包括糖尿病足）于我院住院的89例患者納入研究，依據(jù)隨機數(shù)字表法分組。對照組45例，男27例，女18例；年齡56～72歲，平均（65.71±4.68）歲；病程30～53d，平均（39.52±6.20）d；創(chuàng)面分級：Ⅱ級23例，Ⅲ級17例，Ⅳ級5例。觀察組44例，男27例，女17例；年齡54～75歲，平均（66.08±4.76）歲；病程31～55 d，平均（39.73±6.28）d；創(chuàng)面分級：Ⅱ級24例，Ⅲ級18例，Ⅳ級2例。兩組患者年齡、性別、病程、創(chuàng)面分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：表現(xiàn)為多飲、多食及多尿，體重降低（無明顯誘因狀態(tài)下），隨機血糖≥11.1 mmol/L或空腹≥7.0 mmol/L?；颊叽嬖谛⊥群妥悴柯詣?chuàng)面（糖尿病足），嚴(yán)重者可膚黑壞死，均行血管彩超。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診糖尿病慢性創(chuàng)口，初次治療且知情同意者；②均經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理會審核；③潰瘍分級Ⅱ～Ⅳ級者；④創(chuàng)口發(fā)病時間>30 d，血管堵塞者已行介入術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①過敏體質(zhì)者；②創(chuàng)口癌變者；③肢體壞死需要截肢者；④肝腎功能障礙者。

1.2治療方法

1.2.1對照組 對創(chuàng)口進(jìn)行清創(chuàng)，清除壞死組織，清創(chuàng)結(jié)束后采用負(fù)壓引流護(hù)創(chuàng)材料（武漢維斯第公司）對創(chuàng)面進(jìn)行封閉處理。將引流管與中心負(fù)壓裝置相連接持續(xù)負(fù)壓吸引，負(fù)壓值為-25～-30 kPa。有效吸引標(biāo)準(zhǔn)：引流管通暢，生物薄膜下未見明顯積液，泡沫材料稍瘡陷并持續(xù)保持負(fù)壓狀態(tài)。采用生理鹽水沖洗創(chuàng)口，接生理鹽水的輸液管與負(fù)壓沖洗管直接連接，輸液管與生理鹽水袋相連，滴速控制在40滴/min，對創(chuàng)面實施沖洗及負(fù)壓吸引，沖洗次數(shù)以2次/d為宜。

1.2.2觀察組 清創(chuàng)后采用VSD，連接輸氧管，純氧流速以1 L/min為宜，經(jīng)Y型接頭連接生理鹽水輸液管，從而制成研究所需的含氧液，然后連接負(fù)壓沖洗管與長10 cm的連接管，最后將含氧液滴注入泡沫材料對創(chuàng)面進(jìn)行沖洗，滴速控制在40滴/min，沖洗次數(shù)以2次/d為宜，兩組均7 d為一療程。

1.3觀察指標(biāo)

①比較兩組患者治療前后TNF-α及IL-10等炎癥因子水平及SOD水平。選取創(chuàng)口中心組織做標(biāo)本，采用ELISA法檢測炎癥因子，試劑盒由上海信裕生物公司提供。SOD用化學(xué)比色法，試劑盒由南京建成公司提供。②比較兩組患者肉芽組織覆蓋率，細(xì)菌清除率及Ⅱ期手術(shù)植皮成活率情況[4]。采用數(shù)碼相機拍攝創(chuàng)面，后按網(wǎng)格法測量面積，肉芽組織覆蓋率為患者肉芽組織（VSD泡沫材料覆蓋下方）覆蓋的面積與創(chuàng)面處總面積比值。③比較兩組患者細(xì)菌清除率。菌清除率=（應(yīng)用VSD前創(chuàng)口處細(xì)菌數(shù)-拆除敷料時細(xì)菌數(shù)）/應(yīng)用VSD前創(chuàng)口處細(xì)菌數(shù)×100%。細(xì)菌數(shù)由操作者經(jīng)創(chuàng)面表面細(xì)菌培養(yǎng)法統(tǒng)計所得。④比較兩組患者植皮成活率。皮瓣或皮片成活面積釆用網(wǎng)格法測量，成活比例則為皮瓣或皮片移植成活的面與總面積比值。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前后TNF-α及IL-10炎癥因子水平的比較

治療前，兩組患者TNF-α、IL-10水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后兩組患者的TNF-α水平均有所降低，IL-10水平有所提高，與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者TNF-α水平低于對照組，IL-10水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者SOD水平的比較

治療前兩組患者SOD水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后兩組患者SOD水平均有所提高，與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；且觀察組患者SOD水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者治療結(jié)局的比較

觀察組患者患者肉芽組織覆蓋率、細(xì)菌清除率、植皮成活率水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

糖尿病慢性潰瘍（包括糖尿病足）反復(fù)發(fā)作，治療難度大的關(guān)鍵原因是感染、缺血及血糖水平控制不理想，其中又以控制血糖為治療基礎(chǔ)，促進(jìn)創(chuàng)面供血供養(yǎng)，改善營養(yǎng)狀態(tài)則是加速創(chuàng)口修復(fù)的重要思路[5]。近年來有研究者指出機體高血糖狀態(tài)長期存在時晚期糖基化終末產(chǎn)物（AGE）的大量蓄積，可引起皮膚微環(huán)境改變，從而對血管、皮膚及神經(jīng)等造成“隱性損害”[6]。研究顯示，及時清創(chuàng)，清除病灶處滲液及壞死的組織，可有助于細(xì)菌失衡環(huán)境的改善，從而促進(jìn)創(chuàng)口愈合。目前認(rèn)為VSD及創(chuàng)面沖洗是創(chuàng)面處理中有效的干預(yù)手段，VSD技術(shù)可通過封閉、負(fù)壓及引流機制，氣道較好的清創(chuàng)、促進(jìn)滲出物排除，抑制細(xì)菌繁殖，并可改善局部組織水腫及微循環(huán)障礙，為創(chuàng)口提供良好的局部微環(huán)境，從而促進(jìn)愈合[7-8]。

VSD可為創(chuàng)口提供相對保濕的低氧狀態(tài)，而低氧環(huán)境在急性期創(chuàng)面愈合中起重要促進(jìn)作用，可刺激生長因子的大量生成而達(dá)到促進(jìn)創(chuàng)面愈合目的[9]。但研究顯示，低氧狀態(tài)對于慢性創(chuàng)面而言則作用有限，雖然仍可對部分細(xì)菌保持一定的抑制作用，但卻可抑制生長因子活性，影響生長因子與受體結(jié)合，從而影響創(chuàng)口愈合。局部氧療創(chuàng)口始于60年代，可增加創(chuàng)口處氧含量，糾正病灶處細(xì)胞的低氧壓[10-11]。研究顯示，一定濃度的氧氣可產(chǎn)生廣譜抗菌作用，厭氧菌只能利用無氧酵解以維持能量供給，感染發(fā)生取決于細(xì)菌毒力、機體防御能力及環(huán)境因素，對于厭氧菌而言環(huán)境則更最關(guān)鍵，隨著氧氣濃度的提高，沒有適合的環(huán)境，厭氧菌難以生存。同時，一定濃度氧氣還可經(jīng)氧化酶產(chǎn)生大量的活性氧自由基，對部分細(xì)菌酶形成非特異性滅活或抑制，從而表現(xiàn)為較好的抗菌作用[12-13]。生理鹽水創(chuàng)面沖洗可及時沖走代謝產(chǎn)物及創(chuàng)口細(xì)菌，在治療時還可將純氧溶解于生理鹽水而制成含氧液，更好地實現(xiàn)局部氧療的目的。觀察組采用VSD聯(lián)合含氧液沖洗治療，肉芽組織覆蓋率、細(xì)菌清除率、植皮成活率水平均高于對照組，提示其在促進(jìn)創(chuàng)口愈合方面的優(yōu)勢。長期高血糖狀態(tài)引起的微循環(huán)障礙、血管內(nèi)皮損傷、炎癥反應(yīng)等均可引起IL-10、TNF-α等炎癥因子分泌顯著升高，使創(chuàng)口表現(xiàn)為微炎癥狀態(tài)，而此在伴發(fā)慢性創(chuàng)口的患者中表現(xiàn)的更為明顯[14-15]。IL-10是炎癥抑制的重要指標(biāo)，炎癥反應(yīng)時可明顯降低。炎癥因子水平的顯著升高可對創(chuàng)口恢復(fù)造成影響，可能也參與了AGE所造成“隱性損害”。氧化應(yīng)激概念源于對衰老機制的研究，正常情況下氧自由基的產(chǎn)生與清除處于平衡狀態(tài)?？寡趸到y(tǒng)包括SOD及維生素C等非酶類物質(zhì)。治療后，中心創(chuàng)面組織中TNF-α降低，SOD及IL-10升高，提示經(jīng)治療后患者的創(chuàng)口無氧代謝得到糾正且微炎癥狀態(tài)得到改善，觀察組均改善更顯著。綜上所述，本研究認(rèn)為VSD聯(lián)合含氧液沖洗治療慢性創(chuàng)面療效療效顯著，值得推廣。

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（收稿日期：2017-04-25 本文編輯：馬 越）