馮尚克等

【關(guān)鍵詞】新生兒聽(tīng)力普遍篩查；聽(tīng)力障礙；篩查模式

中圖分類號(hào)：R764.04 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.04.031

聽(tīng)力障礙是常見(jiàn)的出生缺陷。國(guó)外有數(shù)據(jù)表明，嬰幼兒聽(tīng)力障礙的發(fā)生率為0.1%～0.2%，正常分娩的新生兒，雙側(cè)聽(tīng)力損失的發(fā)生率為1‰～3‰，其中新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房中重度聽(tīng)力損失的發(fā)生率可高達(dá)2%～4%[1]。而國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)顯示，在每年的2000萬(wàn)新生兒中，新增的聽(tīng)力障礙患兒約2.3萬(wàn)，且約90%為重度感音神經(jīng)性聾[2]。聽(tīng)力障礙如果得不到及時(shí)診斷和干預(yù)，就可能喪失語(yǔ)言能力，落后于聽(tīng)力正常的同齡人，導(dǎo)致成年后受教育程度低[3]。新生兒聽(tīng)力普遍篩查（universal newborns hearing screening，UNHS）是指使用客觀的生理學(xué)方法和主觀測(cè)試的方法 ，對(duì)所有活產(chǎn)出生的新生兒進(jìn)行聽(tīng)力篩查。1994年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)倡導(dǎo)以新生兒普遍聽(tīng)力篩查取代新生兒高危登記篩查，要求至少在出生3個(gè)月內(nèi)對(duì)所有新生兒或嬰兒進(jìn)行聽(tīng)力篩查。歷經(jīng)多年的不懈努力和發(fā)展，新生兒聽(tīng)力篩查的覆蓋率和篩查質(zhì)量不斷提高，復(fù)篩率和確診率逐步上升，失訪率逐漸下降。使得聽(tīng)力障礙早期診斷的年齡顯著提前，平均3～6個(gè)月齡即可得到診斷[4～5]。筆者就新生兒聽(tīng)力普遍篩查的相關(guān)研究進(jìn)行簡(jiǎn)要綜述。

1聽(tīng)力篩查的方法及篩查模式

1.1聽(tīng)力篩查的方法耳聲發(fā)射法（otoacoustic missions，OAE）和聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（auditory brainstem responses，ABR） 是目前新生兒聽(tīng)力篩查最普遍和最佳的兩種測(cè)試方法。常用的OAE有瞬態(tài)誘發(fā)耳聲發(fā)射（TEOAE）和畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射（DPOAE）。OAE有操作簡(jiǎn)便、快速等優(yōu)點(diǎn)，但易受外耳道及中耳中內(nèi)容物如羊水的影響，因此，一般在出生后3天進(jìn)行檢查[6]，以減少重復(fù)操作次數(shù)和提高通過(guò)率。ABR主要測(cè)試耳蝸、聽(tīng)神經(jīng)和腦干聽(tīng)覺(jué)徑路的功能，能反映聽(tīng)力有無(wú)損害及受損的程度。ABR檢測(cè)需要兒童處于安靜狀態(tài)下進(jìn)行，但不受耳道中內(nèi)容物的影響，出生后24～48 h即可進(jìn)行ABR篩查。自動(dòng)聽(tīng)覺(jué)腦干誘發(fā)電位（AABR）是常用的ABR篩查方法之一，具有操作簡(jiǎn)單、費(fèi)時(shí)短、靈敏性高等優(yōu)點(diǎn)。但由于AABR的反應(yīng)閾只對(duì)高頻聽(tīng)閾反映較好，對(duì)低頻聽(tīng)閾反映不足，所以也會(huì)遺漏部分聽(tīng)力障礙的患兒而出現(xiàn)假陰性的結(jié)果。多頻穩(wěn)態(tài)誘發(fā)反應(yīng)（ASSR）是一種新的客觀聽(tīng)力檢測(cè)技術(shù)，ASSR閾值與行為閾值、ABR閾值相關(guān)性高，客觀性強(qiáng)，頻率特異性好，最大輸出強(qiáng)度高，不受睡眠和鎮(zhèn)靜藥物的影響，臨床應(yīng)用價(jià)值高。Seikholet等[7]研究顯示ASSR的敏感性和特異性均是最高，分別為100%和96.77%，AABR次之，分別達(dá)到94.2%、64.51%，TEOAE的敏感性較好（97.1%），但特異性不高（48.3%）。在初篩和復(fù)篩篩查方法選擇上，先用OAE初篩，不通過(guò)者再用ABR測(cè)試。目前國(guó)內(nèi)學(xué)者推薦[8～9]對(duì)于具有聽(tīng)力損失高危因素的新生兒，最好采用OAE和/或AABR聯(lián)合進(jìn)行聽(tīng)力篩查。國(guó)外學(xué)者認(rèn)為[10]，“兩步法”篩查，即用OAE初篩再用AABR復(fù)篩，并對(duì)篩查對(duì)象進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，具有重要的臨床價(jià)值。德國(guó)學(xué)者認(rèn)為采用TEOAE初篩AABR復(fù)篩是特異度最高、最經(jīng)濟(jì)的篩查模式。英國(guó)學(xué)者[11]的研究顯示，采用TEOAE初篩AABR復(fù)篩的新生兒聽(tīng)力篩查法靈敏度為91.7%，特異度為98.5%。CollellaSantos[12]報(bào)道對(duì)NICU中高危新生兒采用兩階段AABR篩查較單次篩查的轉(zhuǎn)診率和假陽(yáng)性率明顯降低。此外，國(guó)內(nèi)也有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于具有聽(tīng)力損失高危因素的新生兒，在初篩時(shí)應(yīng)用TEOAE和AABR聯(lián)合或者DPOAE和AABR聯(lián)合進(jìn)行聽(tīng)力篩查，能夠相互彌補(bǔ)不足，一定程度上可降低漏篩率。

1.2聯(lián)合易感基因同步篩查目前認(rèn)為遺傳和多種環(huán)境因素是耳聾的致病原因，60%以上的耳聾是由遺傳因素導(dǎo)致。目前已發(fā)現(xiàn)與耳聾相關(guān)的基因突變位點(diǎn)超過(guò)1000個(gè)，并且多為常染色體隱性遺傳。韓國(guó)學(xué)者發(fā)現(xiàn)[13]，在聽(tīng)力障礙多發(fā)患病家系中致病突變基因檢出率高達(dá)78.1%，最常見(jiàn)的突變基因?yàn)镾LC26A4和POU3F4；散發(fā)的嚴(yán)重聽(tīng)力障礙家系中以SLC26A4最常見(jiàn)， 隨后為GJB2、 CHD7和 CDH23。開(kāi)展基因檢測(cè)技術(shù)應(yīng)用于聾病易感基因的同步篩查，彌補(bǔ)了單純新生兒聽(tīng)力篩查的不足，在聽(tīng)力障礙的診斷和治療方面發(fā)揮重要作用[14]，聽(tīng)力及基因聯(lián)合篩查并結(jié)合定期的隨診及醫(yī)學(xué)監(jiān)測(cè)是目前早期發(fā)現(xiàn)處于語(yǔ)前聽(tīng)力損失或遲發(fā)型高?；純?，或者是致聾基因攜帶者最佳的篩查模式，已在臨床推廣應(yīng)用。而隨著基因篩查位點(diǎn)不斷擴(kuò)增，聾病易感基因突變檢出率會(huì)有所提高。不同區(qū)域選擇聾病易感基因篩查靶點(diǎn)應(yīng)基于對(duì)各地區(qū)耳聾人群大樣本的分子流行病學(xué)調(diào)查。篩查位點(diǎn)的選取則應(yīng)根據(jù)篩查項(xiàng)目設(shè)計(jì)、經(jīng)濟(jì)狀況及篩查技術(shù)方法而確定。國(guó)內(nèi)王秋菊[15]推薦在最普遍的范圍內(nèi)可以選擇高效的4點(diǎn)篩查（GJB2c.235delC；SLC26A4c.9192A>G；MTRNR1mt.1555A>G及mt.1494C>T）；在經(jīng)濟(jì)條件比較好的區(qū)域可選擇9～20點(diǎn)篩查（覆蓋GJB2，GJB3，SLC26A4，MTRNR1四個(gè)基因）。易感基因的檢測(cè)主要采用基因芯片技術(shù)，DNA直接測(cè)序結(jié)果最可靠，但用于篩查成本較高。應(yīng)強(qiáng)調(diào)新生兒聾病易感基因篩查不等同于基因診斷，無(wú)論是高危新生兒還是正常新生兒篩查，最終診斷均需結(jié)合聽(tīng)力學(xué)和醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)診斷。

1.3聽(tīng)力篩查的模式及成本效果篩查覆蓋率、轉(zhuǎn)診率以及失訪率是新生兒聽(tīng)力篩查項(xiàng)目實(shí)施監(jiān)測(cè)的關(guān)鍵指標(biāo)，只有高覆蓋率、低轉(zhuǎn)診率及低失訪率才能保證新生兒聽(tīng)力篩查的質(zhì)量。目前兩階段篩查模式（出生后3天初篩，42天內(nèi)復(fù)篩）是最常用的新生兒聽(tīng)力篩查模式。然而由于各地區(qū)條件、情況不同，此模式的篩查質(zhì)量難以得到保證。因此，國(guó)內(nèi)有學(xué)者[16]建議對(duì)于經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)或者交通不便的地區(qū)，可常規(guī)使用上述院內(nèi)兩步篩查模式，而對(duì)于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)和交通便利的地區(qū)，可采用兩階段篩查模式，或者嘗試使用三階段篩查模式（即OAE初篩-OAE復(fù)篩AABR再篩）。國(guó)內(nèi)多位學(xué)者[17～19]研究均顯示醫(yī)院內(nèi)兩步篩查模式，如初篩未過(guò)且住院時(shí)間超過(guò)72小時(shí)者出院前接受第二次篩查，可以有效提高初篩通過(guò)率，降低初篩假陽(yáng)性率，保證更高的復(fù)篩率，降低漏篩率。韓優(yōu)莉等[20]研究發(fā)現(xiàn)，新生兒聽(tīng)力兩階段OAE篩查模式的成本效果優(yōu)于三階段查模式。當(dāng)篩查依從率達(dá)到85%以上時(shí)，三階段篩查的成本效果也隨之提高，且比兩階段篩查出的中度以上聽(tīng)力損傷人數(shù)增加。Tobe等[21]利用成本效果分析模型研究顯示篩查率、診斷率和干預(yù)率越高，普遍篩查模式成本效果越好；且篩查和診斷的依從性越好，篩查模式成本效果越好。但三階段篩查模式的成本效果受篩查率和診斷依從率影響較大。endprint

2聽(tīng)力篩查未通過(guò)的危險(xiǎn)因素

2007年美國(guó)嬰幼兒聽(tīng)力聯(lián)合委員會(huì)發(fā)布了《早期聽(tīng)力檢測(cè)和干預(yù)項(xiàng)目的原則和指南》，提出了有關(guān)兒童期聽(tīng)力損失的11項(xiàng)危險(xiǎn)因素。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)聽(tīng)力損失相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行了大量的研究，受多種因素的影響，不同的研究其結(jié)果存在一定的差異，但均表明新生兒聽(tīng)力的危險(xiǎn)因素眾多，且相互影響。Oliveira等[22]研究顯示：存在需要住進(jìn)NICU的疾病狀態(tài)，使用耳毒性藥物，有永久性感音神經(jīng)聽(tīng)力損傷的家族史，是導(dǎo)致聽(tīng)力障礙的主要高危因素。國(guó)內(nèi)研究表明，影響聽(tīng)力篩查未通過(guò)的危險(xiǎn)因素有：①早產(chǎn)、出生體重<1500 g；②新生兒窒息，Apgar評(píng)分（1min）<5分；③新生兒高膽紅素血癥；④耳聾家族史；⑤感染（出生后患與感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失相關(guān)的感染，如細(xì)菌性腦膜炎、宮內(nèi)感染、巨細(xì)胞病毒、皰疹病毒、風(fēng)疹病毒、梅毒等）；⑥耳毒性藥物使用；⑦顱腦部畸形，耳廓和外耳道形態(tài)異常者；⑧先兆流產(chǎn)史、多胎妊娠；⑨進(jìn)行性或遲發(fā)性聽(tīng)力損傷高危因素，如進(jìn)行性聽(tīng)力損傷相關(guān)的綜合征。其中早產(chǎn)兒聽(tīng)力篩查未通過(guò)的危險(xiǎn)因素[23～24]與機(jī)體各組織器官發(fā)育不成熟相關(guān)，胎齡越小，出生體重越低，疾病狀態(tài)的早產(chǎn)兒其聽(tīng)力損傷發(fā)生危險(xiǎn)性越高。因此，對(duì)于伴上述危險(xiǎn)因素的新生兒，聽(tīng)力初篩是否通過(guò)都應(yīng)加強(qiáng)其監(jiān)護(hù)人的科普教育，提高其隨訪積極性及隨訪質(zhì)量；對(duì)于未合并上述危險(xiǎn)因素及其他危險(xiǎn)因素的新生兒也需監(jiān)測(cè)聽(tīng)力發(fā)育情況，以免漏診遲發(fā)性、波動(dòng)性、進(jìn)行性聽(tīng)力損失以及聽(tīng)神經(jīng)病等聽(tīng)覺(jué)損害疾病。此外，要注意檢測(cè)環(huán)境，時(shí)機(jī)及嬰兒狀態(tài)，篩查人員的技術(shù)要求和經(jīng)驗(yàn)，儀器設(shè)備的校準(zhǔn)和清潔，不斷提高聽(tīng)力篩查的準(zhǔn)確性和可靠性。美國(guó)嬰幼兒聽(tīng)力聯(lián)合會(huì)指出具有聽(tīng)力障礙危險(xiǎn)因素的嬰幼兒，即使通過(guò)聽(tīng)力篩查，仍應(yīng)在3周歲前每6個(gè)月接受一次聽(tīng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。

3聽(tīng)力障礙的早期干預(yù)

3.1聽(tīng)力篩查的隨訪由于聽(tīng)力篩查中的假陽(yáng)性、假陰性以及有10%～20%的遲發(fā)性、進(jìn)行性聽(tīng)力損失，篩查后的隨訪十分重要，對(duì)有高危因素的嬰兒跟蹤隨訪尤為重要。篩查不通過(guò)的嬰幼兒應(yīng)于3月齡前或于NICU出院后3個(gè)月內(nèi)復(fù)篩，若復(fù)篩未通過(guò)，轉(zhuǎn)往聽(tīng)力診斷機(jī)構(gòu)進(jìn)行聽(tīng)力學(xué)和醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)。其主要目標(biāo)是顯著降低初篩轉(zhuǎn)診率，從而降低篩查的成本，同時(shí)降低父母的焦慮水平。新生兒普遍聽(tīng)力篩查雖列入新生兒篩查范疇，但在部分區(qū)域尤其是一些偏遠(yuǎn)、經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)、少數(shù)民族聚集地區(qū)存在著復(fù)篩率偏低，漏篩率和失訪率較高，易導(dǎo)致耳聾患兒的遺漏。原因主要有：預(yù)約復(fù)篩工作開(kāi)展不力；家長(zhǎng)聽(tīng)力篩查相關(guān)知識(shí)缺乏；交通和地域風(fēng)俗問(wèn)題；孕期是否做過(guò)產(chǎn)前檢查和宣教，造成部分家長(zhǎng)對(duì)初篩不通過(guò)不夠重視，未進(jìn)入復(fù)篩。因此，改善新生兒聽(tīng)力篩查程序，建立篩查登記和隨訪跟蹤系統(tǒng)[25]，做好篩查后跟蹤隨訪，加強(qiáng)對(duì)家長(zhǎng)聽(tīng)力篩查知識(shí)宣教及提醒，提高復(fù)篩的依從性，加強(qiáng)參與篩查人員的培訓(xùn)管理，從而降低失訪率和轉(zhuǎn)診率。

3.2聽(tīng)力障礙的早期干預(yù) 聽(tīng)力障礙的早期診斷可顯著提高兒童的言語(yǔ)能力[26]。篩查未通過(guò)患兒，經(jīng)聽(tīng)力學(xué)和醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)確診為聽(tīng)力障礙后，應(yīng)立即進(jìn)行干預(yù)。普遍公認(rèn)的聽(tīng)力障礙干預(yù)治療最佳時(shí)機(jī)是在出生后6個(gè)月內(nèi)，干預(yù)的方法主要為驗(yàn)配助聽(tīng)器、植入人工耳蝸。前者是聲放大設(shè)備，后者是聲音轉(zhuǎn)換器，適合部分重度和極重度聽(tīng)力損失患兒。在糾正聽(tīng)力的同時(shí)，應(yīng)在語(yǔ)言治療師的指導(dǎo)下進(jìn)行語(yǔ)言矯治訓(xùn)練。診斷為永久性聽(tīng)力損失的患兒，6個(gè)月內(nèi)應(yīng)接受多學(xué)科參與的干預(yù)。顯示為遲發(fā)性和進(jìn)行性聽(tīng)力損失的患兒均應(yīng)接受至少為期3年的聽(tīng)力學(xué)和醫(yī)學(xué)監(jiān)測(cè)，每6個(gè)月監(jiān)測(cè)1次。聽(tīng)力言語(yǔ)康復(fù)過(guò)程是一個(gè)長(zhǎng)期系統(tǒng)工程，需要多學(xué)科的良好溝通和密切配合才能完成。家長(zhǎng)的積極參與是干預(yù)成功的關(guān)鍵。參考文獻(xiàn)[1] Erenberg A，Lemons J，Sia C，et al.Newborn and infant hearing loss：detection and intervention.American Academy of Pediatrics.Task Force on Newborn and Infant Hearing，19981999[J].Pediatrics，1999，103（2）：527530.

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