張煒等

【關(guān)鍵詞】超聲；經(jīng)皮肺穿刺活檢；肺部疾病

中圖分類號：R774.1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：BDOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.04.036

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肺活檢術(shù)逐漸成為診斷肺疾病的主要手段之一，如何提高穿刺的成功率一直是臨床所探討的問題。本研究回顧分析在我院行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢的60例病例，對影響穿刺成功率的有關(guān)因素進(jìn)行分析，以達(dá)到提高穿刺成功率的目的。

1資料與方法1.1一般資料收集2013年4月～2014年6月在我院經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肺疾病而行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢的60例患者，男41例，女19例，年齡30～79歲，平均55歲。術(shù)前所有患者均行血常規(guī)、凝血酶原時間、血小板計數(shù)、心電圖檢查，結(jié)果均為正常。術(shù)前向患者清晰解釋手術(shù)的操作方法、手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后注意事項，患者表示同意并在手術(shù)同意書上簽字，術(shù)前囑患者練習(xí)屏氣，以備術(shù)中配合穿刺。

1.2儀器與方法采用Aloka 超聲診斷儀，探頭中心頻率為3.5 MHz。術(shù)前參照胸部CT檢查病灶，發(fā)現(xiàn)病灶后測量病灶最大徑線并記錄病灶內(nèi)部回聲，與周圍較大血管、含氣肺組織的關(guān)系，規(guī)劃選擇穿刺入路及角度，術(shù)中再次沿肋間隙掃查確認(rèn)腫塊位置，避開周圍較大血管，選擇最佳的穿刺點及最短的穿刺路徑，活檢針均為16 G巴氏穿刺活檢針，設(shè)定進(jìn)針距離15～22 mm，定位后在穿刺點處用2%利多卡因做局部浸潤麻醉，按壓局部數(shù)分鐘，將穿刺針插入穿刺針固定架的孔槽內(nèi)，在熒光屏監(jiān)視下插入患者皮膚、胸壁后，隨時調(diào)整進(jìn)針深度和角度，囑患者停止呼吸屏氣，迅速進(jìn)針至腫塊表面或淺表，到達(dá)設(shè)定進(jìn)針距離觸發(fā)槍機(jī)后退針，共取材1～3次，超聲監(jiān)視穿刺全過程，標(biāo)本用10%甲醛固定送病理，術(shù)后觀察有無氣胸。

2結(jié)果2.1超聲表現(xiàn)病變靠近胸壁或縱隔，大部分呈局灶性或彌漫性低回聲病灶，部分腫塊呈混合回聲，部分腫塊內(nèi)可見支氣管相，病變范圍最大徑線15～51 cm，單發(fā)病灶48例，多發(fā)病灶12例，腫塊前方無肺氣干擾，無大血管、粗大支氣管遮擋，部分肋骨下方病灶可通過超聲引導(dǎo)避開，腫塊形態(tài)欠規(guī)整，部分腫塊內(nèi)可見血流信號。

2.2超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肺活檢術(shù)情況60例穿刺病人中，穿刺成功率為96.7%（58/60），除1例需行第二次穿刺外，其余均為首次穿刺成功。穿刺失敗2例，1例取材組織為壞死組織，不能確診，1例為局麻損傷肺組織導(dǎo)致氣胸，影響穿刺。60例病例中，直徑<2 cm 9例（見圖1A、B，為同一患者，男 69歲，右上肺腫瘤，病理證實為肺高分化腺癌），占15%，均穿刺成功；直徑>2 cm 51例（見圖1C、D。為同一患者，男 77歲，右上肺前葉腫瘤，病理為低分化鱗狀細(xì)胞癌），占85%。

2.3病理診斷結(jié)果良性10例，占172%，包括：結(jié)核4例，黏膜慢性炎伴纖維組織增生2例，肺泡蛋白沉積癥2例，小區(qū)間質(zhì)纖維化1例；惡性48例，占82.7%，包括：鱗癌18例，腺癌22例，大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌2例，肉瘤2例，惡性淋巴瘤1例，小細(xì)胞肺癌3例。

2.4并發(fā)癥60例病例中出現(xiàn)并發(fā)癥3例，發(fā)生率為50%，氣胸2例，咯血1例，均未經(jīng)處理自行好轉(zhuǎn)，活檢中未出現(xiàn)血胸、空氣栓塞、大出血、急性腦梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3討論病理是診斷肺部疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。隨著超聲及CT引導(dǎo)下穿刺活檢的發(fā)展，超聲引導(dǎo)穿刺的優(yōu)勢逐漸顯現(xiàn)：①實時監(jiān)控是超聲最大的優(yōu)勢，不僅可清楚顯示針尖的準(zhǔn)確位置，還可以隨意調(diào)整進(jìn)針的角度、深度、取樣的長度，避免損傷周圍血管、組織；②超聲無輻射，可避免患者和操作者射線量增多；③超聲不需要碘劑作為造影劑，可以避免部分患者因碘油過敏不易行活檢，適合穿刺的病例范圍更廣；④對于小病灶的穿刺命中率較高，雖然有文獻(xiàn)[1]提出，直徑<1.5 cm的病灶穿刺準(zhǔn)確性明顯低于直徑>1.5 cm的病灶，但也有研究發(fā)現(xiàn)病灶的大小并不直接影響穿刺的準(zhǔn)確性[2]。本組穿刺發(fā)現(xiàn)，直徑<2 cm腫塊的穿刺成功率為100%，因此認(rèn)為在超聲可見范圍內(nèi)，病灶大小與穿刺的準(zhǔn)確性影響不大，對于小病灶的活檢超聲引導(dǎo)仍有較高的診斷率。

超聲引導(dǎo)肺腫塊活檢雖然優(yōu)點多，但通過對本次研究中2例失敗病例的分析，發(fā)現(xiàn)超聲仍有其不足之處：①少量的氣體就能影響穿刺的進(jìn)行；②超聲對于液化區(qū)的判斷不如CT準(zhǔn)確，易誤將液化區(qū)當(dāng)成實質(zhì)部分進(jìn)行穿刺，導(dǎo)致穿刺失敗。

超聲在肺部疾病的應(yīng)用主要是周圍型肺腫塊，因為穿刺局部腫塊周圍沒有正常肺組織，因此，穿刺并發(fā)癥較少。本組60例病例中有3例出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為5.0%，其中2例出現(xiàn)氣胸， 1例出現(xiàn)咯血，未發(fā)生空氣栓塞、大出血、急性腦梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥，這與CT[3]相比，發(fā)生并發(fā)癥的概率較小。

在本組病例實踐的過程中，我們的體會是：①穿刺針進(jìn)入皮膚后應(yīng)勻速推進(jìn)，使引導(dǎo)者能清晰觀察針尖移動的位置，也可避免因針尖誤傷肺組織及胸膜，導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。②術(shù)前應(yīng)與其他相關(guān)檢查結(jié)果進(jìn)行對照，穿刺實性區(qū)域中血流豐富區(qū)域，避免穿刺混合區(qū)域或囊性區(qū)域[4]，可提高穿刺的成功率。③對于肺彌漫性病變的穿刺活檢，因易引起氣胸，應(yīng)提高首針穿刺的成功率，避免再次穿刺時，由于穿刺造成的氣胸，影響針尖的顯示；可在針尖到達(dá)肺組織外緣時退針數(shù)毫米，囑患者屏氣后，迅速進(jìn)針取組織，并迅速退針，縮短針在肺內(nèi)的停留時間，為再次穿刺創(chuàng)造機(jī)會。④有部分肺部腫塊因肋骨遮擋，直接進(jìn)針易損傷肋骨，采用“非直線路徑進(jìn)針”方法[5]，可明顯提高肋骨后方肺腫瘤的穿刺成功率。⑤局麻可緩解患者穿刺的疼痛感，但局麻的量過大可影響腫塊的顯示，干擾穿刺，局麻的量少時，患者的疼痛感明顯增加，也容易干擾穿刺，我們的體會是局麻后，按壓局部數(shù)分鐘，不僅加快麻藥吸收緩解疼痛，還能減少局麻注射對穿刺的干擾。

超聲引導(dǎo)下肺組織穿刺活檢是一種方便、便宜、操作簡單、并發(fā)癥少的方法，可作為肺周圍型病變的首選診斷方法。參考文獻(xiàn)[1] Li H，Boiselle PM，Shepard JO，et al.Diagnostic accuracy and safety of CTguided percutaneous needle aspiration biopsy of the lung：comparison of small and large pulmonary nodules[J].AJR Am J Roentgenol，1996，167（1）：105109.

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