陸曉珍

【關(guān)鍵詞】經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影；膽道感染；護(hù)理干預(yù)；預(yù)防

中圖分類(lèi)號(hào)：R575.7047 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.04.033

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（Endoscopic retrograde pancreatic angiography，ERCP）是臨床上介入診斷膽胰疾病的主要方法，隨著內(nèi)鏡及其附件的應(yīng)用和治療操作技術(shù)的創(chuàng)新，治療性ERCP在診斷的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步作乳頭括約肌切開(kāi)、擴(kuò)張、膽胰管碎石、膽胰管引流等治療。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，治療性ERCP具有療效肯定、創(chuàng)傷小、操作可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，已成為當(dāng)前膽胰疾病的重要治療手段，特別適用于合并其他器官功能障礙，不能或不愿意手術(shù)的高齡患者[1]。盡管治療性ERCP有著眾多的優(yōu)點(diǎn)，但總存在侵入性操作的風(fēng)險(xiǎn)，膽道感染是治療性ERCP術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，不僅降低治療效果，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，嚴(yán)重時(shí)患者可因感染性休克而死亡。有效的預(yù)防和護(hù)理干預(yù)措施對(duì)降低治療性ERCP術(shù)后膽道感染，提高治療效果具有重要意義。筆者將目前預(yù)防治療性ERCP術(shù)后膽道感染的護(hù)理干預(yù)方法綜述如下。

1ERCP術(shù)后膽道感染的特點(diǎn)與病原學(xué)分析

1.1ERCP術(shù)后膽道感染的特點(diǎn)膽道感染是ERCP術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，臨床主要表現(xiàn)為腹痛、腹膜炎體征、惡心、嘔吐、發(fā)熱、黃疸，以及血、尿淀粉酶的異常[2]。膽道感染又是ERCP術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，術(shù)中因造影引起上行性感染誘發(fā)急性膽管炎、感染中毒性或高淀粉酶血癥，給治療帶來(lái)困難，甚至失去手術(shù)的時(shí)機(jī)[3]。由于ERCP術(shù)后并發(fā)膽道感染起病急，癥狀危重，一旦發(fā)生膽道感染，如若觀察、處理不及時(shí)，可進(jìn)一步發(fā)展為敗血癥，從而危及生命。

1.2ERCP術(shù)后膽道感染的病原學(xué)分析不同的地區(qū)、不同的研究方法對(duì)于引起術(shù)后膽道感染的致病菌結(jié)論并不一致[2]。近年來(lái)的國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)表明，大腸埃希菌是最常見(jiàn)的膽道致病菌群[4]。劉濤等人[5]分析認(rèn)為，膽道感染的主要致病菌為腸道細(xì)菌的逆行感染，引起術(shù)后感染常見(jiàn)的病原體為革蘭氏陰性桿菌，主要包括：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌，以及銅綠假單胞菌，此類(lèi)致病菌與腸道細(xì)菌的種類(lèi)基本一致。

2ERCP術(shù)后膽道感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素

有關(guān)ERCP術(shù)后膽道感染的發(fā)生概率，報(bào)道不一，國(guó)外報(bào)道的發(fā)生率為0.9%～1.7%[6]，國(guó)內(nèi)報(bào)道為0.35%～20.4%[7]，但對(duì)于ERCP術(shù)后發(fā)生膽道感染確切的危險(xiǎn)因素均不清楚[8]。治療性ERCP是通過(guò)內(nèi)鏡進(jìn)入人體自然腔道進(jìn)行操作的過(guò)程，操作時(shí)器械可將腸道細(xì)菌帶入膽管內(nèi)，如果術(shù)后膽道梗阻癥狀未解除、術(shù)后膽汁引流不暢，或膽道系統(tǒng)防御機(jī)能減弱、感染性病原體侵犯膽道，細(xì)菌將在膽管內(nèi)駐留并生長(zhǎng)繁殖，繼而向全身擴(kuò)散引起感染。

2.1患者本身的因素患者自身的免疫功能低下是膽道感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一，特別是高齡患者，本身常合并有其他基礎(chǔ)性疾病，機(jī)體生理功能衰退，膽道存在慢性感染源，ERCP治療術(shù)后發(fā)生膽管感染風(fēng)險(xiǎn)大。由于ERCP術(shù)中高壓推注造影劑時(shí)，膽道內(nèi)的屏障機(jī)制被破壞，導(dǎo)致膽道內(nèi)細(xì)菌從微膽管、門(mén)靜脈逆行進(jìn)入血流，如果術(shù)后膽道梗阻因素未完全解除，則容易發(fā)生膽管炎[9]。高齡患者的身體機(jī)能狀況及原有的基礎(chǔ)疾病決定了高齡患者在進(jìn)行ERCP治療過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率要高于普通的ERCP患者[10]。ERCP術(shù)后膽道感染的發(fā)生與膽道梗阻部位相關(guān)，相關(guān)分析顯示高位梗阻患者，行ERCP治療術(shù)后膽管炎發(fā)生率高達(dá)25%，而低位梗阻患者術(shù)后膽管炎發(fā)生率僅為8%[11]。肝門(mén)部的膽管癌或侵犯肝門(mén)部的惡性腫瘤所致高位梗阻，由于腫瘤侵犯，肝內(nèi)膽管分支互不相通，無(wú)論放置單根或多根支架，仍難以達(dá)到充分引流，容易發(fā)生術(shù)后膽管炎，而低位的膽道梗阻，無(wú)論是支架引流或是鼻膽管引流，一般都能充分引流，術(shù)后膽道感染發(fā)生率相對(duì)較低[12]。

2.2侵入性操作存在的風(fēng)險(xiǎn)因素ERCP操作時(shí)，內(nèi)鏡及治療器械須通過(guò)上消化道、十二指腸腸腔、十二指腸乳頭進(jìn)入膽道，而人體消化道本身存在寄生菌，難免會(huì)將寄居腸腔內(nèi)的細(xì)菌隨器械帶入膽道內(nèi)。如果ERCP所必需的內(nèi)鏡及操作器械消毒不嚴(yán)格，或操作中存在污染，勢(shì)必會(huì)增加術(shù)后膽道感染的發(fā)生。有調(diào)查[13]發(fā)現(xiàn)，部分膽道梗阻者發(fā)生的ERCP術(shù)后感染，其病原菌為銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌，原因可能與內(nèi)鏡消毒不嚴(yán)格有關(guān)。此外，治療性ERCP是在內(nèi)鏡下將器械置入十二指腸乳頭進(jìn)行膽道/胰管的操作，操作時(shí)間越長(zhǎng)，內(nèi)鏡器械多次出入乳頭進(jìn)入膽胰管，對(duì)膽胰共同開(kāi)口的乳頭也是一種創(chuàng)傷，會(huì)增加乳頭水腫的概率。王淑萍等[11]研究發(fā)現(xiàn)，操作時(shí)間延長(zhǎng)是發(fā)生ERCP術(shù)后膽管炎的另一危險(xiǎn)因素，操作時(shí)間長(zhǎng)者膽管炎發(fā)生率為222%，操作時(shí)間短者發(fā)生率為5.8%。

2.3正常生理結(jié)構(gòu)改變所致的風(fēng)險(xiǎn)正常情況下，十二指腸乳頭Oddis括約肌具有阻止腸道內(nèi)容物及附著的細(xì)菌反流進(jìn)入膽道的功能，從而使膽道系統(tǒng)保持相對(duì)密閉清潔的環(huán)境。治療性ERCP常用的內(nèi)鏡乳頭括約肌切開(kāi)取石術(shù)（EST）切斷了膽管Oddis括約肌，導(dǎo)致Oddis括約肌阻隔功能喪失，腸道細(xì)菌逆行進(jìn)入膽道系統(tǒng)，造成膽色素結(jié)石的形成，進(jìn)一步增加了膽道感染的風(fēng)險(xiǎn)[14]。膽道感染的發(fā)生主要為上行性感染，因此，Oddis括約肌功能不良成為ERCP術(shù)后膽管感染的危險(xiǎn)因素之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，EST術(shù)后有56%～98%的患者發(fā)生了膽道細(xì)菌感染[15]。

2.4術(shù)后膽汁引流不暢ERCP術(shù)后膽道感染的主要因素在于膽汁引流失敗或不完全。治療性ERCP術(shù)后由于十二指腸乳頭過(guò)于水腫，膽道梗阻癥狀未能完全解除，如膽管內(nèi)結(jié)石未取盡，甚至發(fā)生嵌頓，或者放置鼻膽管引流管引流不通暢，細(xì)菌會(huì)駐留在膽管內(nèi)并繁殖造成感染。

3護(hù)理干預(yù)

由于ERCP患者發(fā)生醫(yī)院感染的影響因素眾多，預(yù)防的關(guān)鍵在于嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，所有的醫(yī)療處置必須按操作規(guī)范進(jìn)行[16]。endprint

3.1內(nèi)鏡及其治療附件使用前的干預(yù)由于消化內(nèi)鏡內(nèi)部結(jié)構(gòu)及材料的特殊，清洗消毒難度較大，如清洗消毒不徹底，很容易造成術(shù)后感染和醫(yī)院感染[17]。因此，內(nèi)鏡在使用前必須嚴(yán)格按照原國(guó)家衛(wèi)生部頒布的《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》的要求，對(duì)內(nèi)鏡及內(nèi)鏡附件進(jìn)行清洗消毒，治療器械必須達(dá)到無(wú)菌要求。ERCP手術(shù)過(guò)程應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，準(zhǔn)備無(wú)菌敷料包及手術(shù)附件器械，按照無(wú)菌手術(shù)要求進(jìn)行手術(shù)人員穿戴手術(shù)衣、口罩、帽子和手套，鋪器械臺(tái)和無(wú)菌手術(shù)大單[18]。對(duì)一次性使用的治療器械術(shù)后必須銷(xiāo)毀，不得重復(fù)使用。

3.2降低術(shù)中污染的護(hù)理干預(yù)由于人體腸道、十二指腸乳頭周?chē)旧硪泊嬖谥纳?，?nèi)鏡在使用前雖然經(jīng)過(guò)嚴(yán)格消毒，但在操作過(guò)程中接觸消化道黏液，內(nèi)鏡鉗道難免被細(xì)菌再次污染，增加術(shù)后感染的機(jī)會(huì)。有研究發(fā)現(xiàn)，酸化水具有瞬間殺滅致病微生物的顯著優(yōu)點(diǎn)，可在30秒鐘內(nèi)殺滅幽門(mén)螺桿菌、大腸埃希菌等細(xì)菌，ERCP術(shù)中插管前對(duì)內(nèi)鏡孔道進(jìn)行酸化水的消毒，可避免內(nèi)鏡孔道二次污染，降低ERCP術(shù)后感染的發(fā)生[19]。王淑萍等[20]研究發(fā)現(xiàn)，采用口腔護(hù)理及內(nèi)鏡鉗道、十二指腸主乳頭局部抗生素沖洗液沖洗聯(lián)合干預(yù)措施，可減少內(nèi)鏡鉗道及主乳頭局部的條件致病菌，確保器械經(jīng)過(guò)相對(duì)清潔低污染的操作通道和乳頭區(qū)域，減少口腔及消化道寄生菌由附件逆行帶入膽道的風(fēng)險(xiǎn)，從而減少ERCP術(shù)后膽管炎的發(fā)生。因此，ERCP術(shù)前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行腸道沖洗，加強(qiáng)口腔護(hù)理，以減少上消化道寄生菌數(shù)量，降低污染；術(shù)中插入十二指腸鏡找到主乳頭后，先從內(nèi)鏡鉗道注入消毒液（如酸化水）或抗生素溶液，充分沖洗內(nèi)鏡鉗道、十二指腸降段腸腔和主乳頭區(qū)域周?chē)档臀廴?，減少乳頭插管時(shí)細(xì)菌帶入，再進(jìn)行乳頭插管操作。由于ERCP治療器械較長(zhǎng)，在傳遞和抽送導(dǎo)管、導(dǎo)絲或其他器械時(shí)，需用紗布包裹盤(pán)繞，避免污染，妥善保管。進(jìn)入膽道進(jìn)行操作后的器械，需要再次進(jìn)入膽道時(shí)，應(yīng)先用乙醇紗布擦拭消毒后方可進(jìn)入[18]。

3.3合理應(yīng)用抗生素ASGE指南推薦，對(duì)已明確或可疑的阻塞性黃疸的患者，以及術(shù)后未能理想引流的患者，術(shù)前應(yīng)預(yù)防性使用抗生素[21]。梗阻性黃疸，尤其是膽道惡性梗阻的患者，極易出現(xiàn)化膿性膽管炎，術(shù)前1小時(shí)可給予能夠經(jīng)膽系排泄的抗生素，此類(lèi)藥物能使膽汁中藥物濃度增高，以殺死各種細(xì)菌[22]。有分析顯示，抗生素的使用可有效預(yù)防術(shù)后感染[23]。另外，進(jìn)行膽道顯影的造影劑可加入抗生素（如慶大霉素），因?yàn)樾g(shù)前靜脈或肌內(nèi)注射抗生素可能并不能減少由附件逆行帶入膽管的細(xì)菌量[12]，配置造影劑時(shí)加入適量的抗生素，能消除造影劑和膽道中的部分微生物，從而起到預(yù)防膽道感染的作用[22]。

3.4密切配合，盡量縮短操作時(shí)間治療性ERCP的操作由內(nèi)鏡醫(yī)師與內(nèi)鏡護(hù)士共同配合完成，許多操作強(qiáng)度的判斷需要護(hù)士去掌握，熟練的操作技術(shù)是減少膽道感染的保障。在ERCP乳頭插管成功后，在梗阻上段膽管內(nèi)從造影導(dǎo)管抽取膽汁，以降低注入造影劑時(shí)的膽管內(nèi)壓力，還能通過(guò)膽汁抽取量來(lái)判斷引流效果[24]。推注造影劑時(shí)力量一定要適中，防止在高壓時(shí)細(xì)菌逆流進(jìn)入血液引起感染。嚴(yán)格掌握EST適應(yīng)證，由于EST不易掌握切開(kāi)的方向和切口的大小，切口過(guò)小達(dá)不到手術(shù)目的，過(guò)大則容易發(fā)生穿孔和出血，損傷Oddis括約肌功能，腸內(nèi)容物反流進(jìn)入膽胰，可致反流性膽管炎、胰腺炎等并發(fā)癥[25]。采用Oddis括約肌小切開(kāi)聯(lián)合乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)，只切開(kāi)部分乳頭括約肌，保留了部分乳頭括約肌功能，減少EST術(shù)后反流性膽管炎及結(jié)石復(fù)發(fā)的概率[26]。護(hù)士操作技能的熟練程度影響著手術(shù)成功率及并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)于高難度的治療性ERCP操作，最好由經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行操作，盡量縮短操作時(shí)間，以降低術(shù)后膽道感染的發(fā)生概率。

3.5鼻膽引流管的護(hù)理確保膽汁引流通暢是預(yù)防術(shù)后膽道感染的重要措施之一，高位梗阻患者應(yīng)根據(jù)造影情況給予充分有效地引流。對(duì)于結(jié)石不能取盡，或結(jié)石過(guò)大，估計(jì)無(wú)法取出者，可放置鼻膽引流管。有研究提示，ERCP術(shù)后行鼻膽引流，不僅可以使感染的膽汁引流通暢，還能通過(guò)鼻膽管進(jìn)行沖洗和抗生素灌注治療，提高治療的效果，降低膽道感染的發(fā)生率[27]。術(shù)后應(yīng)妥善固定鼻膽管，避免受壓、扭曲、折疊和堵塞，確保鼻膽管引流通暢，并注意觀察引流液情況，注意引流袋放置的高度，防止逆流。經(jīng)鼻膽管進(jìn)行膽道沖洗，每日可使用抗生素沖洗液沖洗2次。鼻膽管引流術(shù)后定時(shí)低壓膽道沖洗，既可預(yù)防膽道內(nèi)沉渣堵塞管道，又可預(yù)防膽道感染[28]。由于鼻膽管管腔細(xì)小，容易被膽道內(nèi)殘留的細(xì)小結(jié)石和膿性絮狀物阻塞，護(hù)理鼻膽管時(shí)若發(fā)現(xiàn)鼻膽管引流不暢，可用0.035 cm黃斑馬導(dǎo)絲疏通[29]。

3.6病情觀察膽道感染是ERCP術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，常在ERCP術(shù)后72小時(shí)內(nèi)發(fā)生，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、黃疸和右上腹劇烈疼痛、白細(xì)胞增高等[30]。護(hù)理時(shí)要密切觀察生命體征、腹部癥狀，以及體溫和血常規(guī)的變化，還要注意皮膚、鞏膜黃染等變化情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告。

4展望

治療性ERCP是通過(guò)內(nèi)鏡進(jìn)入人體十二指腸乳頭進(jìn)行治療性操作的過(guò)程，由于人體自然腔道本身存在著寄生菌，十二指腸乳頭解剖結(jié)構(gòu)的特殊，目前現(xiàn)有的消毒條件無(wú)法達(dá)到無(wú)菌狀態(tài)，操作中使用的內(nèi)鏡及其治療附件不可避免受到污染，術(shù)后膽道感染的發(fā)生仍是困擾臨床的一個(gè)難題。如何完善操作技術(shù)，降低器械的污染，如何采取有效的護(hù)理干預(yù)措施，以減少治療性ERCP術(shù)后膽道感染的發(fā)生概率，值得每一位從事內(nèi)鏡治療的醫(yī)護(hù)人員去探討。參考文獻(xiàn)[1] 李祥兵，賈國(guó)法，朱良松，等.70歲上以老年患者治療性ERCP安全性探討[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2010，19（4）：374375，377.

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