陶永峰??

【摘要】目的：研究連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔在分娩鎮(zhèn)痛中應(yīng)用的可行性。方法：選取單胎孕足月擬陰道分娩的初產(chǎn)婦120例，隨機(jī)分成三組。A組采用單純連續(xù)硬膜外腔阻滯，B組采用蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外腔聯(lián)合麻醉， C組采用連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。觀察三組的生命體征、鎮(zhèn)痛評(píng)分、下肢運(yùn)動(dòng)評(píng)分、新生兒Apgar評(píng)分、產(chǎn)程時(shí)間及麻醉藥物、縮宮素使用劑量。結(jié)果：C 組的活躍期和第2產(chǎn)程明顯短于A組和B組，縮宮素使用劑量低于A組和B組各組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。結(jié)論：連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯與傳統(tǒng)的連續(xù)硬膜外阻滯、腰硬聯(lián)合阻滯比較，具有用藥量小，鎮(zhèn)痛完善，作用效果確切，血流動(dòng)力學(xué)影響小，加速產(chǎn)程等優(yōu)點(diǎn)。應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛是可行的新思路。

【關(guān)鍵詞】連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯； 分娩鎮(zhèn)痛；蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外腔聯(lián)合阻滯；單純連續(xù)硬膜外腔阻滯；新生兒Apgar評(píng)分

【中圖分類號(hào)】R6142【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2015）01-0101-03

近年來，隨著產(chǎn)婦無痛分娩需求日益增加。如何為產(chǎn)婦提供安全舒適的、至少是能夠耐受的鎮(zhèn)痛方法，使產(chǎn)婦能夠忍受疼痛順利分娩受到了越來越多的關(guān)注。我們借鑒國(guó)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，采用了連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的方法，對(duì)部分產(chǎn)婦進(jìn)行了分娩鎮(zhèn)痛，并與單純連續(xù)硬膜外腔阻滯及蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外腔聯(lián)合麻醉進(jìn)行了比較，觀察不同方法、藥物的鎮(zhèn)痛效果及對(duì)母嬰的影響，從而探索出一種效果更可靠、對(duì)母嬰更安全的分娩鎮(zhèn)痛方法，現(xiàn)將觀察結(jié)果分析報(bào)告如下。

1資料與方法

11一般資料對(duì)2012年12月至2014年8月在我院產(chǎn)科住院待產(chǎn)， ASA Ⅰ-Ⅱ級(jí)， 無椎管內(nèi)穿刺禁忌癥，無病理性因素，足月頭位單胎擬行陰道分娩的初產(chǎn)婦120例。自愿接受無痛分娩，簽訂知情同意書，分別施以三種不同方法進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛。將產(chǎn)婦分A、B、C三組，各組年齡22～35歲，平均（2682±312）歲；身高在155～172cm之間，平均身高（162±414）cm；體重60～88kg，平均體重（71±428）kg；產(chǎn)婦孕周在37～42周之間，平均（389±218）周。三組產(chǎn)婦年齡、體重、身高、孕周等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005），具有可比性。

12方法A、 B、 C三組鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦在產(chǎn)程進(jìn)入活躍期后，查宮口開大3～4cm時(shí)，實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛麻醉。行腰2～3椎間硬膜外腔穿刺，分別施以不同方法鎮(zhèn)痛。A組40例：采用單純連續(xù)硬膜外腔麻醉，硬膜外腔向頭端置管，給予0125%鹽酸布比卡因注射液（蕪湖康奇制藥有限公司）含枸櫞酸舒芬太尼注射液（湖北宜昌人福藥業(yè)）05μg/ml，10ml（先推注5ml作為試驗(yàn)量，觀察5min后無異常，再推注全量）。30min后硬膜外腔泵入上述藥物15ml/h，至宮口開全停藥。B組40例：采用蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外腔聯(lián)合麻醉。蛛網(wǎng)膜下腔穿刺成功后注入01%布比卡因25mg加舒芬太尼5μg共3ml，硬膜外腔向頭端置管。30min后硬膜外腔與A組相同方法、藥物泵入，至宮口開全停藥。C組40例：采用連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔注入鎮(zhèn)痛藥。同B組蛛網(wǎng)膜下腔穿刺成功后注入01%布比卡因25mg加舒芬太尼5μg共3ml，進(jìn)行Spinocath導(dǎo)管置管（德國(guó)貝朗公司）。隨后經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔Spinocath導(dǎo)管每小時(shí)鞘內(nèi)注入01%布比卡因05mg加舒芬太尼2μg。宮口開全停藥。

13觀察指標(biāo)①于鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛開始后5、10、15、20、30min時(shí)平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）和血氧飽和度（SPO2）；②下肢運(yùn)動(dòng)狀況評(píng)估，采用改良Bromage評(píng)分。0分：雙下肢活動(dòng)自如；1分：雙下肢活動(dòng)自如，但有麻木感；2分：只能曲膝雙腳；3分：只能活動(dòng)雙腳；4分：雙下肢不能活動(dòng)。③鎮(zhèn)痛效果：按WHO標(biāo)準(zhǔn)及臨床表現(xiàn)對(duì)產(chǎn)婦的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估分四級(jí)：1級(jí)（優(yōu)）：無痛、患者安靜配合度好或僅在宮縮時(shí)下腹有輕微脹感；2級(jí)（良）：稍痛、患者安靜合作、能忍受疼痛；3級(jí)（差）：中等疼痛、難忍受、輾轉(zhuǎn)不安、合作欠佳；4級(jí)（無效）：重度疼痛、不能忍受、叫嚷不安、不能合作。1、2級(jí)為鎮(zhèn)痛有效， 3、4級(jí)為鎮(zhèn)痛無效。④記錄各組產(chǎn)程時(shí)間及新生兒1、5min Apgar評(píng)分。[1] Apgar評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：嬰兒出生后1、5min，分別對(duì)肌張力、脈搏、對(duì)刺激反應(yīng)、膚色、呼吸等五項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分。每項(xiàng)0～2分，滿分為10分。五項(xiàng)總分0～3分為重度窒息，4～7分為輕度窒息，8～10分為無窒息。滿10分者為正常新生兒。

14統(tǒng)計(jì)分析所有數(shù)據(jù)采用SPSS170統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用F檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3討論

理想的分娩鎮(zhèn)痛方式必須對(duì)母嬰影響小，易于給藥，起效快，作用可靠，能滿足整個(gè)產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的需要，避免運(yùn)動(dòng)阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)，產(chǎn)婦清醒可參與分娩過程，必要時(shí)可滿足剖宮產(chǎn)手術(shù)的需要[2]。連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（Continuous spinal anesthesia ，CSA）技術(shù)是通過放置于蛛網(wǎng)膜下腔的微導(dǎo)管向其間斷或持續(xù)注入局部麻醉藥或鎮(zhèn)痛藥產(chǎn)生和維持脊髓麻醉與鎮(zhèn)痛的方法。采用Spinocath導(dǎo)管連續(xù)脊髓麻醉鎮(zhèn)痛（CSA） 國(guó)內(nèi)外均在應(yīng)用，具有起效快，對(duì)循環(huán)影響小，麻醉平面容易控制等特點(diǎn)[3-5].以往蛛網(wǎng)膜下腔注藥是一次性操作，有時(shí)受到一些技術(shù)因素影響致使藥量不足或擴(kuò)散欠佳，造成蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)有效濃度不足。而連續(xù)硬膜外腔麻醉由于導(dǎo)管打折、導(dǎo)管誤入血管或蛛網(wǎng)膜下腔等因素造成鎮(zhèn)痛效果的不足或麻醉風(fēng)險(xiǎn)過大。連續(xù)腰麻可將微導(dǎo)管留置于蛛網(wǎng)膜下隙，解決了單次腰麻效果不足及硬膜外大劑量注藥的安全性問題，使操作時(shí)間更寬松，阻滯平面更可控，效果更佳。

本資料中C組將01%布比卡因聯(lián)合小劑量的舒芬太尼連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，結(jié)果發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果顯著而運(yùn)動(dòng)阻滯較其他兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005），并能滿足全產(chǎn)程無痛的要求。筆者認(rèn)為，局麻藥物和阿片類藥物在腦脊液中直接作用于末梢神經(jīng)外膜覆蓋的脊神經(jīng)根，而局麻藥在硬膜外腔則需要穿透硬脊膜屏障，同時(shí)局麻藥在硬膜外腔擴(kuò)散受到容量的限制，就大大減低了效果。這就需要高濃度、大容量的局麻藥在硬膜外腔產(chǎn)生作用，同時(shí)將會(huì)增加對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的影響，從而延長(zhǎng)產(chǎn)程時(shí)間。本研究C組產(chǎn)程較其它兩組短（P<005），縮宮素使用率較其它兩組低。

舒芬太尼是一種脂溶性高，與阿片受體親和力強(qiáng)的麻醉鎮(zhèn)痛藥，通過置入蛛網(wǎng)膜下腔微導(dǎo)管輸注微量舒芬太尼直接作用于脊神經(jīng)，只阻滯產(chǎn)婦的痛覺而不對(duì)其宮縮、產(chǎn)程、產(chǎn)力產(chǎn)生麻醉，尤其適用于產(chǎn)科分娩鎮(zhèn)痛[6]。勞誠(chéng)毅等[7]通過三組在孕婦鞘內(nèi)首次注射6μg、8μg、10μg舒芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛，在新生兒體內(nèi)均未測(cè)出舒芬太尼血藥濃度，初步證明孕婦通過Spinocath導(dǎo)管舒芬太尼連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛對(duì)新生兒是安全的。臨床研究發(fā)現(xiàn)硬膜外腔注入芬太尼對(duì)新生兒呼吸無抑制作用，并能加強(qiáng)局麻藥的鎮(zhèn)痛效果[8]。本資料各組新生兒1min、5min Apgar評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）且均正常。因此我們認(rèn)為低濃度布比卡因輔以小劑量舒芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛對(duì)新生兒無不良影響。CSA技術(shù)為高危孕產(chǎn)婦提供了更合適、更安全的麻醉方法。在分娩鎮(zhèn)痛方面該技術(shù)的應(yīng)用可以選用更小劑量的局麻藥或單純阿片類藥，對(duì)整個(gè)產(chǎn)程、產(chǎn)力、宮縮、胎兒的影響將更小[9]。

綜上所述，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯用于無痛分娩是安全可行的，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：20141007）