黃旦 劉健 萬磊 宋倩 郭錦晨 周巧

【摘 要】 成人still病中醫(yī)病因病機(jī)呈現(xiàn)本虛標(biāo)實(shí)、氣陰兩虛、濕熱痰瘀互結(jié)的特點(diǎn)，根據(jù)中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)，中醫(yī)藥治療采用分型、分期、中西醫(yī)結(jié)合、單方驗(yàn)方、總結(jié)專家臨床治療經(jīng)驗(yàn)，為中醫(yī)藥防治成人still病提供理論依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 成人still病；中醫(yī)藥；治療；綜述

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.11.016

成人still?。╝dult-onset stills disease，AOSD）過去稱為變應(yīng)性亞敗血癥，是一種病因未明，以發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛和/或關(guān)節(jié)炎、肌痛、皮疹、咽痛、淋巴結(jié)腫大為主要臨床表現(xiàn)并且伴有周圍血粒細(xì)胞升高、多系統(tǒng)受累的臨床綜合征。中醫(yī)學(xué)中尚無AOSD的記載，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)及特征，可歸屬于“痹證”“溫病”范疇。目前尚無根治方法，西藥多用非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療，由于患者對藥物耐受能力不同，且副作用大，療效尚不肯定，從而有待進(jìn)一步研究[1]。中醫(yī)治療AOSD可縮短病程，減輕西藥毒副作用，有效改善預(yù)后，減少復(fù)發(fā)。現(xiàn)對近幾年中醫(yī)藥治療AOSD的研究情況進(jìn)行總結(jié)，為進(jìn)一步的研究與發(fā)展提供參考。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，AOSD關(guān)節(jié)病變以疼痛、腫脹為主，或見發(fā)熱等癥狀，屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，《素問·四時刺逆從論》曰：“厥陰有余病陰痹，不足病生熱痹?！北静∽C見壯熱、煩躁、斑疹等，屬中醫(yī)學(xué)“溫病”范疇，《溫?zé)岱暝础吩唬骸靶盁嵊粲谘j(luò)，不得外達(dá)，其在于肺，肺主皮毛則為疹，其在于胃，胃主肌肉則為斑?！?/p>

1.1 從“溫病”闡述其病因病機(jī) 陸燕等[2]認(rèn)為，AOSD屬“伏氣溫病”，并應(yīng)用伏氣理論辨治本病，邪氣深伏于里，邪正相爭，往往不能一戰(zhàn)而勝，故本病反復(fù)發(fā)作纏綿難愈。其按溫病學(xué)衛(wèi)氣營血辨證分析，認(rèn)為AOSD出現(xiàn)發(fā)熱惡寒、頭身疼痛、脈浮數(shù)等癥狀，屬邪在衛(wèi)分，邪正相爭于表，致衛(wèi)氣不宣；關(guān)節(jié)紅腫，特別是皮疹的出現(xiàn)，說明熱毒入于營血。許善霖[3]從溫病范疇探討AOSD，認(rèn)為本病多是由于機(jī)體蘊(yùn)熱內(nèi)伏，復(fù)感溫?zé)岵⌒岸l(fā)病，外感溫?zé)嶂?，侵及肺衛(wèi)，繼而化火深入氣分營分，營熱外竄可傷及肌表血脈甚至經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)，整個病程徘徊于衛(wèi)、營之間，尤其在氣、營之間，鮮有深入血分者。

1.2 從“痹證”闡述其病因病機(jī) 張軍平[4]認(rèn)為，本病除屬“溫病”范疇，還應(yīng)從“痹證”論治。他認(rèn)為本病因寒濕內(nèi)滯，阻滯經(jīng)絡(luò)筋骨，致關(guān)節(jié)疼痛腫脹，格陽于外，逼陰于內(nèi)，日久之郁而化熱傷陰而成。楊倉良等[5]認(rèn)為，本病屬“風(fēng)濕毒痹證”，從“毒邪”角度探討AOSD病因病機(jī)，認(rèn)為外感毒邪為其基本病因，虛毒內(nèi)生及痰瘀毒互結(jié)是其發(fā)生的內(nèi)在因素，毒邪在內(nèi)虛的基礎(chǔ)上乘虛而入，致機(jī)體陰陽失衡，氣血津液失調(diào)，引起瘀血、痰濁內(nèi)生與毒邪互結(jié)而致本病。郭會卿[6]認(rèn)為，本病屬“熱痹”，因正氣不足，氣血陰陽虧虛，感受熱邪，或風(fēng)寒濕邪郁而化熱，或臟腑積熱，致痰熱互結(jié)，經(jīng)絡(luò)痹阻而致。

2 中醫(yī)藥治療

2.1 分型論治 在AOSD的治療上，由于各個醫(yī)家的臨床經(jīng)驗(yàn)不同，對病機(jī)認(rèn)識的側(cè)重點(diǎn)不同，故分型各異，現(xiàn)代醫(yī)家多從濕、熱、毒、瘀、虛等方面探討AOSD的論治。如劉健[7]認(rèn)為，本病本在正虛，標(biāo)在濕熱伏邪，痰瘀痹阻，同時又有氣陰兩虛、濕熱痰瘀互結(jié)導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作，將本病分為熱犯肺衛(wèi)、氣營兩燔、熱入血分、風(fēng)濕熱痹、陰虛血瘀5型。熱犯肺衛(wèi)證治宜清肺泄熱、宣衛(wèi)透邪，方選銀翹散加減；氣營兩燔證治宜清熱涼血、瀉火解毒，方選白虎湯合清營湯加減；熱入血分證治宜涼血解毒，方選犀角地黃湯加減；風(fēng)濕熱痹證治宜祛風(fēng)除濕、清熱通絡(luò)，方選白虎加桂枝湯加減；陰虛血瘀證治宜養(yǎng)陰清熱、活血化瘀，方選青蒿鱉甲湯合增液湯加減。

范永升[8]認(rèn)為，本病與感受時行疫毒、風(fēng)、濕、熱、毒邪等邪氣有關(guān)，其演變符合溫病衛(wèi)氣營血傳變，故將本病分為風(fēng)熱犯衛(wèi)、邪入氣營、濕熱蘊(yùn)毒、陰虛血瘀4型。風(fēng)熱犯衛(wèi)證治宜疏風(fēng)清熱透邪，方用柴葛解肌湯合銀翹散加減；邪入氣營證治宜清熱瀉火、清營涼血，方用犀角地黃湯合柴胡桂枝石膏知母湯加減；濕熱蘊(yùn)毒證治宜清熱解毒、通絡(luò)祛濕，方用宣痹湯合四妙散加減；陰虛血瘀型治宜清熱養(yǎng)陰、化瘀通絡(luò)，方選增液湯合青蒿鱉甲湯加減。

褚桂克[9]治療AOSD患者30例，將其分為熱毒熾盛、肝腎陰虛、氣陰兩虛3型。熱毒熾盛證治宜清熱涼血解毒，方選犀角地黃湯加減；肝腎陰虛證治宜養(yǎng)陰清熱、活血解毒，方選知柏地黃湯加減；氣陰兩虛治宜益氣養(yǎng)陰清熱，方選參芪地

黃湯加減。

胡蔭奇[10]認(rèn)為，本病邪實(shí)正虛為病機(jī)關(guān)健，邪實(shí)多為濕、熱、毒、瘀，正虛為氣血、氣陰兩虛，故將本病分為濕熱蘊(yùn)毒、熱入營血、寒熱錯雜、陰虛血瘀、氣陰兩虛5型。濕熱蘊(yùn)毒證治宜清熱解毒、利濕通絡(luò)，方選土龍合劑；熱入營血證治宜清熱解毒、涼血化瘀，方選清營通絡(luò)合劑；寒熱錯雜證治宜清熱除濕、散寒通絡(luò)，方選桂枝芍藥知母湯加減；陰虛血瘀證治宜養(yǎng)陰清熱、活血化瘀，方選養(yǎng)陰通絡(luò)合劑；氣陰兩虛證治宜益氣養(yǎng)陰、活血化瘀，方選益氣養(yǎng)陰通絡(luò)湯。

2.2 分期論治 AOSD病期不同，病理性質(zhì)不同，初期以邪實(shí)為主，而邪實(shí)多是風(fēng)、濕、熱、痛，后期傷及正氣，可出現(xiàn)氣陰兩傷或氣血虧虛等證候，其癥狀的輕重有明顯不同，所入臟腑深淺也有不同，故一些醫(yī)家在治療中強(qiáng)調(diào)分期論治。唐先平[11]考慮到本病發(fā)病特點(diǎn)是早期出現(xiàn)發(fā)熱且出現(xiàn)皮疹、關(guān)節(jié)肌肉疼痛，熱退后皮疹和關(guān)節(jié)肌肉疼痛緩解，故將其分為發(fā)熱期和緩解期。發(fā)熱期又分衛(wèi)氣同病證、氣營兩燔證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證3型分別論治。衛(wèi)氣同病治宜清熱解毒、疏風(fēng)解表，方用白虎湯合銀翹散加減；氣營兩燔治宜清營透氣、涼血解毒，方用白虎加人參湯合清營湯加減；濕熱內(nèi)蘊(yùn)治宜清熱利濕、祛風(fēng)透邪，方用白虎湯合四妙丸加減。緩解期治宜益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)，方用青蒿鱉甲湯合二妙散。孟會娟等[12]分期治療AOSD患者12例，將其分為急性期和緩解期，急性期治療予以柴胡、生地黃、玄參、麥冬、金銀花、連翹、防風(fēng)、牡丹皮、雷公藤、制川烏、白芍、甘草，恢復(fù)期予以青蒿、鱉甲、生地黃、知母、牡丹皮、徐長卿、桑寄生、木瓜、甘草。張遵涌等[13]將本病分為早期、中期和后期進(jìn)行論治，早期可辨為太陽經(jīng)證和衛(wèi)分證，治療主要以解表透邪、清熱利濕為主，方用柴葛解肌湯或三仁湯；中期證屬氣營兩燔證，治宜清熱瀉火、涼血解毒，方用白虎加清營湯加減；后期邪伏陰分，治宜養(yǎng)陰透邪，方選青蒿鱉甲湯加減。

2.3 中西醫(yī)結(jié)合治療 非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素和改善病情抗風(fēng)濕藥（如甲氨蝶呤）雖然對AOSD的治療有一定效果，但臨床使用會出現(xiàn)許多毒副作用，如胃腸道、肝臟、腎臟的損害，血細(xì)胞減少，骨質(zhì)疏松，黏膜損傷（口腔黏膜炎癥， 嚴(yán)重時可出現(xiàn)肛門、直腸黏膜炎及出血性潰瘍）[14-15]。中醫(yī)藥辨證治療AOSD不僅能控制病情，改善癥狀，還能減少由于西藥治療所帶來的不良反應(yīng)，故多數(shù)醫(yī)家都主張用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療AOSD。

連金詩[16]采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療AOSD患者25例，在口服醋酸潑尼松和甲氨蝶呤的基礎(chǔ)上，根據(jù)中醫(yī)臨床辨證論治，將其分為熱毒熾盛證和陰虛火旺證2型，熱毒熾盛證處以清營湯合梔子金花湯，陰虛火旺證處以青蒿鱉甲湯合當(dāng)歸六黃湯，結(jié)果臨床治愈12例，顯效7例，有效5例，無效1例，

總有效率為96%。王玲等[17]運(yùn)用醋酸潑尼松和甲氨蝶呤配合中藥湯劑加味瀉心化斑湯治療AOSD患者20例，結(jié)果臨床緩解11例，有效8例，無效1例，總有效率為95%。孫元瑩等[18]運(yùn)用醋酸潑尼松加中藥辨證論治AOSD患者34例，風(fēng)熱犯衛(wèi)5例治以加味銀翹散加減，氣營兩燔14例治以清瘟敗毒飲加減，陰虛內(nèi)熱9例治以加味青蒿鱉甲湯加減，氣陰兩虛6例治以沙參麥門冬湯加減，結(jié)果臨床治愈16例，顯效11例，有效4例，無效2例，總有效率為94.11%。凌雄等[19]運(yùn)用甲氨蝶呤聯(lián)合刺絡(luò)放血療法治療AOSD患者82例，刺絡(luò)放血療法：膀胱經(jīng)走罐，皮膚潮紅后予大杼、心俞、肝俞、肺俞、膽俞、委中刺絡(luò)放血，每周2次。結(jié)果明顯進(jìn)步51例，進(jìn)步21例，改善6例，無效4例，總有效率為95.12%。

2.4 專方治療 根據(jù)AOSD的特點(diǎn)，許多臨床醫(yī)生確定某一治療大法，制訂相應(yīng)的主方，按照癥狀加減治療，通過對主方進(jìn)行靈活加減后，可擴(kuò)大其主治病癥范疇，增強(qiáng)療效。李奇等[20]采用加味青蒿鱉甲湯加減治療AOSD患者16例，基本方：青蒿、鱉甲、生地黃、知母、牡丹皮、白芷、細(xì)辛、羌活、川芎、秦艽、西河柳、連翹。口渴發(fā)熱重者，加金銀花、生石膏；皮疹多者，加地骨皮、赤芍、白鮮皮；納呆者，加神曲、砂仁；腹痛者，加延胡索、木香；咽痛較劇者，加馬勃、射干；關(guān)節(jié)疼痛劇者，加海桐皮。結(jié)果痊愈2例，好轉(zhuǎn)10例，有效3例，無效1例，總有效率為93.75%。王祥麒[21]

認(rèn)為，AOSD病因以濕為主，以熱為輔，治療時應(yīng)重在祛濕，兼以清熱，善用三仁湯為基礎(chǔ)方加減治療，三仁湯方：杏仁、白蔻仁、薏苡仁、厚樸、清半夏、通草、滑石、竹葉。熱重者，加金銀花、連翹、黃芩、黃連；陰虛者，加白芍、生地黃；陽虛者，加桂枝；夜不寐者，加合歡皮；外感者，加防風(fēng)、羌活、獨(dú)活。劉志為等[22]采用養(yǎng)陰清熱、中和氣血方治療AOSD患者40例，基本方：沙參、石斛、生地黃、熟地黃、天冬、麥冬、天仙藤、夜交藤、雞血藤、丹參、赤芍、白芍、當(dāng)歸、益母草、鉤藤。高熱者，加羚羊粉、生玳瑁、白茅根等；關(guān)節(jié)疼痛顯著者，加秦艽、老鸛草、伸筋草等。結(jié)果40例患者均獲得緩解，2周到4個月為1個療程，其中4例患者分別在1年后癥狀復(fù)發(fā)，再次治療后癥狀緩解。

3 結(jié) 語

中醫(yī)學(xué)多認(rèn)為，AOSD屬本虛標(biāo)實(shí)證，治療上遵循祛邪不忘扶正，從整體調(diào)節(jié)機(jī)體氣血陰陽的平衡。近年來，中西醫(yī)結(jié)合治療AOSD療效突出，二者發(fā)揮協(xié)同作用，具有增效減毒的優(yōu)勢。激素能在短期內(nèi)迅速控制癥狀，免疫抑制劑防止病情反彈，中藥則能維持增強(qiáng)療效，并可加快激素撤減速度，減少西藥毒副作用。但尚存在以下問題：①尚無統(tǒng)一的中醫(yī)診斷、辨證分型、療效等評定標(biāo)準(zhǔn)，尚未形成規(guī)范化的內(nèi)服藥與外用藥結(jié)合、針?biāo)幗Y(jié)合的治療體系；②由于AOSD的發(fā)病率低，誤診率高，很難建立大樣本隨機(jī)對照的臨床試驗(yàn)，對臨床有效的方藥更多的是建立在個案上，尚缺乏系統(tǒng)化、理論化研究，尤其缺乏遠(yuǎn)期療效的觀察，使結(jié)論具有可比性、重復(fù)性和先進(jìn)性；③急需建立與中醫(yī)病證相符合的統(tǒng)一的AOSD動物模型，以滿足不同實(shí)驗(yàn)研究需要。今后的研究重點(diǎn)：①證候規(guī)范化研究，使療效更具有科學(xué)性、可比性；②把中醫(yī)理論與現(xiàn)代科技相結(jié)合，辨證與辨病相結(jié)合，從多角度、全方位、數(shù)據(jù)化展示中醫(yī)證候?qū)嵸|(zhì)，將對確立證候診斷、提高臨床療效、幫助預(yù)后觀察有積極作用；③注重中藥藥理學(xué)研究與細(xì)胞分子學(xué)、細(xì)胞免疫學(xué)相結(jié)合，為提高臨床療效提供新的思路，以循證理念，開展多學(xué)科的合作，進(jìn)一步推動中醫(yī)治療AOSD的發(fā)展。

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收稿日期：2015-09-30；修回日期：2015-10-30