劉靜 曹躍鵬 劉正奇 安陽 謝克琴 馬武開 鐘琴

【摘 要】 痛風(fēng)緩解期的辨治對穩(wěn)定尿酸水平、減少復(fù)發(fā)、提高患者依從性等尤為重要。文章從脾胃、肝腎、痰濕、瘀血、氣血等方面綜述痛風(fēng)緩解期的辨治思路。

【關(guān)鍵詞】 痛風(fēng)；緩解期；臟腑；病因；綜述

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.11.019

痛風(fēng)（gout）是嘌呤代謝障礙引起的一組異質(zhì)性代謝性疾病，其典型的臨床表現(xiàn)為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“歷節(jié)風(fēng)”“痛風(fēng)”等范疇。痛風(fēng)目前治療仍以西藥為主，急性期予非甾體類抗炎藥、秋水仙堿及糖皮質(zhì)激素迅速控制急性發(fā)作，緩解期用別嘌醇、苯溴馬隆等藥物降低血尿酸，但不良反應(yīng)較多，患者依從性較差。痛風(fēng)的治療難點(diǎn)在于易復(fù)發(fā)，每一次發(fā)作均可加重病情，從而形成服藥——肝腎功能損害——停藥——痛風(fēng)病發(fā)作加重——更嚴(yán)重的肝腎損害等惡性循環(huán)。因此，在痛風(fēng)緩解期積極控制病情，以防止痛風(fēng)急性發(fā)作。中醫(yī)藥通過辨證論治進(jìn)行個(gè)體化針對性治療，在急性期可以緩解關(guān)節(jié)疼痛，緩解期能夠降低血尿酸水平，與西藥同用可以減少副作用，尤其在緩解期通過綜合調(diào)節(jié)達(dá)到“既病防變”及“治病求本”之效。痛風(fēng)緩解期的辨治一方面可以使患者的血尿酸平穩(wěn)地保持在低水平，另一方面極大地減少了痛風(fēng)的急性發(fā)作，明顯提高了患者的生活質(zhì)量。本文就近年來痛風(fēng)緩解期的辨證思路綜述如下。

1 從臟腑論治

1.1 從脾胃論治 脾胃為后天之本，氣血生化之源，《素問·玉機(jī)真藏論》云：“脾為孤臟，中央土以灌四傍?！薄镀⑽刚摗吩疲骸鞍俨〗杂善⑽杆ザ?。”《素問遺篇·刺法論》認(rèn)為：“……正氣存內(nèi)，邪不可干?！惫势⑽甘⑺ナ侨梭w發(fā)病與否的關(guān)鍵病機(jī)。脾胃受損，則脾失健運(yùn)，精、氣、血、津液不能化生，運(yùn)化無力，則痰濁濕毒積聚體內(nèi)，痹阻經(jīng)脈，流注四肢。安琦等[1]認(rèn)為，脾胃本虛為痛風(fēng)發(fā)病的關(guān)鍵，健運(yùn)脾胃要貫穿于痛風(fēng)治療的始終。痛風(fēng)的發(fā)生無論在任何階段，均與脾胃虛弱息息相關(guān)，且長期服用抗痛風(fēng)藥亦損傷脾胃，治療首要注重調(diào)理脾胃，才能固本清源，使氣血旺盛、經(jīng)絡(luò)通暢，則痹自已。王永峰等[2]認(rèn)為，痛風(fēng)緩解期多為脾虛濕困，治宜健脾化濕，用三仁湯合升陽益胃湯加減治療，藥用杏仁、白蔻仁、薏苡仁、法半夏、滑石、羌活、獨(dú)活、白術(shù)、茯苓、防己、黨參等，可取得良好療效。林昌松等[3]認(rèn)為，痛風(fēng)緩解期應(yīng)從脾胃論治，治療上加入黨參、薏苡仁、赤小豆、山藥等健脾胃的藥物，效果更佳。肖敬[4]從“伏邪”理論的角度闡述了濕邪首犯脾，濕邪多趨于脾胃，使脾胃虧虛，水濕不化而內(nèi)濁形成，故在治療上主張扶助正氣，宣肺健脾補(bǔ)腎，輔以活血利濕通絡(luò)，通暢三焦，旨在治病求本，預(yù)防痛風(fēng)急性發(fā)作。謝志軍等[5]認(rèn)為，脾虛是痛風(fēng)緩解期的重要病機(jī)，以運(yùn)脾祛濁法為基本治法，能夠提高療效，減輕痛風(fēng)患者反復(fù)發(fā)作。廖軍[6]運(yùn)用滲濕化痰兼健脾法治療痛風(fēng)緩解期患者，藥用豬苓、茯苓、蒼術(shù)、白術(shù)、陳皮、厚樸、澤瀉、桂枝、土茯苓、綿萆薢、甘草，取得良好臨床療效。陳玉婷等[7]運(yùn)用健脾化濕解毒方（由生黃芪、生白術(shù)、薏苡仁、土茯苓、虎杖、萆薢組成）治療30例痛風(fēng)緩解期患者，總有效率為93.33%。劉芬芬等[8]從脾主運(yùn)化的理論指出痛風(fēng)緩解期的病機(jī)，關(guān)鍵為脾虛濕濁內(nèi)阻，以健脾化濁為基本治法，使脾旺則百病不得生，擬祛濁通痹方（主要藥物組成是蒼術(shù)、白術(shù)、薏苡仁、土茯苓）治療210例原發(fā)性痛風(fēng)緩解期患者，取得良好療效。

1.2 從肝腎論治 肝主疏泄，調(diào)暢一身之氣機(jī)，主藏血，濡養(yǎng)周身形體官竅；腎藏元陰元陽，司二便而調(diào)節(jié)全身津液代謝。二者既肝腎同源屬“母子關(guān)系”，又藏泄互用，陰陽互滋互制。痛風(fēng)多發(fā)生在中年及以上的患者，且病程較長，長期反復(fù)發(fā)作，損傷肢體關(guān)節(jié)、筋脈；日久影響肝經(jīng)血脈運(yùn)行，濁毒停滯。久病及腎，子病及母，肝病及腎，腎精耗損，骨失其養(yǎng)，則致痛風(fēng)發(fā)作頻繁，急性發(fā)作緩解后，逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞變形，活動(dòng)受限，甚至行走困難。楊崇青等[9]運(yùn)用由黃芪、山茱萸等組成的益腎養(yǎng)肝合劑配合痛風(fēng)湯劑治療緩解期痛風(fēng)患者，取得良好療效，尤其是對腎功能有損害的治療明顯優(yōu)于單用痛風(fēng)湯劑。姜德友等[10]認(rèn)為，腎虛是痛風(fēng)發(fā)病的始動(dòng)因素，而腎中精氣的蒸騰氣化對水液代謝的影響以及腎精（氣）對骨代謝的影響是致病的關(guān)鍵，使用痛風(fēng)寧（由熟地黃、山茱萸、懷山藥、澤瀉、茯苓、牡丹皮、車前子、懷牛膝等組成）加減治療，不但能夠緩解癥狀、降低血尿酸，還明顯減少復(fù)發(fā)。張安富等[11]認(rèn)為，痛風(fēng)緩解期應(yīng)以降尿酸為主，尿酸的排泄障礙是因腎之蒸騰氣化功能失常，而致關(guān)門不利，體內(nèi)濕濁瘀毒不能自小便排出，則沉滯體內(nèi)致本病遷延不愈，應(yīng)以益腎化氣兼健脾為原則，藥用枸杞子、杜仲、牛膝、豬苓、茯苓、黨參、蒼術(shù)、白術(shù)、薏苡仁、車前子、生地黃、懷山藥、肉桂等治療63例痛風(fēng)患者，總有效率達(dá)98.41%。痛風(fēng)是在高尿酸血癥的基礎(chǔ)上發(fā)生的，屬于代謝性疾病。王昌儒等[12]認(rèn)為，肝失疏泄、脾腎氣（陽）虛貫穿代謝性疾病的始終，治療上應(yīng)以疏肝健脾溫腎為基礎(chǔ)。周翠英[13]認(rèn)為，痛風(fēng)緩解期應(yīng)注重肝的調(diào)理，恢復(fù)腎的氣化功能，消除濁毒，防止復(fù)發(fā)，用秦皮、土茯苓相須清肝經(jīng)熱毒，祛濕除毒消腫，通利關(guān)節(jié)，相得益彰；薏苡仁、山慈菇、郁金加強(qiáng)清除肝郁濁毒，同時(shí)健脾益腎，祛邪并堅(jiān)固正氣。常興和等[14]用金匱腎氣丸治療痛風(fēng)患者56例，總有效率達(dá)96.43%。王艷[15]應(yīng)用滋腎補(bǔ)血解毒合劑治療51例痛風(fēng)緩解期患者，總有效率為92.16%。王俊霞等[16]總結(jié)了姜德友從腎論治痛風(fēng)的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為腎主水液、主骨生髓，不管是先天因素還是后天因素引起的腎虛，均可對機(jī)體尿液代謝及骨代謝產(chǎn)生影響而引起痛風(fēng)，提出從腎論治痛風(fēng)的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，并總結(jié)出治療痛風(fēng)的經(jīng)驗(yàn)方痛風(fēng)寧（由熟地黃、山茱萸、懷山藥、澤瀉、茯苓、牡丹皮、車前子、懷牛膝等組成），臨證運(yùn)用收效顯著。

2 從病因論治

2.1 從痰濕論治 痰與濕同類而異名，都是水液代謝失常所形成的病理產(chǎn)物，濕聚為水，積水成飲，飲凝成痰。臟腑功能失調(diào)致痰濕內(nèi)生，痰濕內(nèi)困于脾，亦可影響其正常功能，二者是相互作用的。朱丹溪指出：“肥人肢節(jié)痛，多是風(fēng)濕與痰飲流注經(jīng)絡(luò)而痛，宜南星、半夏。”殷海波等[17]認(rèn)為，痛風(fēng)緩解期的治療應(yīng)以化痰泄?jié)釣榛局委煼▌t，常用祛風(fēng)通絡(luò)之品，如徐長卿、威靈仙、雞血藤、烏梢蛇、地龍等。風(fēng)藥不但可以通絡(luò)、祛瘀化痰，尚可勝濕濁。濕濁既化，則痰無以生。張新潁[18]用萆薢滲濕湯加減治療68例痛風(fēng)患者，總有效率為91.18%。劉芬芬等[19]認(rèn)為，脾虛濕濁內(nèi)阻為緩解期痛風(fēng)病機(jī)關(guān)鍵，健脾化濁為其基本治法，健脾亦為利濕，利濕即為祛痹，用土茯苓、蒼術(shù)、白術(shù)、懷山藥、黨參、川萆薢、玉米須、薏苡仁利濕泄?jié)幔\(yùn)脾解毒。黃琳等[20]認(rèn)為，濕、痰、濁、瘀作為主要病理產(chǎn)物貫穿于痛風(fēng)發(fā)生的始終，正常情況下人體自身可以通過尿液和大便將尿酸排出體外，而痛風(fēng)患者由于體內(nèi)尿酸生成過多或尿酸不能正常排出體外等原因使尿酸潴留在血液中，因此對于間歇期及慢性期痛風(fēng)的治療，強(qiáng)調(diào)以泄?jié)崤拍蛩釣橹鳌?/p>

2.2 從瘀論治 臟腑功能失調(diào)，痰濕內(nèi)生，阻礙氣血運(yùn)行，形成瘀血，故中醫(yī)有“久病必瘀”“久病入絡(luò)”之說?！端貑枴け九K篇》曰：“血和則筋脈流行，營復(fù)陰陽，筋骨勁強(qiáng)，關(guān)節(jié)清利矣?！蓖达L(fēng)反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈，在痛風(fēng)緩解后期，除了調(diào)理臟腑功能外，還應(yīng)兼以活血化瘀通絡(luò)。王海南

等[21]認(rèn)為，在痛風(fēng)緩解期，瘀血已成，當(dāng)活血化瘀逐瘀，使瘀血去，結(jié)滯疏，脈絡(luò)通暢，痹痛可止，常用姜黃、醋乳香、丹參、桃仁、益母草、澤蘭、酒大黃、炒王不留行、醋莪術(shù)、醋穿山甲等活血化瘀藥。朱良春[22]創(chuàng)立了“濁瘀痹”的病名，其用方常配伍赤芍、土鱉蟲、桃仁、地龍等活血化瘀之品，以化解瘀結(jié)，增強(qiáng)療效。

2.3 從氣血論治 氣充斥于人體各臟腑組織之中，并通過不斷運(yùn)動(dòng)推動(dòng)人體生命活動(dòng)。氣機(jī)的升、降、出、入運(yùn)動(dòng)是人體生命活動(dòng)的標(biāo)志。脾氣升清，肺氣肅降，肝氣升發(fā)，機(jī)體氣機(jī)調(diào)暢，則血行正常，精血津液布達(dá)四肢百竅。睦蘊(yùn)慧等[23]在治療痛風(fēng)時(shí)，運(yùn)用痰瘀同治，并注重調(diào)暢氣機(jī)，臨證時(shí)常配以黃芪、白術(shù)、山藥、延胡索、陳皮、香附等益氣理氣之品，既可補(bǔ)益脾腎之氣，助津血正常運(yùn)化輸布，防止痰瘀形成，又可立“氣行則血行，氣行則水行”之功，助祛痰化瘀之品有效化除停滯之痰瘀。痛風(fēng)經(jīng)久不愈，痰濁瘀血閉阻經(jīng)脈，耗傷氣血，除了關(guān)節(jié)疼痛，時(shí)輕時(shí)重，痛風(fēng)石結(jié)節(jié)等表現(xiàn)外，還可見神疲乏力，面色少華，舌淡暗苔白，脈弦細(xì)或沉滑等，表現(xiàn)為氣血兩虛證。唐曉頗等[24]以祛瘀化痰、益氣養(yǎng)血為法，用防風(fēng)祛痹丸（由黃芪、人參、當(dāng)歸、防風(fēng)、川芎、白芷、僵蠶、全蝎組成）治療痛風(fēng)緩解期痰瘀痹阻兼氣血兩虛證，取得良好療效。

3 小 結(jié)

肝、脾、腎生理上互根互用，病理上互相影響。肝脾腎功能失調(diào)，痰濁內(nèi)生，因痰致瘀，痰瘀互結(jié)，經(jīng)脈痹阻或痰核流注是痛風(fēng)發(fā)病的基本病機(jī)及演變規(guī)律。痛風(fēng)的形成不是某單一因素引起的，人體是一個(gè)有機(jī)整體。肝脾腎功能失調(diào)，導(dǎo)致痰濕內(nèi)生，瘀血內(nèi)結(jié)；反之，痰濕血瘀也會(huì)影響肝之疏泄、脾之運(yùn)化、腎之氣化等功能的發(fā)揮。因此，在痛風(fēng)緩解初期，其病機(jī)以脾虛濕盛為主，脾虛為本，濕盛為標(biāo)，治以健脾化濕為原則。痛風(fēng)緩解后期，病程長，病情反復(fù)，病及肝腎，痰瘀互結(jié)，治療應(yīng)以補(bǔ)益肝腎、化痰祛瘀、兼以補(bǔ)益氣血為原則?？傊?，痛風(fēng)緩解期的辨治應(yīng)謹(jǐn)守病機(jī)，方隨法變，藥因證異，有的放矢，靈活而不離辨證論治的原則，正確地辨證，才能有效地論治。

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收稿日期：2015-07-08；修回日期：2015-09-22