葛亮

[摘要]本文對(duì)不完全信息下的醫(yī)患關(guān)系進(jìn)行了博弈分析，提出在醫(yī)患雙方目標(biāo)沖突，并且患者對(duì)自身情況的掌握不如醫(yī)方準(zhǔn)確時(shí)（本文中的“醫(yī)方”包括醫(yī)院、醫(yī)生等醫(yī)療服務(wù)供給方），雙方?jīng)]法達(dá)到最有效的結(jié)果，文章最后針對(duì)博弈分析的結(jié)果給出了相關(guān)政策建議。

[關(guān)鍵詞]不完全信息；醫(yī)患關(guān)系；博弈

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2015.04.020

1引言

1.1醫(yī)患關(guān)系定義

醫(yī)患關(guān)系指醫(yī)方在向患者提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)形成的相互關(guān)系。

醫(yī)患關(guān)系大體上包括三方面：①醫(yī)患利益關(guān)系；②醫(yī)患合同關(guān)系；③醫(yī)患服務(wù)關(guān)系。本文著眼于經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度，只研究醫(yī)患利益關(guān)系（下文簡(jiǎn)稱為醫(yī)患關(guān)系）。

在醫(yī)患關(guān)系中，患者的目標(biāo)是效用最大化，即花最少的錢享受到盡可能高品質(zhì)的服務(wù)。在經(jīng)濟(jì)模式轉(zhuǎn)型時(shí)期，政府調(diào)控不能完全到位，故而醫(yī)方實(shí)際上是以利潤(rùn)最大化作為從事診療活動(dòng)的目標(biāo)。顯然，醫(yī)患雙方的目標(biāo)發(fā)生了矛盾，而這可能就是層出不窮的醫(yī)患糾紛甚至惡性事件的導(dǎo)火索。

1.2醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀

我國(guó)在20世紀(jì)80年代末啟動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革，這在某種意義上是將原有的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的醫(yī)患關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)槭袌?chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下新的醫(yī)患關(guān)系。最近幾年，又開始了新一輪的醫(yī)改。然而，在不斷改革的過程中，醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，惡性事件頻發(fā)。關(guān)系到百姓福利的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)存在的這些問題很自然地成為了社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)，從而迫切的要求我們探究這些問題的根源并給出良藥。

每個(gè)人都會(huì)經(jīng)歷生老病死，誰都不可能不接觸醫(yī)生。醫(yī)患關(guān)系本應(yīng)該是人類最親密的關(guān)系。現(xiàn)狀卻是，醫(yī)方在防范患者，患者也在防范醫(yī)方，可謂“兩頭害怕”。我國(guó)的醫(yī)患關(guān)系為什么會(huì)這么緊張？究其根源在于制度上。如果制度不合理，相應(yīng)的雙方行為也會(huì)不合理，最終導(dǎo)致不合理的醫(yī)患關(guān)系。

從經(jīng)濟(jì)學(xué)視角看，醫(yī)患關(guān)系也可以看作一種博弈關(guān)系。博弈一般有三種形式：一是“零和博弈”，你贏我輸；二是“負(fù)和博弈”，兩敗俱傷；三是“正和博弈”，實(shí)現(xiàn)雙贏。我國(guó)目前的醫(yī)患關(guān)系雖然比過去有所緩和，但基本上仍處于對(duì)立狀態(tài)，形式上屬于前兩者居多。

醫(yī)患雙方既有恢復(fù)患者健康的共同目標(biāo)，同時(shí)在經(jīng)濟(jì)利益上又是對(duì)立的，所以容易產(chǎn)生矛盾。在保證治療效果的基礎(chǔ)上，患者希望能盡可能地節(jié)約開支，而醫(yī)方則有利用專業(yè)技術(shù)性、壟斷性、主導(dǎo)性增加經(jīng)濟(jì)收益的激勵(lì)。我們改革的目標(biāo)之一就是構(gòu)建一個(gè)更加合理的制度，在這個(gè)制度中醫(yī)方和患者的利益一致，患者的成本越低，醫(yī)療支出越少，醫(yī)生可以從政府等部門獲得越多的獎(jiǎng)勵(lì)和回報(bào)，這也就是所謂的“正和博弈”。

我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制目前最大的弊端在于，不少公立醫(yī)院披著公益、非營(yíng)利性的外衣，本質(zhì)上做著逐利的事。而政府由于財(cái)政投入不足，從而默許甚至鼓勵(lì)公立醫(yī)院通過以藥養(yǎng)醫(yī)以及以械養(yǎng)醫(yī)的方式獲得補(bǔ)償，而不是通過以技養(yǎng)醫(yī)，服務(wù)質(zhì)量更被拋在腦后。從醫(yī)生的角度看，由于自身的勞務(wù)技術(shù)價(jià)值被低估，故給患者開大處方、讓患者多檢查也就不可避免，使得過度治療泛濫，在加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)也產(chǎn)生了很多醫(yī)源性疾病，而醫(yī)源性疾病正是很多醫(yī)鬧事件的源頭，比如2013年轟動(dòng)一時(shí)的溫嶺殺醫(yī)案。醫(yī)生把患者看成賺錢的工具，而患者把醫(yī)生看作是唯利是圖的商人，醫(yī)患關(guān)系蛻變成一種經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系，而不是救死扶傷的關(guān)系。所以一旦療效不是很理想或者發(fā)生醫(yī)療事故，一些患者很自然地就會(huì)對(duì)醫(yī)生心存不滿，甚至于暴力傷害醫(yī)生，這就使本已經(jīng)羸弱的醫(yī)患關(guān)系更加惡化。

1.3醫(yī)患關(guān)系博弈分析研究綜述

近幾年已經(jīng)有一些學(xué)者嘗試對(duì)醫(yī)患關(guān)系進(jìn)行博弈分析，試圖從博弈論的視角找出解決目前醫(yī)患關(guān)系中存在問題的良藥。已經(jīng)見刊的文章不多，且所用的博弈模型大部分比較簡(jiǎn)單，也基本沒有考慮信息不對(duì)稱的情況。周宇楠（2011）建立了一個(gè)包含醫(yī)生、患者和醫(yī)保機(jī)構(gòu)的博弈模型，考慮了信息不對(duì)稱的情況，但該文是為了證明醫(yī)保機(jī)構(gòu)介入醫(yī)院費(fèi)用的控制機(jī)制對(duì)于改善醫(yī)患關(guān)系的作用，而非著眼于醫(yī)患關(guān)系本身。王秋芬等（2012）就“托人看病”這種社會(huì)現(xiàn)象產(chǎn)生的原因及其理論依據(jù)等方面作了分析，建立一個(gè)簡(jiǎn)單的完全信息靜態(tài)博弈模型，從而證明“托人看病”是醫(yī)患博弈的一種非理性的戰(zhàn)略。黃瑞寶等（2013）指出醫(yī)患之間缺乏信任是引起醫(yī)患關(guān)系緊張的關(guān)鍵因素，建立了一個(gè)三方博弈模型進(jìn)行分析，探討重新構(gòu)建醫(yī)患信任的途徑。陳聲亮等（2013）對(duì)醫(yī)患之間的經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系進(jìn)行了博弈分析，但未考慮信息不對(duì)稱的情況。

本文通過構(gòu)建一個(gè)醫(yī)患關(guān)系博弈模型，進(jìn)而試圖解出醫(yī)患博弈的納什均衡解，通過博弈分析揭示醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀背后的內(nèi)在機(jī)理，并針對(duì)現(xiàn)存的問題給出可行的政策建議。

2不完全信息下醫(yī)患關(guān)系博弈分析

2.1醫(yī)患之間的信息不完全性及其影響

醫(yī)患雙方信息構(gòu)成和傳遞中最明顯的特征就是信息不對(duì)稱程度很高。本文把這種非對(duì)稱的不完全信息劃分成兩種：

第一種是醫(yī)療診斷的相關(guān)信息。醫(yī)療行為需要的專業(yè)性很高，從而患者判斷自身情況的能力比醫(yī)方要差很多，患者也無從了解有哪些方案可供選擇，從而很難選出最合理省錢的方案。

第二種是醫(yī)院管理的相關(guān)信息，如醫(yī)療活動(dòng)的價(jià)格信息、醫(yī)療質(zhì)量的統(tǒng)計(jì)結(jié)果以及醫(yī)生專業(yè)技術(shù)能力等信息。

患者在對(duì)這兩種信息的掌握上總處于劣勢(shì)地位。對(duì)于醫(yī)院管理的相關(guān)信息，可通過一定的制度安排來緩解其非對(duì)稱性。比如通過信息公開、加強(qiáng)監(jiān)管等措施讓醫(yī)方公開相關(guān)信息，以減少患者的信息成本。然而對(duì)于醫(yī)療診斷的相關(guān)信息來說，這些措施并沒有那么好的效果，患者對(duì)于自己病情的理解和掌握能力也比醫(yī)生差得多，專業(yè)性決定了這一切，從而導(dǎo)致現(xiàn)實(shí)中患者的被動(dòng)性。

2.2醫(yī)患關(guān)系不完全信息靜態(tài)博弈模型構(gòu)建

醫(yī)患關(guān)系的影響因素眾多，為了盡量簡(jiǎn)潔地把一個(gè)不完全信息靜態(tài)博弈模型建立起來，需要有如下四個(gè)假設(shè)：

假設(shè)一：醫(yī)院和醫(yī)生之間的目標(biāo)函數(shù)一致，暫時(shí)忽略兩者之間的委托代理關(guān)系，一律稱為“醫(yī)方”。

假設(shè)二：醫(yī)方、患者都是理性的經(jīng)濟(jì)人。

假設(shè)三：醫(yī)患之間不完全的信息在模型中用不確定的診斷類型來體現(xiàn)。

假設(shè)四：醫(yī)患雙方在同一時(shí)間選擇各自戰(zhàn)略，并通過支付函數(shù)獲得各自的收益。

有了這幾個(gè)假設(shè)，本文可以構(gòu)建醫(yī)患關(guān)系不完全信息靜態(tài)博弈模型，以下是對(duì)該模型的基本設(shè)定：

（1）博弈參與人僅包括醫(yī)方、患者。

（2）醫(yī)方的戰(zhàn)略集合是醫(yī)療質(zhì)量對(duì)應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)成本函數(shù)值域S；患者的戰(zhàn)略集合是患者所承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用函數(shù)值域F。

（3）對(duì)患者病情的診斷信息不對(duì)稱，在模型里用診斷類型v加以體現(xiàn)，v服從[0，1]上的均勻分布。

（4）醫(yī)方、患者對(duì)病情的判斷分別為vh和，均符合[0，1]上的均勻分布。醫(yī)患之間的醫(yī)療活動(dòng)可以看成是一場(chǎng)交易，價(jià)格談攏了買賣才能進(jìn)行。假設(shè)醫(yī)方參與醫(yī)療活動(dòng)時(shí)的成本用s表示，s在戰(zhàn)略集合S里；患者可以支出的最高醫(yī)療花費(fèi)用f表示，f在戰(zhàn)略集合F里。假設(shè)當(dāng)f不小于s時(shí)，醫(yī)患雙方之間可以經(jīng)過“議價(jià)”后最終以折中后的價(jià)格p=（f+s）/2交易。當(dāng)f比s小時(shí)，則不進(jìn)行交易。

（5）支付函數(shù)

B16可以看出在線性均衡時(shí)，當(dāng)且僅當(dāng)vi≥vh+14時(shí)醫(yī)療活動(dòng)才會(huì)進(jìn)行。只有當(dāng)患者對(duì)自身情況的掌握比醫(yī)生更靠譜時(shí)才尋求醫(yī)療救治，這是由不對(duì)稱的信息決定的。在納什均衡下，對(duì)病情判斷準(zhǔn)確的患者，會(huì)選擇最合適的治療方案，讓自己的效益最大化。

在現(xiàn)實(shí)生活中，本文博弈分析中設(shè)定的各種假設(shè)不一定成立，實(shí)際情況也遠(yuǎn)比博弈模型復(fù)雜得多，博弈的參與者也未必理性，故而可能無法實(shí)現(xiàn)納什均衡這個(gè)最優(yōu)狀態(tài)，但本文的博弈分析依然有其現(xiàn)實(shí)意義。對(duì)醫(yī)學(xué)常識(shí)有了解的人，比如自己是醫(yī)生或者有親戚朋友是醫(yī)生，就不太容易在看病時(shí)花冤枉錢。另外如果隱私部位有疑似性病等癥狀，如果患者自己不知道，或者諱疾忌醫(yī)，耽誤了最佳的治療時(shí)間，而在私人診所被騙取錢財(cái)?！澳懿怀运幘筒怀运?，能吃藥就不輸液?！币晃会t(yī)生曾經(jīng)告訴筆者，是藥三分毒，除非萬不得已，他們都不會(huì)讓自己的孩子輸液。

3政策建議

3.1醫(yī)改進(jìn)程需要加快

政府需要把握好改革的正確方向，制定科學(xué)的發(fā)展規(guī)劃，合理布局，在為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)方面發(fā)揮政府主導(dǎo)作用。政府需要進(jìn)一步強(qiáng)化公立醫(yī)院的公益性，增加公共財(cái)政的投入力度，引導(dǎo)公立醫(yī)院健康、科學(xué)發(fā)展。政府需要堅(jiān)持走以技術(shù)、人才為核心資源的道路，提高人才培養(yǎng)的速度，并引導(dǎo)人才流向社區(qū)和農(nóng)村，提高相關(guān)地區(qū)的醫(yī)療技術(shù)水平。政府要加強(qiáng)社會(huì)醫(yī)療保障體系建設(shè)并繼續(xù)推動(dòng)藥品流通體制改革，從而在根本上緩解人民群眾看病難、貴的問題。政府要不斷普及醫(yī)學(xué)健康常識(shí)，增加人民群眾的健康意識(shí)。

3.2公立醫(yī)院要加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)院管理、服務(wù)水平

公立醫(yī)院可以通過建設(shè)醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)制度，切實(shí)提高醫(yī)療技術(shù)水平，減少醫(yī)療事故發(fā)生。公立醫(yī)院可以研究發(fā)展更便捷高效的醫(yī)療服務(wù)流程，讓人民群眾就醫(yī)更方便。公立醫(yī)院可以通過建立人才管理培養(yǎng)機(jī)制以及考核機(jī)制，深化醫(yī)院改革，提高醫(yī)護(hù)員工積極性。公立醫(yī)院可以通過加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)，堅(jiān)持以人為本的理念，增強(qiáng)員工的主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，增進(jìn)醫(yī)患溝通，提高服務(wù)質(zhì)量。

3.3建立醫(yī)患沖突預(yù)防及處置的新機(jī)制

要解決目前層出不窮的“醫(yī)鬧”問題，就需要向患者及時(shí)提供醫(yī)學(xué)和法律方面的咨詢服務(wù)，降低患者依法維權(quán)的成本，引導(dǎo)患者進(jìn)行合法有序的維權(quán)心動(dòng)。建議政府按照依法、公平、及時(shí)、便民的原則，同時(shí)建立預(yù)防機(jī)制，制定醫(yī)患沖突預(yù)防及處置的具體措施，明確各方的責(zé)任，爭(zhēng)取在沖突發(fā)生的第一時(shí)間進(jìn)行疏導(dǎo)，避免矛盾激化，引導(dǎo)矛盾雙方解決糾紛。政府如果想要從源頭上解決醫(yī)患之間的信任危機(jī)，必須依靠深化醫(yī)改，從根本上改變以藥養(yǎng)醫(yī)的不合理體制，讓醫(yī)生真正靠技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量吃飯，從而把醫(yī)患之間經(jīng)濟(jì)對(duì)立的態(tài)勢(shì)扭轉(zhuǎn)過來。

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