馮志尉+李偉

摘 要：探討醫(yī)生告知說(shuō)明義務(wù)對(duì)患者治療滿意度的影響。文章選取100名腰椎間盤(pán)突出癥患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，對(duì)實(shí)驗(yàn)組患者詳細(xì)采集其基本信息，在不同時(shí)間點(diǎn)制定個(gè)性化溝通方案；對(duì)照組采用常規(guī)方案進(jìn)行溝通。在兩組患者出院及隨訪結(jié)束時(shí)，采用問(wèn)卷調(diào)查表進(jìn)行滿意度調(diào)查，將收集到的數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果表明：實(shí)驗(yàn)組患者對(duì)治療的滿意度顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。因此，認(rèn)為個(gè)性化的溝通告知方案對(duì)患者治療起有著積極的作用，能夠提高患者的治療滿意度，值得臨床上推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：醫(yī)患關(guān)系 知情同意權(quán) 告知義務(wù)

中圖分類號(hào)：R473.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2016）10-247-02

知情同意權(quán)是醫(yī)療活動(dòng)中的一項(xiàng)法律準(zhǔn)則，來(lái)源于尊重個(gè)人自主權(quán)的道德原則，它首要的主張是“每個(gè)健全的成年人都有權(quán)利去決定同意或是拒絕任何一項(xiàng)醫(yī)學(xué)治療，即使這種拒絕可能會(huì)導(dǎo)致死亡”{1}。醫(yī)生的說(shuō)明義務(wù)是在施行醫(yī)療行為過(guò)程中必須履行的一項(xiàng)法定的義務(wù)，其也是患者實(shí)現(xiàn)知情同意權(quán)的最基礎(chǔ)的條件{2}。它是由為得到患者有效同意的說(shuō)明、作為治療行為的說(shuō)明、勸告轉(zhuǎn)醫(yī)的說(shuō)明等相關(guān)的內(nèi)容組成，醫(yī)生說(shuō)明義務(wù)在認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)上應(yīng)當(dāng)采取折中標(biāo)準(zhǔn)的觀點(diǎn)。在特殊情況下，有時(shí)也可以免除此項(xiàng)義務(wù)，其目的是為了保障患者及他人的生命健康權(quán)的需要。醫(yī)生說(shuō)明義務(wù)制度在我國(guó)的建立，對(duì)依法保障患者的知情同意權(quán)，減少和降低醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)和發(fā)生具有重大的意義。

醫(yī)療過(guò)程中友好的溝通與告知，是病人的基本權(quán)利，也是醫(yī)生的基本義務(wù)。醫(yī)患溝通與告知的目的：一方面是規(guī)避法律風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療糾紛，而另一方面一個(gè)更為重要的目的是為了讓病人對(duì)自己的疾病診斷治療及預(yù)后和相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)等有比較全面的認(rèn)識(shí)，積極配合并信任醫(yī)生，完成整個(gè)醫(yī)療過(guò)程的活動(dòng)，而且這個(gè)過(guò)程處于動(dòng)態(tài)之中，它不僅存在于治療（手術(shù)）前后或住院過(guò)程中，也存在于出院隨訪期間，直至病人痊愈，恢復(fù)其相應(yīng)的社會(huì)功能，從而實(shí)現(xiàn)患者利益最大化，最終以促進(jìn)構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。國(guó)外文獻(xiàn)指出：提高醫(yī)務(wù)工作者、患者以及患者家屬之間有效的溝通是整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)的巨大挑戰(zhàn){3}{4}。筆者對(duì)所在川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院骨科選取100名腰椎間盤(pán)突出癥患者，實(shí)驗(yàn)組制定個(gè)性化溝通告知方案，對(duì)照組采取目前常規(guī)方法進(jìn)行溝通即治療前溝通，結(jié)果表明個(gè)性化的溝通告知方案對(duì)患者治療起有著積極的作用，提高了患者的治療滿意度，值得臨床上推廣應(yīng)用，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

一、研究對(duì)象與方法

（一）研究對(duì)象在我院骨科選取100名腰椎間盤(pán)突出癥患者

（二）研究對(duì)象選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者及家屬理解同意本次研究，并簽署臨床試驗(yàn)知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在精神疾病、溝通障礙，正在服用抗抑郁藥、鎮(zhèn)靜藥物患者；中途退出的患者與未簽署研究知情同意書(shū)的患者。

（三）研究方法

1.在我科選取100名腰椎間盤(pán)突出癥患者，采取隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組即對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，對(duì)實(shí)驗(yàn)組患者分別采集其基本信息，包括：年齡、性別、學(xué)歷、工作性質(zhì)、經(jīng)濟(jì)狀況、患病時(shí)間、對(duì)疾病的了解程度和預(yù)后期望值。

2.根據(jù)實(shí)驗(yàn)組所采集的信息，對(duì)這些基本信息進(jìn)行綜合分析，在不違背醫(yī)療原則和法規(guī)的前提下，在不同階段的不同時(shí)間點(diǎn)（入院時(shí)、治療（手術(shù)）前、出院前、隨訪時(shí)）制定個(gè)性化溝通告知方案，溝通內(nèi)容包括：疾病的診斷和病因分析及基本特點(diǎn)、治療及檢查方案的選擇和建議、醫(yī)療費(fèi)用的估計(jì)、醫(yī)療過(guò)程中存在的風(fēng)險(xiǎn)和注意事項(xiàng)、疾病的并發(fā)癥和轉(zhuǎn)歸、醫(yī)生對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)采取的預(yù)防措施、恢復(fù)社會(huì)功能的相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練方法、疾病隨訪及注意事項(xiàng)。對(duì)照組采取目前常規(guī)方法進(jìn)行溝通即治療前溝通。具體措施如下：

（1）告知內(nèi)容要詳盡。需要告知患者入院時(shí)的診斷僅僅為初步診斷，今后還可能根據(jù)相關(guān)檢查做出修正診斷，修正診斷的結(jié)果也有可能出現(xiàn)與初步診斷完全不符{5}。作為一名合格的醫(yī)生在做初步診斷時(shí)不能盲目地下結(jié)論，最好能再做幾個(gè)可能性較大的診斷為后續(xù)診斷留有余地。醫(yī)生要根據(jù)自己的專業(yè)水平和相關(guān)條件，將疾病發(fā)生的原因、性質(zhì)、基本特點(diǎn)、嚴(yán)重程度、未來(lái)可能發(fā)生變化的趨勢(shì)以及相關(guān)的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)向患者本人及家屬詳細(xì)地進(jìn)行分析。當(dāng)然檢查是醫(yī)療診療過(guò)程中不可缺少的措施，是診斷疾病的重要的客觀依據(jù)，醫(yī)生就要告知患者相關(guān)檢查的目的、臨床意義、檢查費(fèi)用以及注意事項(xiàng)，并征得家屬及患者本人同意后進(jìn)行檢查。告知患者的治療方案要包括所有可行的治療方案，并將各種治療方案的利與弊詳細(xì)的分析，包括治療效果和預(yù)后、大致費(fèi)用、可能的危險(xiǎn)性，然后再根據(jù)患者的實(shí)際病情以及家庭經(jīng)濟(jì)狀況綜合分析，建議患者選擇最可行的方案，但需要強(qiáng)調(diào)的是最終的方案由患者自主選擇。在患者出院時(shí)要告知患者恢復(fù)社會(huì)功能的相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練方法、相關(guān)注意事項(xiàng)以及定期對(duì)病人進(jìn)行隨訪。

（2）告知方式要恰當(dāng)。醫(yī)生在進(jìn)行告知時(shí)一定要講究藝術(shù)、把握好“度”和分寸，留有余地、語(yǔ)言要通俗易懂，要具有針對(duì)性、通俗性和藝術(shù)性，盡可能地少用專業(yè)術(shù)語(yǔ)，要客觀、綜合地評(píng)估患者對(duì)所提供信息的認(rèn)知和理解程度{6}，告知的方式主要以宣傳教育、訪談、座談為主。良好的醫(yī)患關(guān)系建立在良好、有效的醫(yī)患溝通和告知的基礎(chǔ)上{7}，良好的醫(yī)患關(guān)系也能反映出醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)，即醫(yī)生的語(yǔ)言表達(dá)能力、醫(yī)學(xué)專業(yè)水平、對(duì)事物的理解力和應(yīng)急反應(yīng)力等，應(yīng)針對(duì)具體問(wèn)題具體分析，加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，注重溝通實(shí)效，并且在這基礎(chǔ)上能贏得患者對(duì)醫(yī)生最大程度的信任，增加患者積極配合治療以及戰(zhàn)勝疾病的信心和決心。告知的方式要講究語(yǔ)言的魅力和藝術(shù)，言語(yǔ)可引起激勵(lì)、暗示、安慰、解釋、幫助、協(xié)調(diào)作用{8}{9}。告知過(guò)程中語(yǔ)言要盡可能地溫和，注重保護(hù)性醫(yī)療，避免惡性的刺激和傷害，使病人樂(lè)于接受診斷結(jié)果和治療方案。醫(yī)生在進(jìn)行醫(yī)患溝通和告知時(shí)，要選擇合適的溝通方式和場(chǎng)合，比如可以預(yù)先做好計(jì)劃，主動(dòng)、真實(shí)并且全面地履行告知義務(wù)，對(duì)于病情比較嚴(yán)重的患者及家屬進(jìn)行溝通告知時(shí)應(yīng)該留有余地，盡可能地給予希望，但堅(jiān)決不能以欺騙的方式，要讓患者及家屬有發(fā)泄和緩解情緒的機(jī)會(huì)，給患者及家屬余留有接受事實(shí)的時(shí)間和空間。

3.等待病人出院時(shí)及隨訪結(jié)束時(shí)，兩組患者采取交叉評(píng)估方法（主管醫(yī)生不評(píng)估自己的病人），應(yīng)用改良的Calgary-Cambridge觀察指南（Calgary-Cambridge Observation Guideline）{10}、Roter互動(dòng)分析系統(tǒng)（Roter Interaction Analysis System，RIAS）{11}、Kalamazoo共識(shí)陳述溝通要素評(píng)價(jià)表（Kalamazoo Consensus Statement Essentiat Elements Communication Checklist）{12}、ABIM患者滿意度調(diào)查問(wèn)卷表等進(jìn)行相關(guān)資料的采集，收集相關(guān)數(shù)據(jù)。

4.將評(píng)估所收集的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，將對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行對(duì)比研究，評(píng)價(jià)病人的滿意度，得分越低滿意度越低，反之得分越高滿意度越高。

5.研究思路路線圖：

6.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用x±s表示，用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間采用X檢驗(yàn)。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為a=0.05，以P

二、調(diào)查結(jié)果

（一）患者基本信息的比較

其中男性67人，女性33人；城鎮(zhèn)居民人數(shù)45人，農(nóng)村居民人數(shù)55人；年齡18--65歲；工作性質(zhì)包括農(nóng)民，工人，學(xué)生，教師等；學(xué)歷包括小學(xué)，中學(xué)，大學(xué)及以上；患病時(shí)間包括<1年，1-5年，5-10年，≥10年，對(duì)疾病的了解程度包括完全清楚，不完全清楚；預(yù)后期望值包括痊愈，好轉(zhuǎn)，未愈，加重。兩組患者在一般資料，即年齡、性別、學(xué)歷、工作性質(zhì)、經(jīng)濟(jì)狀況、患病時(shí)間、對(duì)疾病的了解程度和預(yù)后期望值等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，具體見(jiàn)表1。

（二）患者治療的滿意度的評(píng)分比較

實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組滿意度評(píng)分相比，p<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體見(jiàn)表2。

（三）對(duì)患者采取個(gè)性化全程溝通方式

通過(guò)對(duì)實(shí)驗(yàn)組患者采取了個(gè)性化全程溝通告知的方式，獲得了良好的溝通及治療效果，這些病人無(wú)一例醫(yī)患糾紛，均為零投訴，并有約三分之一的患者采取寫(xiě)感謝信、送錦旗或電話短信的方式表達(dá)謝意。

三、討論

無(wú)論是患者、家屬、醫(yī)生，正確的認(rèn)識(shí)并深入的理解知情同意權(quán)的內(nèi)容、目的和歸屬等問(wèn)題，是確?；颊咧橥鈾?quán)真正落實(shí)的重要前提{13}{14}，然而醫(yī)生的告知說(shuō)明義務(wù)在知情同意權(quán)中占有舉足輕重的地位。由于醫(yī)療工作其特殊性以及不確定性的因素太多，在每個(gè)具體患者的診療過(guò)程中都有可能面臨風(fēng)險(xiǎn)，因此義務(wù)人員要盡可能的多與患者溝通，自覺(jué)尊重和維護(hù)患者知情同意權(quán)，充分的履行告知義務(wù)，只有這樣，才能最大限度地取得患者或者其家屬的理解和支持，真正做到以患者為中心，才能建立良好和諧的醫(yī)患關(guān)系{15}。

本次研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組滿意度評(píng)分相比，p<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果表明個(gè)性化的溝通告知方案對(duì)患者治療起有著積極的作用，提高了患者的治療滿意度。這是因?yàn)槌浞值母嬷f(shuō)明義務(wù)后，患方對(duì)患者的疾病信息的才能更好了解，只有盡到告知義務(wù)并取得患者承諾，才能使醫(yī)療行為正當(dāng)化{16}。醫(yī)生的告知義務(wù)也是在患者知情同意權(quán)實(shí)現(xiàn)的基礎(chǔ)之上所發(fā)展起來(lái)的，這對(duì)于緩解醫(yī)療糾紛、減少醫(yī)療訴訟具有重要的作用，其保護(hù)了患者及家屬的知情權(quán)，也改變了患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間信息分配不平衡的現(xiàn)象。

綜上所述，醫(yī)生的溝通告知說(shuō)明對(duì)患者治療起有著積極的作用，能提高患者的治療滿意度，值得臨床上推廣應(yīng)用。

[基金項(xiàng)目：四川基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展研究中心項(xiàng)目（SJWF1310）]

注釋：

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{3}Lown B A，Manning C F.The Schwartz Center Rounds： evaluation of an interdisciplinary approach to enhancing patient-centered communication，teamwork，and provider support[J].Acad Med，2010，85（6）：1073-1081

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（作者單位：川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院 四川南充 637000）

[作者簡(jiǎn)介：馮志尉（1990—），男，四川省廣元市人，碩士；通訊作者：李偉，博士、副教授]（責(zé)編：若佳）