李韶芳　朱晨曉

作者單位: 054000河北省邢臺市，邢臺醫(yī)學高等?？茖W校第二附屬醫(yī)院麻醉科(李韶芳) ;河北省邢臺市第一醫(yī)院麻醉科(朱晨曉)

兩種途徑給予尖吻蝮蛇血凝酶聯(lián)合應用抗凝藥對髖關節(jié)置換老年患者凝血功能的影響

李韶芳朱晨曉

作者單位: 054000河北省邢臺市，邢臺醫(yī)學高等?？茖W校第二附屬醫(yī)院麻醉科(李韶芳) ;河北省邢臺市第一醫(yī)院麻醉科(朱晨曉)

【摘要】目的觀察兩種途徑給予尖吻蝮蛇血凝酶(HCA)，聯(lián)合術后使用抗凝藥用于老年患者行單髖關節(jié)置換，術中和術后凝血功能的變化。方法將擇期行單髖關節(jié)置換術的患者共60例，隨機分為觀察組和試驗組，每組30例。試驗組于切皮前15 min，將HCA 2 kU溶于0.9%氯化鈉溶液100 ml中經(jīng)靜脈快速滴入，關閉關節(jié)腔后將HCA 1 kU用0.9%氯化鈉溶液40 ml稀釋后注入。對照組不使用HCA。于術前(T1)、術畢即刻(T2)、術后24 h(T3)、術后第3天(T4)抽取靜脈血，檢測凝血四項、血小板。結果2組患者PLT、TT值，在T2、T3與術前比均有所下降(P＜0.05)，F(xiàn)BG在T2、T3與T1比較有所降低(P＜0.05)。結論兩種途徑共同給予HCA用于老年患者行單髖關節(jié)置換手術，聯(lián)合術后使用抗凝藥，對圍術期凝血功能無明顯影響。

【關鍵詞】尖吻蝮蛇血凝酶;凝血功能;人工髖關節(jié)置換

尖吻蝮蛇血凝酶(Haemocoagulase Agkistrodon，HCA，商品名蘇靈)是一種從尖吻蝮蛇毒液中提取分離出的蛇毒類凝血酶［1］，能明顯縮短凝血時間，減少出血量［2］，可用于出血癥的輔助治療，也可用于手術前預防用藥，其止血作用已有大量研究，但用于老年患者行有高凝風險的髖關節(jié)置換術，對凝血功能是否有影響。本文觀察了術前靜脈應用抗凝血藥HCA，術畢關節(jié)腔內(nèi)注射HCA，聯(lián)合術后抗凝治療，用于老年人行髖關節(jié)置換，其術中、術后凝血功能的變化。

1　資料與方法

1.1一般資料擇期行單髖關節(jié)置換術患者60例，分為觀察組和試驗組，每組30例。入選患者ASA分級Ⅰ～Ⅲ級;年齡大于60歲，其中男24例，女36例;血色素100 g/L以上;術前凝血功能、肝腎功能大致正常;無嚴重糖尿病及高血壓病;無血栓病史或出血病史;術前均未使用過凝血及抗凝血藥物。

1.2方法所有入選患者術前均測凝血四項、血小板。采用連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉平面控制在T8以下。試驗組于切皮前15 min，將HCA 2 kU溶于0.9%氯化鈉溶液100 ml中經(jīng)靜脈快速滴入，關閉關節(jié)腔后將HCA 1 kU用0.9%氯化鈉溶液40 ml稀釋后注入關節(jié)腔內(nèi)。對照組不使用HCA。術中液體損失量按4-2-1計算，使用羥乙基淀粉(130/0.4)和乳酸鈉林格液按1∶1.2比例輸注，輸液速度10 ml·kg－1·h－1。血容量按70 ml/kg計算，當出血量大于其自身血容量20%時輸入同型懸浮紅細胞。將血壓控制在其基礎血壓± 15%水平。于術前、術畢即刻、術后24 h、術后第3天，抽取2組患者的靜脈血，測凝血四項、血小板(PLT)。1.3統(tǒng)計學分析應用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.12組患者性別比、年齡、體重及身高比較2組患者性別、年齡、體重及身高比較差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。見表1。

表1　2組患者性別比、年齡、體重及身高比較n=30，±s

表1　2組患者性別比、年齡、體重及身高比較n=30，±s

組別　性別(例，男/女)年齡(歲)　體重(kg)　身高(cm)試驗組12/18　73.31±12.16　63.56±7.70　1.67±0.07對照組11/19　72.21±11.34　62.42±8.19　1.65±0.08

2.2凝血功能比較2組術前血小板、凝血四項PT、APTT、TT、FBG比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。2組患者PT、APTT在術畢、術后24 h、術后第3天與術前比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，與對照組比較，各時點差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。2組患者PLT、TT值在術畢、術后24 h與術前比均下降(P ＜0.05)，但組間各時點變化差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，術后第3天2組患者PLT、TT值與術前比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。2組患者FBG值在術畢、術后24 h均有所下降，與術前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，2組FBG術后第3天與術前比較及組間變化差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。2.3不良事件發(fā)生情況所有入選患者均順利完成試驗，無嚴重不良事件發(fā)生。

3　討論

減少手術操作或創(chuàng)傷引起的出血對于手術質量和患者的康復至關重要，老年人血管結構發(fā)生變化，血管內(nèi)皮損傷，血小板粘附，聚集及釋放作用亢進，血流變學改變，脂質代謝紊亂等;術中長時間的被動體位、過

表2　2組術前、術畢、術后24 h凝血指標變化比較n=30±s

表2　2組術前、術畢、術后24 h凝血指標變化比較n=30±s

注:與術前比較，*P＜0.05

組別　時間　PT(s)　APTT(s)　FBG(g/L)　TT(s)　PLT(×109/L)試驗組　術前　13.35±2.01　30.64±5.04　2.69±0.68　15.03±2.46202.32±42.15術畢　12.73±1.23　31.10±5.99　1.83±0.45* 14.04±2.34*　147.21±53.11*術后24 h　13.13±1.72　30.84±5.17　2.03±0.55*　13.68±1.83*　154.56±34.71*術后3 d　13.43±1.62　31.14±5.26　2.48±0.87　15.00±1.99　199.48±44.65對照組　術前　13.43±2.29　30.65±5.04　2.81±0.44　14.64±2.34　201.87±41.77術畢　12.74±1.45　31.10±5.36　1.97±0.37* 14.49±2.76*　164.01±38.21*術后24 h　13.63±1.98　31.59±5.00　2.15±0.4*　14.11±2.40*　153.38±41.88*術后3 d　13.33±1.78　31.08±5.12　2.51±0.76　15.05±2.02　189.14±42.75

度旋轉和牽拉下肢導致血液流淤滯和血液高凝狀態(tài)，易誘發(fā)血栓形成。目前臨床常用的蛇毒類血凝酶制劑如立芷雪、巴曲亭、邦亭等，都未能分離去除磷脂依賴性凝血因子X激活物(FXa)［3］，F(xiàn)Xa在凝血酶的產(chǎn)生及形成過程中起決定性作用。它是凝血瀑布效應的放大器，過度放大有誘發(fā)血栓形成的危險。與其他傳統(tǒng)蛇毒類制劑不同的是: HCA是一個單組份血凝酶制劑，只含類凝血酶成分，不含F(xiàn)Xa，HCA的凝血過程直接作用于纖維蛋白原使之裂解成纖維蛋白Ⅰ單體后再形成纖維蛋白多聚體，HCA只促進出血部位血小板聚集，加速血小板止血栓形成(HCA本身不誘導血小板聚集和釋放，但能通過外源性纖維蛋白質的存在使血小板在出血部位聚集)，因此血小板在正常血管系統(tǒng)內(nèi)無聚集作用，也不會釋放血小板3因子(PF3)，因而HCA適用于血管內(nèi)給藥而又不至于引起血管內(nèi)栓塞、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)等并發(fā)癥［4］。

凝血指標中，PT為血漿凝血酶原時間測定，主要用于檢測外源性凝血途徑。雷光華等［5］研究報告稱:注入骨水泥30 min后PT縮短，提示骨水泥對外源性凝血系統(tǒng)存在一定影響。本研究中2組患者均使用骨水泥，PT值雖在術后均有下降，但與術前比較差異無統(tǒng)計學意義。APTT為活化部分凝血酶原時間，用于檢測內(nèi)源性凝血途徑，與除Ⅶ、Ⅷ因子之外的所有促凝物質有關。TT為凝血酶時間測定，反應內(nèi)源性和外源性凝血的共同通路，在凝血的第二步加快纖維蛋白聚合方異面起作用。本研究中2組患者APTT值術畢、術后24 h、術后第3天與術前比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。與對照組比較，各觀察點組間區(qū)別不大。2組患者TT值術畢、術后24 h均有下降，組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，術后第3天TT值與術前比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，組間比較結果，在不同觀察點，2組術后變化大體一致。FBG即凝血因子Ⅰ，是防止血小板粘附和聚集的重要血漿粘附蛋白，凝血過程中，在凝血酶的作用下轉變?yōu)槔w維蛋白單體，再交聯(lián)成為纖維蛋白，包繞血液的有形成分，形成血栓。本試驗中2組患者FBG在術畢、術后24 h均下降，與術前比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，術后第3天又回升至接近術前，與凝血酶的作用機制相符，組間比較，兩者變化具有一致性。本試驗結果顯示，無論各凝血指標升高或降低，2組變化具有一致性，提示尖吻蝮蛇血凝酶在出血部位可加快凝血作用，用于具有高凝風險的老年患者行有高凝風險的髖關節(jié)置換術，在正常的血管系統(tǒng)內(nèi)對凝血功能無明顯影響。

參考文獻

1鄭穎，沈居仁，張富強.尖吻蝮蛇血凝酶N末端序列測定及其止血活性分析.中國藥科大學學報，2008，39: 365-367.

2Wei JM，Zhu MW，Zhang ZT，et al.A multicenter，phase III trial of hemocoagulase Agkistrodon: hemostasis，coagulation，and safety in patients undergoing abdominal surgery.Chin Med J (Engl)，2010，23: 589-593.

3石光，龐建新，孔喚育，等.尖吻蝮蛇血凝酶藥效評價及其作用機制.中國新藥雜志，2010，19: 1706-1709.

4歐光武，李威.尖吻蝮蛇類凝血酶的研究現(xiàn)狀.中國醫(yī)藥導報，2010，7: 9-11.

5雷光華，陳鑫，李康華，等.全款關節(jié)置換術中骨水泥對老年患者凝血功能的影響.中華骨科雜志，2007，10: 736-738.

(收稿日期:2014－11－29)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.07.031

【文章編號】1002－7386(2015) 07－1053－03

【文獻標識碼】A

【中圖分類號】R 973.2