葉朝陽 劉文剛 李杰 黎明

[摘要] 目的 探討妊娠期腎絞痛患者的臨床治療特點，總結(jié)臨床經(jīng)驗。 方法 分析2010年6月～2012年6月因腎絞痛就診于我院泌尿外科的49例妊娠期患者的臨床資料。 結(jié)果 其中15例保守治療后腎絞痛緩解。29例置入輸尿管D-J管，3例行輸尿管鏡下鈥激光碎石，2例行經(jīng)皮腎造瘺術(shù)，所有妊娠期患者均順利分娩。 結(jié)論 妊娠期腎絞痛的患者首選保守治療，對于頑固性腎絞痛患者，外科治療首選逆行插管引流尿液，必要時可選擇輸尿管鏡檢查或經(jīng)皮腎穿刺。

[關(guān)鍵詞] 妊娠；腎絞痛；治療

[中圖分類號] R691.4；R714.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）02-0047-02

妊娠期腎絞痛在孕婦中的發(fā)病率為1/2500～1/1500，是妊娠期腹痛最常見的原因之一[1]。因考慮到妊娠期孕婦以及胎兒的安全，其臨床診斷和治療非常棘手。為了提高妊娠期腎絞痛診斷和治療水平，就2010年6月～2012年6月我院泌尿外科49例妊娠合并腎絞痛的患者進行回顧性分析，總結(jié)了妊娠期腎絞痛的特點和診療方法，以期對妊娠期腎絞痛的防治有所幫助，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2010年6月～2012年6月我院泌尿外科49例妊娠合并腎絞痛患者的臨床資料，平均年齡（25.3±4.9）歲，平均孕周（18.4±5.2）周。單胎妊娠48例，雙胎妊娠1例。所有病例均表現(xiàn)為腰痛或腰腹部陣發(fā)性絞痛，右側(cè)32例（65.3%），左側(cè)16例（32.7%），雙側(cè)1例（2.0%），其中伴惡心26例（53.1%）、嘔吐16例（32.7%），肉眼血尿17例（34.7%），31例（63.3%）患者均有鏡下血尿，有尿路刺激癥狀21例，27例（55.1%）患者存在泌尿系感染，伴發(fā)熱9例（18.4%）。B超發(fā)現(xiàn)輸尿管結(jié)石29例（59.2%）（上段14例，中段6例，下段9例）。結(jié)石直徑（8.1±0.5）mm。本次妊娠前有結(jié)石病史者16例（32.7%）。1例患者出現(xiàn)血肌酐增高（雙側(cè)輸尿管結(jié)石患者）。

1.2方法

1.2.1 內(nèi)科保守治療 所有患者入院后均完善泌尿系超聲檢查；并給予解痙、鎮(zhèn)痛治療（一般使用黃體酮、間苯三酚、硫酸鎂等）；對于伴發(fā)泌尿系感染者，給予三代頭孢菌素（非妊娠期禁用藥物）抗炎治療。

1.2.2 輸尿管D-J管置入術(shù) 內(nèi)科保守治療效果不佳以及癥狀緩解后癥狀反復者，則通過膀胱鏡逆行于患側(cè)輸尿管內(nèi)置入D-J管，取截石位，在表面麻醉下，用膀胱鏡直視下于患側(cè)輸尿管口，插入0.038 mm斑馬導絲，沿導絲置入美國cook F6 雙J管一根，其中手術(shù)時間（20.45±3.96） min；置管前、后均有產(chǎn)科醫(yī)師監(jiān)測胎心和孕婦宮縮；術(shù)后復查B超確認D-J管位置，術(shù)后給予三代頭孢抗炎治療；患者妊娠結(jié)束后半年內(nèi)[實驗中平均留置管時間為（22.4±6.9）周]返院拔出輸尿管D-J管（美國cook F6 雙J管表面經(jīng)過特殊親水處理，使管身對人體組織的刺激性最小，滯留時間可延長留置1年），并同時處理輸尿管結(jié)石。

1.2.3 經(jīng)皮腎造瘺術(shù)以及輸尿管鏡碎石取石術(shù) 對于置管不成功腎積水明顯的輸尿管上段結(jié)石患者則在超聲引導下行患側(cè)腎穿刺造瘺。其他患者留置雙J管失敗、輕度腎積水的患者則在腰硬聯(lián)合麻醉下行輸尿管鏡下鈥激光碎石取石術(shù)，術(shù)前請產(chǎn)科醫(yī)師對產(chǎn)婦以及胎兒行術(shù)前評估，術(shù)中取截石位，采用硬膜外麻醉，術(shù)中碎石2 mm以下大小后放置F6輸尿管D-J管，術(shù)后常規(guī)1個月返院拔除。

1.3 療效評價

對治療前后患者進行VAS評分，1～39分為輕度疼痛，40～69分為中度疼痛，70～100分為重度疼痛。并常規(guī)檢測并觀察尿常規(guī)中WBC計數(shù)、彩超檢查及腎積水情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS16.0統(tǒng)計學軟件進行處理。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

如表1所示，所有患者生育前均無明顯病理性宮縮、出血及其他產(chǎn)科并發(fā)癥，所有患者均順利度過圍生期，足月順產(chǎn)或剖腹產(chǎn)，嬰兒均健康，統(tǒng)計學分析提示各種妊娠期腎絞痛管理方案選擇的合理性。所有患者均采用保守治療，其中15例患者（30.6%，15/49）保守治療后腎絞痛癥狀緩解，其中腎絞痛再次復發(fā)6例，給予保守治療，疼痛緩解。29例（59.2%，29/49）置管過程順利，腎絞痛及泌尿系感染術(shù)后均得到緩解，生育前輸尿管D-J管均未脫落。生育后拔除輸尿管D-J管，其中18例患者診斷為輸尿管結(jié)石，11例未見結(jié)石。其中1例患者留置8個月余，輸尿管D-J管上段以及尾端布滿結(jié)石，給予輸尿管鏡碎石后拔除輸尿管D-J管。右側(cè)輸尿管上段結(jié)石2例，給予留置D-J管失敗，結(jié)石均大于1 cm，腎集合系統(tǒng)分離超過15 mm，伴發(fā)熱，予經(jīng)皮腎造瘺，造瘺過程中留置F6中心靜脈穿刺管，過程順利，生育后給予經(jīng)皮腎碎石取石術(shù)。3例孕中期患者留置D-J管失敗，腰硬聯(lián)合麻醉下給予輸尿管鏡碎石取石術(shù)，過程順利。

3討論

妊娠期生理易誘發(fā)泌尿系結(jié)石的形成，原因如下：①孕激素以及黃體酮分泌增加，有松弛平滑肌的作用，輸尿管松弛，蠕動減慢，致腎積水，上尿路結(jié)石不易排出；②增大的子宮在骨盆邊緣壓迫輸尿管，致腎積水，且結(jié)石不易排出；③妊娠期患者腎血流灌注增加，腎小球濾過率下降，可導致高尿酸血癥以及高血鈣。反復腎絞痛會誘發(fā)子宮收縮異常，且尿液淤積、腎臟積水可致尿路感染和腎盂腎炎，而這些并發(fā)癥會誘發(fā)產(chǎn)科并發(fā)癥，如低出生體重、早產(chǎn)和流產(chǎn)等[2]。因超聲發(fā)現(xiàn)結(jié)石的陽性率較低，雖然必要時可選擇MRU，但基層醫(yī)院難以實施，而小劑量CT檢查依舊處于試驗階段[3]故早期診斷、處理結(jié)石，并不是妊娠期腎絞痛患者首要解決的問題，而迅速解除梗阻、緩解疼痛、防止繼發(fā)性感染確保母嬰安全應更為重要。

早期有效的內(nèi)科治療應對孕婦以及胎兒安全、有效，雙氯芬酸鈉、曲馬多均為C類藥物對胎兒副作用較大，臨床應慎用。黃體酮以及間苯三酚、硫酸鎂有較好的解痙鎮(zhèn)痛效果，且硫酸鎂可以抑制子宮收縮，降低子宮平滑肌應激性，預防早產(chǎn)，可以多次使用[4]。大多數(shù)妊娠期腎絞痛患者合并泌尿系感染，應予以抗感染治療，對妊娠期患者給予非禁忌的三代頭孢菌素。本研究中30.6%的患者內(nèi)科治療后腎絞痛緩解。本研究中妊娠期腎絞痛右側(cè)32例（32/49，65.3%）明顯多于左側(cè)16例（16/49，32.7%），建議患者睡覺保持左側(cè)臥位。

研究過程中有34例患者保守治療無效，其中29例外科置管治療，術(shù)后腎積水無進行性加重。對于妊娠期腎絞痛患者保守治療效果不佳，留置輸尿管雙J管已成為外科干預的最佳手段[5]。術(shù)后給予抗炎等對癥治療，術(shù)后3 d內(nèi)腎絞痛癥狀均緩解。以下患者首選輸尿管D-J管的置入：①腎絞痛頻繁發(fā)作，保守治療效果不佳；②腎絞痛合并嚴重尿路感染，抗感染效果不佳；③雙側(cè)輸尿管梗阻或孤立腎梗阻的引發(fā)腎功能不全的患者；④早、中孕期，藥物治療效果不佳者。外科置管過程簡單，創(chuàng)傷小，但通過隨訪發(fā)現(xiàn)，長期的留置輸尿管D-J管常伴發(fā)血尿、泌尿系感染以及腰部不適，D-J管表面生長結(jié)石。

在5例置管失敗的患者中，2例右側(cè)輸尿管上段結(jié)石患者給予經(jīng)皮腎造瘺術(shù)，患者行經(jīng)皮腎造瘺：輸尿管D-J管置入失敗，輸尿管上段結(jié)石大于1 cm，嵌頓明顯，輸尿管鏡碎石時間久，碎石效果不佳；腎臟明顯積水、積膿，嚴重感染的患者。2例患者造瘺均成功，但經(jīng)皮腎造瘺患者臨床操作中存在以下缺點：①腎積水少的患者穿刺置管出血風險明顯增高；②腎造瘺管需定期更換，易并發(fā)感染，造瘺管堵塞，給患者生活以及心理造成負擔。

對于保守治療效果不佳、D-J管置入失敗的患者，可選擇輸尿管鏡鈥激光碎石[6]。由于孕早期器官發(fā)育階段胎兒畸形的風險增加，而孕晚期妊娠期生理改變，手術(shù)對孕婦風險最大，所以孕中期是碎石術(shù)的最佳手術(shù)時機[7]。對于輸尿管鏡碎石患者的選擇考慮以下幾點：孕中期患者；B超確診的輸尿管結(jié)石；保守治療以及置管失敗、腎積水少、造瘺風險增加的患者。輸尿管鏡碎石術(shù)前注意事項：術(shù)前請產(chǎn)科醫(yī)師對產(chǎn)婦以及胎兒行術(shù)前評估，術(shù)中監(jiān)測并維持圍手術(shù)期氧合、正常的二氧化碳分壓、血壓和血糖，麻醉藥物避免影響子宮血流灌注，以最大程度地減少胎兒接觸到麻醉藥物并減少孕婦誤吸和呼吸道梗阻，盡量避免刺激子宮而引起宮縮，維持最佳的宮內(nèi)環(huán)境；術(shù)后監(jiān)測子宮收縮狀態(tài)，盡量縮短手術(shù)操作時間，建議術(shù)后孕婦左側(cè)臥位。

妊娠期腎絞痛患者臨床診療管理應視患者情況不同制定不同的診療方案，本研究分析證實，無論哪種方案均應以保護腎功能、緩解疼痛、防止繼發(fā)性感染、保護母嬰安全為準則。

[參考文獻]

[1] Biyani CS，Joyce AD. Urolithiasis in pregnancy. II. Management[J]. BJU Int，2002，89（8）：819-823.

[2] Negru I， Pricop C，Costachescu G. Renal colic in pregnancy[J]. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi，2010，114（2）：439-444.

[3] Rosenberg E，Sergienko R，Abu-Ghanem S，et al. Nephrolithiasis during pregnancy：Characteristics，complications，and pregnancy outcome[J]. World J Urol，2011，29（6）：743-747.

[4] Pryde PG，Mittendorf R. Contemporary usage of obstetric magnesium sulfate：Indication，contraindication，and relevance of dose[J]. Obstet Gynecol，2009，114（3）：669-673.

[5] Akpinar H，Tufek I，Alici B，et al. Ureteroscopy a holmium laser lithotripsy in pregnancy：Stents must be used postoperatively[J]. J Endourol，2006，20（2）：107-110.

[6] Georgescu D，Mul escu R. Ureteroscopy first-line treatment alternative in ureteral calculi during pregnancy[J]. Chirurgia （Bucur），2014，109（2）：229-232.

[7] Kuczkowski KM. Laparoscopic procedures during pregnancy and the risks of anesthesia：What does an obstetrician need to know[J]. Arch Gynecol Obstet，2007，276（3）：201-209.

（收稿日期：2014-09-02）