朱建芬　　錢(qián)金芳

[摘要] 目的 探討手術(shù)室護(hù)士實(shí)施綜合性護(hù)理干預(yù)對(duì)腹腔鏡膽總管切開(kāi)探查取石術(shù)患者的心理狀況及并發(fā)癥的影響。 方法 全部入選病例均為本院2013年1月～2014年3月期間擇期行腹腔鏡膽總管切開(kāi)探查取石術(shù)患者，根據(jù)護(hù)理方法不同分為干預(yù)組和對(duì)照組各40例，兩組患者均由手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行圍術(shù)期護(hù)理，其中對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理及隨機(jī)對(duì)癥護(hù)理，干預(yù)組手術(shù)室護(hù)士著重實(shí)施包括心理干預(yù)、T形管的護(hù)理、并發(fā)癥的護(hù)理等綜合性護(hù)理干預(yù)措施，比較兩組患者術(shù)前和術(shù)后的焦慮心理狀況SAS評(píng)分、兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間及兩組患者的并發(fā)癥情況。 結(jié)果 干預(yù)組和對(duì)照組的SAS評(píng)分術(shù)后與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且干預(yù)組患者術(shù)后的SAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。干預(yù)組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），干預(yù)組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間略短于對(duì)照組，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組均未發(fā)生膽道狹窄，干預(yù)組患者術(shù)后發(fā)生膽石殘留1例，術(shù)后出血1例，其并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)5.0%，顯著低于對(duì)照組患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率27.5%（P<0.05）。其中干預(yù)組患者術(shù)后出血的發(fā)生率達(dá)2.5%，顯著低于對(duì)照組的12.5%（P<0.05）。 結(jié)論 手術(shù)室護(hù)士對(duì)腹腔鏡膽總管切開(kāi)探查取石術(shù)患者通過(guò)實(shí)施綜合性護(hù)理干預(yù)，有利于減輕患者的焦慮心理，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，從而明顯提高手術(shù)治療效果。

[關(guān)鍵詞] 手術(shù)室護(hù)士；綜合性護(hù)理干預(yù)；腹腔鏡膽總管切開(kāi)探查取石術(shù)；焦慮；并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）02-0131-04

手術(shù)室是一個(gè)專業(yè)性、獨(dú)立性很強(qiáng)的科室，手術(shù)室護(hù)士的工作特點(diǎn)不同于其他臨床科室的護(hù)理人員，其在手術(shù)室護(hù)理中擔(dān)當(dāng)不同的角色去完成其工作[1]。近年來(lái)隨著醫(yī)學(xué)模式和護(hù)理模式的改變，手術(shù)室護(hù)士的角色也由傳統(tǒng)的外科醫(yī)生助手向?qū)？谱o(hù)士和手術(shù)醫(yī)生合作者的方向轉(zhuǎn)變[2]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，普外科手術(shù)從傳統(tǒng)外科開(kāi)腹手術(shù)逐漸轉(zhuǎn)向腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)目前已經(jīng)成為普外科常用的手術(shù)方式。例如，對(duì)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者以往的處理是開(kāi)腹切除膽囊聯(lián)合膽總管切開(kāi)取石、T管引流術(shù)，而目前腹腔鏡膽總管切開(kāi)探查取石術(shù)（laparoscopie common bile duct exploration，LCBDE）作為微創(chuàng)手術(shù)方法已在我院廣泛開(kāi)展，并具有較好的療效[3]。臨床證實(shí)LCBDE微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、瘢痕小、胃腸道功能恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但是患者在行LCBDE微創(chuàng)手術(shù)時(shí)仍對(duì)手術(shù)存在焦慮和恐懼等負(fù)性心理，擔(dān)心手術(shù)效果、擔(dān)心手術(shù)疼痛以及懼怕術(shù)后并發(fā)癥等，因此，為確保手術(shù)順利進(jìn)行，進(jìn)一步提高LCBDE微創(chuàng)手術(shù)的效果，手術(shù)室護(hù)士在LCBDE微創(chuàng)手術(shù)過(guò)程中發(fā)揮重要作用。因此，本研究旨在探討手術(shù)室護(hù)士實(shí)施綜合性護(hù)理干預(yù)措施對(duì)腹腔鏡膽總管切開(kāi)探查取石術(shù)患者的心理狀況及并發(fā)癥情況的影響，從而使手術(shù)室的護(hù)理質(zhì)量得到進(jìn)一步提高。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全部入選病例均為本院2013年1月～2014年3月期間擇期行腹腔鏡膽總管切開(kāi)探查取石術(shù)患者，排除資料不全的病例，共入選80例，其中男48例，女32例，年齡26～80歲，平均38.5歲。所有患者的臨床表現(xiàn)均以上腹部疼痛為主，出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸等，壓痛明顯，無(wú)反跳痛及腹肌緊張。所有患者及家屬均知情同意，全部患者根據(jù)護(hù)理方法不同分為干預(yù)組和對(duì)照組各40例，兩組的性別、年齡、病史、合并癥等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 方法

兩組患者均由手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行圍術(shù)期護(hù)理，其中對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理及隨機(jī)對(duì)癥護(hù)理，干預(yù)組手術(shù)室護(hù)士著重實(shí)施包括心理干預(yù)、T形管的護(hù)理、并發(fā)癥的護(hù)理等綜合性護(hù)理干預(yù)措施，具體內(nèi)容如下。

1.2.1 術(shù)前護(hù)理 ①心理護(hù)理 許多患者對(duì)LCBDE術(shù)了解很少，甚至不了解，因擔(dān)心手術(shù)效果、并發(fā)癥等常出現(xiàn)焦慮、緊張、恐懼等負(fù)性心理，護(hù)理人員應(yīng)耐心向患者解釋手術(shù)的必要性及手術(shù)的安全性、腹腔鏡的基本知識(shí)以及腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)、術(shù)中術(shù)后注意事項(xiàng)等，請(qǐng)已經(jīng)行LCBDE手術(shù)治療的患者現(xiàn)身說(shuō)法，使患者對(duì)手術(shù)充滿信心，從而積極配合手術(shù)。②術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前囑患者配合作好術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)檢查，皮試備皮范圍同常規(guī)手術(shù)，但要注意對(duì)臍部的徹底清潔。對(duì)于合并高血壓患者，術(shù)前應(yīng)將血壓控制在13.3～18.6 kPa[4]。對(duì)于合并冠心病患者，術(shù)前應(yīng)適當(dāng)應(yīng)用擴(kuò)冠及強(qiáng)心藥物，無(wú)嚴(yán)重心律失常、半年內(nèi)未發(fā)生心肌梗死和心腦血管意外者方可進(jìn)行手術(shù)。對(duì)于合并糖尿病患者，術(shù)前空腹血糖應(yīng)控制在<8.0 mmol/L，尿糖在（±）～（+）[5]。術(shù)前留置尿管防止術(shù)中尿潴留，留置胃管以抽空胃內(nèi)容物，術(shù)前禁食12 h，禁水6 h，注意休息，保證充足的睡眠。

1.2.2 術(shù)后護(hù)理 ①常規(guī)護(hù)理 術(shù)后嚴(yán)密觀察患者的體溫、脈搏、血壓等生命體征及腹部體征的變化。嚴(yán)密觀察患者有無(wú)嗜睡、表情淡漠等精神改變。同時(shí)應(yīng)用抗生素以預(yù)防感染，及早使用抑制胰腺分泌藥物。②T形管的護(hù)理 術(shù)后密切觀察膽汁的量、顏色及性質(zhì)，如膽汁分泌多，引流量過(guò)大，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充液體，以防發(fā)生電解質(zhì)紊亂；如膽汁引流量過(guò)小，應(yīng)擠壓引流管，檢查是否通暢，并檢查銜接處有無(wú)松脫，密切觀察腹部癥狀，有無(wú)腹痛、腹脹、腹膜炎等，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)膽管梗阻發(fā)生[6]；T形管沖洗時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，注意沖洗壓力、阻力和流出物的性狀。引流管應(yīng)注意保持通暢，患者翻身、坐起、走動(dòng)時(shí)應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理。引流袋原則上每24 h更換1次，更換時(shí)連接緊密，動(dòng)作輕柔，以防動(dòng)作過(guò)大引起T形管移位。③心理護(hù)理 術(shù)后由于患者經(jīng)歷了手術(shù)的創(chuàng)傷和漫長(zhǎng)的T形管帶管過(guò)程，身心疲憊，應(yīng)向患者耐心詢問(wèn)病情，解答患者的問(wèn)題，滿足其生活需要，加強(qiáng)生活上的照顧。④并發(fā)癥的護(hù)理 主要是術(shù)后出血、膽石殘留、膽汁漏、切口感染、膽道狹窄等[7]。護(hù)理人員術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察切口敷料有無(wú)血染，并注意出血量。對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)膽石殘留患者，護(hù)理人員應(yīng)與有殘余結(jié)石的患者多溝通，做好解釋工作，使患者保持樂(lè)觀的心態(tài)，積極配合膽道鏡取石。如果術(shù)后腹腔引流管引流出膽汁樣液體，往往提示有膽漏的發(fā)生，應(yīng)密切觀察引流液的量、顏色的深淺，患者有無(wú)腹部壓痛、反跳痛等腹膜刺激癥狀[8]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心理狀況評(píng)價(jià) 應(yīng)用Zung氏焦慮自評(píng)量表（SAS）對(duì)兩組患者術(shù)前和術(shù)后的焦慮心理狀況進(jìn)行評(píng)估，其中SAS評(píng)分×1.25為標(biāo)準(zhǔn)分[4]。

1.3.2 手術(shù)效果評(píng)價(jià) 觀察并比較兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間。

1.3.3 并發(fā)癥情況 包括術(shù)后出血、膽石殘留、膽汁漏、切口感染、膽道狹窄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究數(shù)據(jù)采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的心理狀況評(píng)價(jià)

見(jiàn)表2。干預(yù)組和對(duì)照組的SAS評(píng)分術(shù)后均較術(shù)前顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。且干預(yù)組患者術(shù)后的SAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組手術(shù)效果評(píng)價(jià)

見(jiàn)表3。本組80例患者全部手術(shù)成功，術(shù)后疼痛輕微。術(shù)后T形管膽汁引流量每日約300～1 000 mL。T管放置時(shí)間為1～2個(gè)月，均經(jīng)T管造影證實(shí)無(wú)殘余結(jié)石后拔出T管。干預(yù)組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間與對(duì)照組比較顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），干預(yù)組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間略短于對(duì)照組，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表3 兩組手術(shù)效果評(píng)價(jià)（x±s）

2.3 兩組并發(fā)癥情況比較

見(jiàn)表4。兩組均未發(fā)生膽道狹窄，干預(yù)組患者術(shù)后發(fā)生膽石殘留1例，術(shù)后出血1例，其并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)5.0%，對(duì)照組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)27.5%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其中干預(yù)組患者術(shù)后出血發(fā)生率達(dá)2.5%，顯著低于對(duì)照組的12.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.423，P<0.05）。

表4 兩組并發(fā)癥情況比較[n（%）]

3 討論

腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)作為一項(xiàng)微創(chuàng)手術(shù)，現(xiàn)已逐漸替代以往的開(kāi)腹膽總管切開(kāi)探查取石術(shù)，成為目前治療膽總管結(jié)石最常用的手術(shù)方式之一。腹腔鏡膽總管切開(kāi)探查取石術(shù)（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)具有損傷小、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，且患者術(shù)后康復(fù)快、住院時(shí)間短，可明顯改善患者的生活質(zhì)量[9]。但由于腹腔鏡手術(shù)獨(dú)有的特點(diǎn)，加上手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉劑的應(yīng)用、各種管道的留置，導(dǎo)致手術(shù)也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。因此，全面細(xì)致地做好圍手術(shù)期的護(hù)理工作，對(duì)于提高手術(shù)效果具有重要意義。本研究干預(yù)組腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)40例患者圍術(shù)期著重實(shí)施綜合性護(hù)理干預(yù)，在護(hù)理過(guò)程中要使患者的生理、精神、心理始終保持在一個(gè)最佳狀態(tài)，使其以積極良好的心態(tài)面對(duì)手術(shù)，配合醫(yī)生和手術(shù)室護(hù)士完成圍手術(shù)期的全期護(hù)理[10]。其中，術(shù)前加強(qiáng)心理護(hù)理和術(shù)前積極準(zhǔn)備是重要的環(huán)節(jié)之一。由于患者對(duì)腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)缺乏了解，懷疑手術(shù)效果，擔(dān)心手術(shù)失敗，擔(dān)心手術(shù)疼痛及懼怕對(duì)術(shù)后生活能力的影響等，常常出現(xiàn)焦慮、恐懼等負(fù)性心理，因此，護(hù)士應(yīng)耐心向患者及家屬介紹手術(shù)方法、麻醉方法及與開(kāi)腹手術(shù)的區(qū)別與優(yōu)點(diǎn)，介紹成功患者相互交流，有針對(duì)性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)，幫助患者消除緊張心理，使其積極配合治療，增強(qiáng)治療的信心。同時(shí)術(shù)后在嚴(yán)密觀察生命體征的基礎(chǔ)上加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)[11]。另外，術(shù)后保持引流管通暢尤其重要。LCBDE微創(chuàng)手術(shù)I期縫合的患者常規(guī)放置腹腔硅膠引流管，護(hù)理人員應(yīng)注意引流管固定要妥善，防止?fàn)坷?、扭曲、折迭、受壓以及逆流。及時(shí)觀察引流液的顏色、性狀以及量的多少并記錄[12]。對(duì)于行T形管沖洗的患者，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，注意沖洗壓力、阻力和流出物的性狀。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后SAS評(píng)分均較術(shù)前顯著降低（P<0.05）。且干預(yù)組患者術(shù)后的SAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組[（31.8±5.6）vs（38.4±3.3），P<0.05]。干預(yù)組的手術(shù)效果觀察指標(biāo)顯示，干預(yù)組患者的術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后排氣時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05），與孟靜等[13]報(bào)道的觀點(diǎn)一致。另外，LCBDE的并發(fā)癥主要有出血、膽石殘留、膽汁漏及膽道狹窄，本研究中，兩組均未發(fā)生膽道狹窄，干預(yù)組患者術(shù)后發(fā)生膽石殘留1例，術(shù)后出血1例，并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)5.0%，顯著低于對(duì)照組患者的27.5%（P<0.05）。對(duì)照組1例拔除內(nèi)置管后發(fā)生膽漏，護(hù)理人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)并手術(shù)引流，避免其他重大并發(fā)癥的發(fā)生。干預(yù)組1例出現(xiàn)膽管殘余結(jié)石，術(shù)后再次膽道鏡經(jīng)T管竇道取石后治愈[14]。本研究中干預(yù)組患者術(shù)后出血的發(fā)生率達(dá)2.5%，顯著低于對(duì)照組的12.5%（P<0.05）。本研究中干預(yù)組1例術(shù)后切口出現(xiàn)出血，經(jīng)無(wú)菌小紗布局部加壓包扎處理后出血停止，出現(xiàn)這種情況的原因多是術(shù)中縫合不當(dāng)引起[15]。

綜上，我們認(rèn)為，手術(shù)室護(hù)士對(duì)LCBDE手術(shù)患者在圍手術(shù)期實(shí)施綜合性護(hù)理干預(yù)措施效果明顯，更有利于手術(shù)的順利進(jìn)行。手術(shù)室護(hù)士通過(guò)對(duì)LCBDE手術(shù)患者實(shí)施綜合性護(hù)理干預(yù)，有利于減輕患者的焦慮心理，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，從而明顯提高手術(shù)治療效果。但要求護(hù)理人員應(yīng)了解腹腔鏡知識(shí)，加強(qiáng)與患者的溝通，做好術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備及術(shù)后護(hù)理是確保LCBDE手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵。

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（收稿日期：2014-10-20）