李跟亮，劉　峰

(山西煤炭中心醫(yī)院，山西 太原　030006)

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15例精囊鏡檢查在血精中的應(yīng)用分析

李跟亮，劉峰

(山西煤炭中心醫(yī)院，山西 太原030006)

[摘要]目的：探討精囊鏡檢查在血精治療中的價值。方法：15例血精患者在腰硬麻醉下給予精囊鏡診治，同期處理精囊結(jié)石等。結(jié)果：成功13例，失敗2例。術(shù)后隨訪6個月，所有患者均在1～5個月內(nèi)癥狀消失，1例術(shù)后6個月復(fù)發(fā)，給予敏感抗菌藥物治療4周后好轉(zhuǎn)。結(jié)論：對于非全身性疾病或前列腺腫瘤等原因引起的血精患者，采用經(jīng)尿道精囊鏡技術(shù)治療安全有效。

[關(guān)鍵詞]血精；精囊鏡；治療

血精臨床較多見，精液中的血液主要來源于精囊及前列腺。病因包括: 感染、結(jié)石、腫瘤等，其中精囊感染是臨床最常見的致病因素。以往主要靠精液化驗、細菌培養(yǎng)及CT、核磁共振(MRI)等診斷，抗菌藥物及精囊切除術(shù)是主要的治療手段。自山西煤炭中心醫(yī)院引入精囊鏡技術(shù)并應(yīng)用于血精患者的診治后，取得了一定臨床效果，現(xiàn)將療效報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年10月～2013年10月收治的血精患者15例，年齡15～68歲，平均46.5歲，病史3個月～2年，平均15個月。伴有射精痛7例，血尿5例。尿常規(guī)及尿細菌培養(yǎng)均除外泌尿系感染，肛診前列腺及前列腺特異性抗原(PSA)均正常，精液化驗中均可見紅細胞。MRI提示精囊體積增大10例，精囊內(nèi)信號混雜11例，精囊內(nèi)結(jié)石4例，其中多發(fā)結(jié)石1例，均未見占位性病變。血常規(guī)、凝血、肝腎功能均正常。

1.2方法

硬膜外麻妥后，取截石位，消毒鋪巾，使用Fr7.5號硬性輸尿管鏡沖水直視下緩慢進入尿道，找到精阜及前列腺小囊，將導(dǎo)絲送入前列腺小囊，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，輸尿管鏡緩慢進入前列腺小囊內(nèi)，檢查前列腺小囊并于底部5、7點處找到雙側(cè)射精管口，有時透明膜狀物覆蓋射精管開口[1]，需要斑馬導(dǎo)絲甚至鈥激光破壞膜狀物。在導(dǎo)絲引導(dǎo)下精囊鏡進入射精管及精囊腔，觀察精囊各房室，觀察有無出血、水腫、結(jié)石、腫瘤等病變，異常病變給予取活檢送病理。適當(dāng)加大沖水，將分泌物、鈣化灶及較小結(jié)石沖出，較大結(jié)石使用異物鉗夾碎或鈥激光碎石處理后取出，出血點可使用鈥激光止血，術(shù)后留置F16尿管。

2結(jié)果

本組研究中成功進行檢查13例，失敗2例，手術(shù)時間20～95 min，平均50 min。其中10例行雙側(cè)精囊鏡檢，3例行單側(cè)精囊鏡檢。9例發(fā)現(xiàn)精囊腔內(nèi)有血性液體，給予沖凈；8例腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)鈣化灶及結(jié)石，給予鉗夾及沖洗取出；2例發(fā)現(xiàn)精囊腺占位；1例病理檢查提示為炎性息肉，1例為精囊腺癌，精囊腺癌患者轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療；1例術(shù)中撕裂前列腺小囊，其他病例無尿道及周圍組織損傷，術(shù)后均無逆行射精、附睪炎等。術(shù)后隨訪6個月，1～5個月內(nèi)癥狀消失；l例術(shù)后6個月復(fù)發(fā)，給予敏感抗菌藥物治療4周后好轉(zhuǎn)。

3討論

精囊腺因其解剖位置隱匿，給精囊腺疾病診治帶來困難。目前精囊疾病主要依靠化驗及影像學(xué)檢查診斷，但是由于影像學(xué)檢查的局限性不能達到病因?qū)W診斷[2]，給后續(xù)治療又帶來問題。射精管出口梗阻引起的精液排出受阻[3]是引起血精及精囊炎最常見的原因，射精管梗阻引起精漿潴留及感染，感染導(dǎo)致精囊黏膜充血、水腫以及血管損傷引起血精。長期反復(fù)炎性刺激改變了精囊腔內(nèi)環(huán)境，促進精囊結(jié)石形成，而結(jié)石亦加重梗阻，且藥物難以殺滅結(jié)石表面細菌，導(dǎo)致感染反復(fù)，最后形成梗阻、感染、結(jié)石的惡性循環(huán)[4]。精囊炎較常見的細菌[5]為: 金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、變形桿菌、表皮葡萄球菌等。反復(fù)用藥誘發(fā)耐藥菌珠出現(xiàn)，加劇了血精的治療難度[6]，因此治療重點是解除射精管開口梗阻，清除結(jié)石，同時控制感染。

Yang等[7]于2002年首次沿正常射精管生理腔道，使用輸尿管鏡行精囊腺檢查，并提出精囊鏡概念。李龍坤等[8]2006年首次在國內(nèi)應(yīng)用輸尿管鏡經(jīng)尿道觀察射精管。精囊鏡能夠治療血精的理論基礎(chǔ)在于對射精管狹窄的擴張[5]，通過精囊鏡體本身對射精管的擴張作用達到解除狹窄的目的，同時鈥激光粉碎或取出結(jié)石解除梗阻，以及沖洗液細菌培養(yǎng)指導(dǎo)抗菌藥物使用。

精囊鏡可以在直視下沿正常生理腔道對精囊腺以及射精管遠端內(nèi)部進行觀察和治療，其創(chuàng)傷小，但是術(shù)者必須具有一定的輸尿管鏡操作經(jīng)驗，操作不當(dāng)易引起周圍組織損傷，導(dǎo)致檢查失敗，或術(shù)中出血等并發(fā)癥。成功的精囊鏡檢查需要：a) 適合的輸尿管鏡：盡管有Fr8.0甚至Fr9.8 號輸尿管鏡成功應(yīng)用于精囊鏡檢查的報道，但在輸尿管鏡小于Fr7.5 號時更能提高進鏡率，而且可以減少前列腺小囊及射精管的損傷[9]。b) 適合的導(dǎo)絲：斑馬導(dǎo)絲與超滑導(dǎo)絲各有優(yōu)缺點，超滑導(dǎo)絲前端更易彎曲，故在進入前列腺小囊時超滑導(dǎo)絲不容易撕裂前列腺小囊，斑馬導(dǎo)絲前端相對較直，較硬，在尋找射精管開口方面更具有優(yōu)勢，尤其是射精管開口被膜覆蓋時，斑馬導(dǎo)絲可以破壞被膜，而超滑導(dǎo)絲相對困難。c) 導(dǎo)絲進入前列腺小囊約1 cm左右為佳，導(dǎo)絲送入過多容易引起前列腺小囊撕裂，從而引起尋找射精管開口失敗。如果射精管開口未在前列腺小囊內(nèi)尋及，則將精囊鏡后退至前列腺小囊頸部、甚至前列腺小囊外，仔細尋找并用導(dǎo)絲輕柔試插。找到開口后將導(dǎo)絲插入，待導(dǎo)絲將射精管擴張后，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下緩慢進鏡。d) 術(shù)中避免沖洗液壓力過大，保證視野清晰即可，以免引起精囊內(nèi)細菌逆行進入射精管、淋巴系統(tǒng)及靜脈系統(tǒng)，引起術(shù)后感染。有報道稱精囊鏡檢查術(shù)后出現(xiàn)附睪炎系尿液逆流所致[10]，筆者認(rèn)為術(shù)后出現(xiàn)附睪炎與術(shù)中沖洗液壓力過大，引起精囊內(nèi)細菌逆行進入射精管有關(guān)，與術(shù)后尿液逆流關(guān)系不大。精囊炎時精囊內(nèi)有細菌存在，在高壓狀態(tài)下完全有可能出現(xiàn)細菌經(jīng)淋巴管、靜脈或者射精管逆行。除非患者合并泌尿系感染，有菌尿，否則即使尿液逆流也不會引起細菌性附睪炎。e) 術(shù)后避免留置F18號以上尿管，防止尿管過粗阻礙射精管引流。如有尿道損傷等，可適當(dāng)延長留置尿管時間，一般留置24 h即可。拔除尿管后囑咐患者盡早射精，防止射精管再次閉鎖。如果術(shù)中遇到尋找射精管開口困難以及進鏡困難等情況，應(yīng)果斷放棄檢查。術(shù)前觀看優(yōu)秀專家手術(shù)錄像可以提高精囊鏡檢查技巧、提高檢查成功率以及避免手術(shù)并發(fā)癥。

綜上所述，除前列腺癌及血液病等全身性疾病引起的血精外，經(jīng)尿道精囊鏡檢術(shù)是診治血精的最佳手段。本組發(fā)現(xiàn)1例系精囊惡性腫瘤，做到了惡性腫瘤早期診斷，使患者早期得到治療，避免漏診及醫(yī)療糾紛，同時也避免了盲目行精囊切除術(shù)。本組失敗2例，均系對前列腺小囊、射精管開口等解剖認(rèn)識不足所致，其中1例系導(dǎo)絲過多送入前列腺小囊引起小囊撕裂導(dǎo)致射精管開口尋找失敗。但由于本組病例相對少，其遠期療效仍需有大樣本的臨床觀察。

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本文編輯：周文超

[中圖分類號]R699

[文獻標(biāo)識碼]B

[文章編號]1671-0126(2015)01-0036-02

[作者簡介]李跟亮，男，主治醫(yī)師，從事泌尿外科臨床工作