許升 張良

河南安陽市第六人民醫(yī)院 安陽 455000

Dixon 手術(shù)(經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)、直腸低位前切除術(shù))是目前應(yīng)用最多的直腸癌根治術(shù)，適用于距齒狀線5 cm 以上的直腸癌［1］。吻合口瘺是該手術(shù)的主要并發(fā)癥，發(fā)生率在5%左右［2］。2004 －01—2014 －09，我院共行直腸癌Dixon 手術(shù)154例，術(shù)后發(fā)生吻合口瘺11例(7.14%)，經(jīng)骶前引流管用生理鹽水、甲硝唑液滴注灌洗等非手術(shù)方法治愈?，F(xiàn)將吻合口瘺的防治體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組11例患者中，男8例，女3例;年齡36～68歲，平均53.4歲。術(shù)前均經(jīng)直腸指診、纖維結(jié)腸鏡和病理學(xué)檢查確診。7例患者腫瘤下緣距齒狀線5～7 cm。4例距齒狀線8～15 cm。浸潤直腸周徑1/4～1/2。其中管狀腺癌6例，乳頭狀腺瘤3例，黏液腺癌1例，未分化癌1例。Dukes B 期7例，C 期4例。均在全麻下使用雙吻合器完成Dixon 手術(shù)，吻合口距齒狀線3～10 cm。并在吻合口附近的骶前放置2 根22～24 號橡膠引流管，由會陰部肛旁兩側(cè)皮膚戳口引出固定，接引流裝置。

1.2 吻合口瘺的診斷 本組11例吻合口瘺中，5例發(fā)生于術(shù)后第4 天，4例發(fā)生在術(shù)后第5～7 天，2例發(fā)生在術(shù)后第9 天。診斷依據(jù):骶前引流管(袋)內(nèi)有氣體及糞樣腸內(nèi)容。3例體溫升高。經(jīng)直腸指診，可觸及瘺口和其旁邊的引流管。

1.3 吻合口瘺處理方法 (1)吻合口瘺一旦發(fā)生，勢必會給患者及其家屬造成一定壓力，不同程度影響患者的恢復(fù)和后續(xù)治療。故應(yīng)首先向他們說明吻合口瘺發(fā)生的原因，強(qiáng)調(diào)只需經(jīng)過充分引流和滴注灌洗，保持引流管通暢等非手術(shù)療法，瘺口可在短期內(nèi)愈合，以緩解他們的壓力，積極配合治療。(2)囑患者進(jìn)無渣流質(zhì)或要素飲食，以減少糞便對吻合口的刺激。(3)抗感染。(4)經(jīng)一側(cè)骶前引流管用輸液器滴注生理鹽水，可見含有糞便的沖洗液從對側(cè)引流管流出。也可同時用右手食指末節(jié)伸入肛門將直腸后壁壓向尾骨，以利含有糞便的沖洗液通過瘺口自肛門流出。當(dāng)沖洗液內(nèi)不含糞便時，滴入50～100 mL 甲硝唑液。加強(qiáng)巡視，一旦引流液內(nèi)含有糞便，便按上述程序進(jìn)行滴注、沖洗，直至拔管。(5)嚴(yán)密記錄24 h 的引流量(引流液總量減去滴注生理鹽水和甲硝唑液的總量)，若連續(xù)3 d 引流量＜5 mL/d時，可逐步先退出一側(cè)引流管，使瘺管由內(nèi)向外逐步閉合，并酌情逐步拔除對側(cè)引流管。(6)抗感染、糾正低蛋白血癥和水電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡。

2 結(jié)果

本組11例患者經(jīng)6～13 d 非手術(shù)治療，骶前引流管連續(xù)3 d引流量＜5 mL，9～16 d 分兩次拔除骶前引流管，瘺口愈合出院。隨訪6～18個月，發(fā)生吻合口狹窄1例，給予手指定期擴(kuò)張，2個月后恢復(fù)正常。其余患者均恢復(fù)良好。

3 討論

雖然Miles 手術(shù)(腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù))原則上適用于腹膜返折以下的直腸癌，但手術(shù)創(chuàng)傷大且需在左下腹行永久性乙狀結(jié)腸造口，極大影響了患者的生活質(zhì)量［1］。隨著人們對生活質(zhì)量期望值提高，患者保肛的欲望越來越強(qiáng)烈。同時隨著雙吻合器的普及應(yīng)用，Dixon 手術(shù)以其創(chuàng)傷小、保留會陰部肛門及其功能等優(yōu)勢，顯著提高了患者的生活質(zhì)量，且療效與Miles 術(shù)無明顯差異，故已成為臨床應(yīng)用最多的術(shù)式。

Dixon 手術(shù)后常見并發(fā)癥的是吻合口瘺，其發(fā)生與諸多因素有關(guān)，如吻合口張力過大、吻合口兩端腸管的血供差、患者并存多種疾病、吻合器機(jī)械故障及醫(yī)生的手術(shù)技巧欠佳等。術(shù)后發(fā)現(xiàn)骶前引流管(袋)內(nèi)有氣體及糞樣腸內(nèi)容流出，直腸指診可觸及瘺口和其附近的引流管，即可明確診斷，應(yīng)及時采取措施。只要漏出的腸內(nèi)容未進(jìn)入盆(腹)腔引起腹膜炎，均可采取非手術(shù)治療，即在口服要素飲食基礎(chǔ)上，依次用生理鹽水、甲硝唑液經(jīng)術(shù)中放置的骶前引流管滴注灌洗，同時進(jìn)行擴(kuò)肛，以保證引流通暢和瘺口周圍創(chuàng)面的清潔，使瘺口在短期內(nèi)愈合。

若吻合口瘺漏出的腸內(nèi)容進(jìn)入及盆(腹)腔引起腹膜炎，往往需再次行乙狀結(jié)腸造口術(shù)及第三次閉瘺手術(shù)，延遲后續(xù)綜合治療，直接影響到患者的預(yù)后，甚至危及患者生命，因此必須加以防范:(1)充分進(jìn)行術(shù)前腸道準(zhǔn)備。(2)處理并存疾病如高血壓、糖尿病等。糾正貧血及低蛋白血癥，提高患者對手術(shù)的耐受力。(3)嚴(yán)格遵循Dixon 手術(shù)的原則和適應(yīng)證，理性進(jìn)行保肛。(4)熟練掌握Dixon 手術(shù)的技巧，吻合必須遵循“上空、中正、下通”三原則。吻合成功后，必須保證吻合口無張力、血供良好。(5)正確掌握吻合器的操作方法，避免切割不全、釘合不嚴(yán)、吻合口撕裂及機(jī)械故障。完成吻合后應(yīng)仔細(xì)檢查吻合器內(nèi)的切端是否為一完整的圓圈，發(fā)現(xiàn)有缺損時可在相應(yīng)部位加強(qiáng)縫合。必要時可對吻合口行漿肌層或全層縫合，以減輕吻合口張力。(6)在吻合口附近放置兩條引流管，經(jīng)肛門旁戳口引出，并保持引流通暢，既可防止吻合口附近積液、積血和感染，又有助于發(fā)生瘺時進(jìn)行滴注灌洗;術(shù)后定期、定時擴(kuò)肛，防止糞便聚集在吻合口附近，均可有效降低吻合瘺的發(fā)生幾率［3］。(7)手術(shù)結(jié)束后，再次充分?jǐn)U肛，將吻合口附近直腸內(nèi)的積血和腸內(nèi)容排出［4］。

吻合口瘺是直腸癌Dixon 手術(shù)后常見的并發(fā)癥，一旦發(fā)生吻合口瘺，因延遲后續(xù)治療，將影響患者的預(yù)后，應(yīng)采取積極合理的防治措施。術(shù)中規(guī)范操作、常規(guī)在骶前放置引流管并保持引流通暢，可預(yù)防發(fā)生吻合口瘺。及時發(fā)現(xiàn)吻合口瘺并采取充分引流和滴注灌洗等非手術(shù)治療措施，既可有效降低吻合瘺的發(fā)生率，又可預(yù)防瘺口周圍的感染波及盆(腹)腔，促進(jìn)瘺口在短期內(nèi)愈合，對改善患者的預(yù)后有重要意義。

［1］陳孝平，汪建平.外科學(xué)［M］.8 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:409.

［2］翟國文.直腸癌直腸前切除吻合口瘺的預(yù)防［J］.河南外科學(xué)雜志，2010，16(2):19 －20.

［3］吳紅學(xué)，童仕倫. 低位直腸癌手術(shù)中使用雙吻合器吻合口漏的原因與處理［J］.臨床外科，2008，16(8):521 －522.

［4］桑建峰.低位直腸癌36例保肛術(shù)臨床療效觀察［J］. 河南外科學(xué)雜志，2012，18(2):32.