王金光 黃峰平 陶 輝 李志宇 朱錦輝

直腸癌是一種常見的惡性腫瘤，吻合口瘺是直腸癌術(shù)后常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥[1-2]。臨床調(diào)查顯示，吻合口瘺通常發(fā)生在術(shù)后5～7 天，常伴彌漫性感染，增加患者痛苦、延長住院時間，甚至可導(dǎo)致患者死亡，因此早期及時發(fā)現(xiàn)及處理吻合口瘺具有重要意義[3-4]。目前，除影像學(xué)及造影檢查外，缺乏有效診斷術(shù)后吻合口瘺的方法。近年發(fā)現(xiàn)淋巴細(xì)胞比值（NLR）與降鈣素原（PCT）對早期診斷術(shù)后吻合口瘺具有重要價值[5-6]。因此，本研究探討NLR 聯(lián)合PCT 早期診斷直腸癌術(shù)后吻合口瘺患者的臨床意義。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2017 年6 月—2018 年6 月于浙江省義烏市義烏復(fù)元私立醫(yī)院普外科收治直腸癌術(shù)后患者147 例。男89 例，女58 例，年齡27～75 歲，平均（57.83±5.41）歲，手術(shù)方式：開腹術(shù)57 例，腹腔鏡術(shù)90 例。本研究經(jīng)單位倫理委員會審核通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合以下1 項(xiàng)即可診斷為術(shù)后吻合口瘺[7]：（1）從骶前引流管甚至腹部切口處引流出腸內(nèi)容物，或者肛門指診觸及瘺口；（2）通過輔助檢查以下中任何1 項(xiàng)：CT 檢查示吻合口周圍積氣及腸壁不連續(xù)；消化道造影檢查可見造影劑從引流管流出或者從瘺口流出；（3）再手術(shù)確診為吻合口裂開。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）所有患者均行直腸癌根治術(shù)；（2）均經(jīng)病理學(xué)證實(shí)為直腸癌，且術(shù)前未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（3）與患者及其家屬簽訂知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）術(shù)前合并急慢性感染者；（2）凝血功能障礙或免疫疾病者；（3）精神疾病者；（4）近期接受抗菌藥物治療者。

2 方 法

2.1 PCT 和NLR 檢測 血清標(biāo)本采集：所有患者于術(shù)前、術(shù)后3 天和術(shù)后5 天清晨空腹抽取患者靜脈血3mL，以離心半徑15cm、轉(zhuǎn)速3000r/min，離心10min，分離血清，放置于-20℃下保存待測。采用電化學(xué)發(fā)光法測定PCT 含量，試劑盒購自基蛋生物科技股份有限公司（批號1602131），嚴(yán)格按試劑盒說明書標(biāo)準(zhǔn)測定。并于術(shù)前、術(shù)后3 天和術(shù)后5 天清晨空腹抽取患者靜脈血3mL，計(jì)算NLR。

2.2 觀察指標(biāo) （1）觀察術(shù)后吻合口瘺發(fā)生情況[7]，根據(jù)是否出現(xiàn)吻合口瘺分為吻合口瘺組和無吻合口瘺組；（2）觀察吻合口瘺組與無吻合口瘺組血清PCT含量變化；（3）觀察吻合口瘺組與無吻合口瘺組NLR變化；（4）觀察PCT 聯(lián)合NLR 診斷效能，包括靈敏度和特異度，其中以真陽性患者/（真陽性患者+假陰性患者）×100%為靈敏度；以真陰性患者/（真陰性患者+假陽性患者）×100%為特異度。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差） 表示，兩組間采用t 檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 術(shù)后吻合口瘺發(fā)生情況 直腸癌術(shù)后患者147例，發(fā)生吻合口瘺23 例，占15.65%，未發(fā)生吻合口瘺124 例，占84.35%。吻合口瘺組23 例患者中，男14例，女9 例，平均年齡（58.19±4.87）歲，手術(shù)方式：開腹術(shù)10 例，腹腔鏡術(shù)13 例。無吻合口瘺組124 例患者中，男75 例，女49 例；平均年齡（57.49±4.21）歲；手術(shù)方式：開腹術(shù)47 例，腹腔鏡術(shù)77 例。兩組性別、年齡和手術(shù)方式比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3.2 兩組手術(shù)前后血清PCT 含量比較 兩組術(shù)前血清PCT 含量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；無吻合口瘺組術(shù)前、術(shù)后3 天和術(shù)后5 天血清PCT 含量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；吻合口瘺組術(shù)后3 天和術(shù)后5 天血清PCT 含量高于術(shù)前（P＜0.01）；吻合口瘺組術(shù)后3 天和術(shù)后5 天血清PCT 含量高于無吻合口瘺組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組直腸癌術(shù)后患者血清PCT 含量比較（ng/mL

表1 兩組直腸癌術(shù)后患者血清PCT 含量比較（ng/mL

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05；與無吻合口瘺組同期比較，△P＜0.01；PCT：降鈣素原

組別吻合口瘺組無吻合口瘺組t 值P 值例數(shù)23 124術(shù)前0.08±0.02 0.08±0.03 0.000 0.998術(shù)后3 天2.72±0.71*△0.10±0.24 32.596 0.000術(shù)后5 天2.54±0.58*△0.09±0.15 40.751 0.000

3.3 兩組手術(shù)前后NLR 比較 兩組術(shù)前NLR 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；無吻合口瘺組術(shù)前、術(shù)后3 天和術(shù)后5 天NLR 值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；吻合口瘺組術(shù)后3 天和術(shù)后5 天NLR 值高于術(shù)前，而術(shù)后5 天 NLR 值低于術(shù)后3天（P＜0.01）；吻合口瘺組術(shù)后3 天和術(shù)后5 天NLR值高于無吻合口瘺組（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組直腸癌術(shù)后患者NLR 變化比較（

表2 兩組直腸癌術(shù)后患者NLR 變化比較（

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05；與同組術(shù)后3 天比較，△P＜0.01；與無吻合口瘺組比較，▲P＜0.01；NLR：淋巴細(xì)胞比值

組別吻合口瘺組無吻合口瘺組t 值P 值例數(shù)23 124術(shù)前3.24±0.92 3.30±0.81 0.319 0.827術(shù)后3 天9.82±2.31*▲3.41±0.95 22.496 0.000術(shù)后5 天8.34±1.78*△▲3.37±0.84 21.072 0.000

3.4 NLR 與PCT 聯(lián)合診斷效能 NLR 聯(lián)合PCT 診斷靈敏度和特異度高于NLR 與PCT 單項(xiàng)診斷。見表3。

表3 NLR 與PCT 聯(lián)合診斷效能

4 討 論

目前，手術(shù)是直腸癌的主要治療手段，但直腸癌術(shù)后容易并發(fā)吻合口瘺，且部分需進(jìn)行二次手術(shù)，從而大大降低了患者對手術(shù)效果滿意度[7-8]。臨床調(diào)查顯示，直腸癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率為1%～19%[9]。直腸癌術(shù)后吻合口瘺嚴(yán)重影響直腸癌預(yù)后。因此，早期診斷和干預(yù)術(shù)后吻合口瘺具有重要意義。臨床研究報(bào)道發(fā)現(xiàn)，NLR 與多種惡性腫瘤預(yù)后相關(guān)，并且隨著NLR 水平升高提示預(yù)后不良[10-11]。且相關(guān)研究證實(shí)，NLR 是吻合口瘺獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。認(rèn)為其機(jī)制可能是中性粒細(xì)胞一方面能夠產(chǎn)生某些細(xì)胞因子刺激腫瘤細(xì)胞的生長，從而促進(jìn)腫瘤進(jìn)展，以及某些趨化因子增加了腫瘤的浸潤性和轉(zhuǎn)移性；此外，認(rèn)為中性粒細(xì)胞作為炎癥細(xì)胞通過抑制淋巴細(xì)胞，激活自然殺傷細(xì)胞、T 細(xì)胞等免疫細(xì)胞對免疫系統(tǒng)起到抑制作用，從而降低了免疫防御功能，由此可知淋巴細(xì)胞在抗腫瘤免疫過程中具有重要作用。本研究表明，吻合口瘺組術(shù)后3 天和術(shù)后5 天NLR 高于術(shù)前，且吻合口瘺組NLR 高于無吻合口瘺組，故而說明術(shù)后吻合口瘺患者NLR 值明顯升高，提示NLR 用于結(jié)直腸癌患者預(yù)后的評估，尤其在圍術(shù)期并發(fā)癥術(shù)后吻合口瘺預(yù)測提供參考，但其具體機(jī)制尚不十分明確。

PCT 主要是由甲狀腺C 細(xì)胞在內(nèi)毒素刺激以及細(xì)菌感染下產(chǎn)生的蛋白質(zhì)，真菌感染、自身免疫反應(yīng)及過敏不會造成其在血清中表達(dá)升高[13-15]。PCT 在重癥感染如感染性休克和膿毒血癥的病理生理狀態(tài)下感染2～3h 后明顯升高，最高值能夠達(dá)700ng/mL[16-17]。由于吻合口瘺特征最重要的是腸道菌群進(jìn)入腹腔，且以革蘭陰性菌為主，故而分析PCT 水平，可能達(dá)導(dǎo)致早期診斷直腸癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生[18-19]。本研究表明，吻合口瘺組術(shù)后3d 和術(shù)后5d 血清PCT 含量高于術(shù)前，且吻合口瘺組血清PCT 含量高于無吻合口瘺組，故而說明術(shù)后吻合口瘺患者血清PCT 水平明顯升高，提示術(shù)后通過動態(tài)檢測PCT 水平，對于持續(xù)增高患者應(yīng)注意有無吻合口瘺發(fā)生，可通過PCT評估吻合口瘺風(fēng)險(xiǎn)，但其具體機(jī)制尚不十分明確，還需后續(xù)研究中增加樣本量進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，直腸癌術(shù)后吻合口瘺患者NLR 與PCT水平明顯升高，且聯(lián)合診斷可提高靈敏度和特異度，作為輔助性診斷術(shù)后吻合口瘺指標(biāo)，值得臨床借鑒。