胡侃，張?jiān)９?，朱融慧，向德雨，肖本萍，秦章?/p>

(萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院普外科，江西 萍鄉(xiāng) 337000)

結(jié)直腸癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，手術(shù)是其主要治療方式。吻合口瘺在該病術(shù)后一種早期嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率可達(dá)2%～14%，圍手術(shù)期死亡率高達(dá)6%～22%，嚴(yán)重影響了患者治療效果及生活質(zhì)量[1]。因此，吻合口瘺的早期診斷、治療對于提高結(jié)直腸癌治療質(zhì)量、降低術(shù)后死亡率至關(guān)重要。但是目前臨床上對結(jié)直腸癌吻合口瘺尚缺乏行之有效的早期監(jiān)測手段。降鈣素原（PCT）和C反應(yīng)蛋白（CRP）均為急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，近年來研究發(fā)現(xiàn)兩者可作為早期預(yù)測結(jié)直腸術(shù)后感染性并發(fā)癥和吻合口瘺的指標(biāo)[2]。本研究通過觀察結(jié)直腸癌患者術(shù)前、術(shù)后血清PCT、CRP水平，以探討血清PCT和CRP檢測在預(yù)測結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口瘺中的臨床價(jià)值。現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2017年6月-2018年8月我院行結(jié)直腸癌手術(shù)的患者80例，均于術(shù)前經(jīng)結(jié)腸鏡病理活檢證實(shí)為結(jié)直腸癌，不伴肺骨肝及頸部淋巴結(jié)等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；并排除術(shù)前接收過化療或內(nèi)分泌治療，急性全身性感染，自身免疫性疾病，近期服用激素或免疫抑制劑，合并其他惡性腫瘤，心肺肝腎等嚴(yán)重功能障礙者。所有患者按是否發(fā)生吻合口瘺分為吻合口瘺組和非吻合口瘺組。吻合口瘺組10例，其中男7例，女3例；年齡34～82（66.54±2.61）歲；腫瘤部位：結(jié)腸 9 例，直腸 3 例；合并淋巴瘺1例。非吻合口瘺組70例，其中男46例，女 24 例；年齡 31～86（64.03±3.18）歲；腫瘤部位：結(jié)腸58例，直腸12例；合并癥：肺部感染16例，淋巴瘺3例，支氣管炎1例。2組患者性別、年齡、腫瘤部位、合并癥等一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 2組患者均行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)，并于術(shù)前1d及術(shù)后第1、4、7d檢測血液中的PCT、CRP水平。抽取清晨空腹靜脈血3ml，離心后取上層血清待測。血清PCT檢測采用熒光定量法，血清CPR檢測采用散射比濁法。試劑盒均購自上海酶聯(lián)生物公司，檢測步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.3 吻合口瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]出現(xiàn)以下任意2項(xiàng)或以上可診斷為吻合口瘺。⑴膿性液或含有糞臭味液自術(shù)區(qū)引流管引流出；⑵直腸指診為低位直腸瘺；⑶二次手術(shù)直視下證實(shí)；⑷術(shù)后持續(xù)發(fā)熱，可伴有白細(xì)胞顯著升高，直至出現(xiàn)局限性或彌漫性腹膜炎；⑸消化道造影顯示造影劑從瘺口流出。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察2組患者術(shù)前1d及術(shù)后第1、4、7d血清PCT、CRP水平，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。其中CRP≥100μg/ml判斷為陽性，PCT≥0.46μg/ml判斷為陽性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)之間計(jì)量資料的比較采用方差分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者PCT、CRP水平比較 術(shù)前1d、術(shù)后第1d，兩組患者血清PCT、CRP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）；術(shù)后第4d、7d，吻合口瘺組血清PCT、CRP顯著高于非吻合口瘺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1、表 2。

表1 兩組患者術(shù)前及術(shù)后血清PCT的比較（±s，μg/ml）

表1 兩組患者術(shù)前及術(shù)后血清PCT的比較（±s，μg/ml）

組別 n 術(shù)前1d 術(shù)后吻合口瘺組非吻合口瘺組10 70 0.43±0.02 0.41±0.03 1d 0.70±0.04 0.68±0.05 4d 7d 1.44±0.11 0.40±0.06 1.68±0.12 0.31±0.02

表2 2組患者術(shù)前及術(shù)后血清CRP比較（±s，μg/ml）

表2 2組患者術(shù)前及術(shù)后血清CRP比較（±s，μg/ml）

組別 n 術(shù)前1d 術(shù)后吻合口瘺組非吻合口瘺組10 70 10.21±1.85 11.06±1.54 1d 49.77±4.26 50.05±4.09 4d 7d 104.00±7.23 88.61±6.71 115.05±7.52 45.14±3.61

2.2 兩組患者術(shù)后PCT、CRP陽性率比較 吻合組術(shù)后各時(shí)間段PCT、CRP陽性率均明顯高于非吻合口瘺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

吻合口瘺是結(jié)直腸癌的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，較明顯的臨床癥狀常在術(shù)后5～7d后表現(xiàn)，常發(fā)展為嚴(yán)重的腹腔和盆腔感染，引發(fā)多種并發(fā)癥包括腸粘連、腸梗阻或吻合口狹窄等，繼而發(fā)生水電解質(zhì)紊亂、臟器功能損害等繼發(fā)病癥，造成治療難度的加大，導(dǎo)致患者的住院時(shí)間延長、術(shù)后死亡率和復(fù)發(fā)率上升[4]。因此，早期發(fā)現(xiàn)和處理吻合口瘺對于提高結(jié)直腸癌手術(shù)患者的治療質(zhì)量非常關(guān)鍵，其診斷指標(biāo)是臨床研究的焦點(diǎn)之一。目前對于吻合口瘺的預(yù)測仍無有效的手段，故臨床上需要一個(gè)早期提示可能有吻合口瘺的診斷指標(biāo)。

PCT是一種無激素活性的糖蛋白，即降鈣素的前體，在正常人血清中含量極低。在機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重細(xì)菌感染時(shí)，免疫細(xì)胞、內(nèi)分泌細(xì)胞可被細(xì)菌內(nèi)毒素誘導(dǎo)合成分泌PCT，在炎癥早期即可出現(xiàn)顯著升高，其升高的程度、持續(xù)的時(shí)間與感染嚴(yán)重程度及預(yù)后有關(guān)[5]。研究表明，PCT在早期的細(xì)菌感染中有較高的診斷價(jià)值，近期逐漸被廣泛應(yīng)用于機(jī)體感染的早期診斷[6]。在一項(xiàng)對結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口瘺中血清PCT水平變化的研究中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血清PCT水平變化與吻合口瘺的炎癥程度呈正相關(guān)性，是早期診斷的敏感指標(biāo)[7]。結(jié)直腸癌吻合口瘺最重要的特征是以革蘭陰性細(xì)菌為主腸道菌群進(jìn)入腹腔，因此對PCT異常增高的結(jié)直腸癌術(shù)后患者需嚴(yán)密觀察其吻合口的情況。本研究結(jié)果顯示，相較于術(shù)前1d、術(shù)后1d，吻合口瘺組術(shù)后4d、7d血清PCT明顯高于非吻合口瘺組（P＜0.05），吻合組術(shù)后各時(shí)間段PCT陽性率均明顯高于非吻合口瘺組（P＜0.05）。表明了PCT對于吻合口瘺的早期診斷具有重要臨床意義。

表3 兩組患者術(shù)后PCT、CRP陽性率比較[n(%)]

CRP是一種非特異性急性時(shí)相蛋白，在白細(xì)胞介素-6（IL-6）作用下由肝細(xì)胞分泌產(chǎn)生，正常人血清中含量極低。在機(jī)體急性感染狀態(tài)下，CRP作為非特異性免疫機(jī)制的一部分，其含量急劇上升。國內(nèi)外研究表明，CRP水平與感染范圍和嚴(yán)重程度一致，是反映組織感染極為敏感的指標(biāo)[8，9]。結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口瘺常表現(xiàn)為腹腔感染，大多數(shù)研究認(rèn)為，術(shù)后3～4d血清CRP水平持續(xù)陽性應(yīng)高度懷疑吻合口瘺[10]。本研究中，2組患者術(shù)前1d、術(shù)后1d血清CRP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；相較于術(shù)前1d、術(shù)后1d，吻合口瘺組術(shù)后4d、7d血清CRP明顯高于非吻合口瘺組（P＜0.05），吻合組術(shù)后各時(shí)間段PCRP陽性率均明顯高于非吻合口瘺組（P＜0.05）。表明CRP能提示結(jié)直腸癌吻合口瘺的發(fā)生。

綜上所述，PCT和CRP檢測在結(jié)直腸癌吻合口瘺的早期診斷中具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值，對結(jié)直腸癌吻合口瘺的早期診斷具有指導(dǎo)意義。如果結(jié)直腸癌術(shù)后出現(xiàn)血清PCT、CRP持續(xù)陽性，應(yīng)警惕吻合口瘺的發(fā)生，有必要進(jìn)一步檢查，并早期治療，以盡量提高患者術(shù)后康復(fù)速度，降低圍手術(shù)期死亡率。