牛秀德

骶前囊腫繼發(fā)感染2例診治分析

牛秀德

骶前囊腫是指發(fā)生在骶骨和直腸間隙內(nèi)的囊性腫物，臨床上較為少見，因其位置深、周圍毗鄰關(guān)系復(fù)雜，不易早期發(fā)現(xiàn)，容易繼發(fā)感染，確診時(shí)往往已行多次治療，外科手術(shù)難度大。2012年我院共收治2例成人骶前囊腫繼發(fā)感染患者，現(xiàn)作一回顧性分析，旨在提高該病與肛周膿腫的鑒別能力，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2例患者均為男性，年齡分別為31歲和62歲，均因骶尾部脹痛不適伴發(fā)熱入院，入院后經(jīng)肛門B超及血常規(guī)檢查診斷為直腸后間隙膿腫。均在我科行骶尾部膿腫切開排膿術(shù)，切開后膿腔內(nèi)流出豆渣樣分泌物，術(shù)后膿腫經(jīng)久不愈。住院期間進(jìn)一步檢查，膿腔內(nèi)探針探查，未發(fā)現(xiàn)有內(nèi)口，行CT瘺道膿腔注射造影檢查，1例可見骶前降落傘狀低密度影，1例可見葫蘆狀低密度影，界限清楚，而且對(duì)比劑未流入肛門內(nèi)。初步診斷為骶前囊腫繼發(fā)感染。再次行骶前囊腫切除手術(shù)，術(shù)中見有不完整囊壁，術(shù)后病理診斷：骶前囊腫伴慢性炎癥。

1.2 治療及隨訪 腰麻下行囊腫切除術(shù)，手術(shù)采用經(jīng)骶前與肛門括約肌后路徑，打開感染性囊腫頂部，經(jīng)探針仔細(xì)探查未找到內(nèi)口與肛門相通。以銳性和鈍性相結(jié)合的方法分離切除囊壁，擴(kuò)大創(chuàng)緣外口，使引流通暢，經(jīng)每日換藥直至完全愈合。術(shù)后予抗感染治療，每日換藥至痊愈，隨訪未見復(fù)發(fā)。

2 討論

骶前囊腫起病隱匿，發(fā)展緩慢，早期無(wú)任何癥狀，待囊性腫物發(fā)展到一定程度后，其癥狀多與壓迫相鄰臟器或組織有關(guān)，由于囊腫多為良性腫物，其引起的疼痛程度并不劇烈，多為脹痛。肛后小凹是骶前囊腫的重要體征，易與肛周膿腫后期的肛瘺外口相混淆而誤診為肛周膿腫或肛瘺[1-2]。直腸指檢可觸及直腸前壁飽滿或腫塊，是最簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)，對(duì)骶前囊腫陽(yáng)性率的最有效診斷方法。文獻(xiàn)報(bào)道，67%～96%的骶前腫瘤可經(jīng)直腸指檢觸及[3]。囊腫繼發(fā)感染時(shí)全身癥狀明顯，有發(fā)熱、肛周疼痛等表現(xiàn)，但位置較高。肛周膿腫位置較高的雖然也有前述癥狀，但多數(shù)可找到內(nèi)口，多數(shù)為隱窩肛腺感染所致，一般通過(guò)視診、指診、肛門鏡檢、探針檢查及膿腫穿刺等檢查即可診斷。

對(duì)于骶前囊腫的診斷，影像學(xué)檢查較為重要。側(cè)位像可發(fā)現(xiàn)骶直間隙增寬＞2cm，瘺管造影可顯示瘺管及囊腫全貌。盡管B超可作為囊腫未破前腔內(nèi)的首選檢查方法，但由于受到超聲波幅穿透范圍、局部肛瘺形成導(dǎo)致的疼痛等因素的影響，其在骶前囊腫診斷中的應(yīng)用受到限制[4]。若不了解囊性腫物與周圍臟器組織的關(guān)系，應(yīng)加行CT或MRI檢查，將有助于囊腫的鑒別診斷，X線平片可發(fā)現(xiàn)囊腫對(duì)骨質(zhì)有無(wú)破壞及囊內(nèi)有無(wú)骨骼成分及牙齒。骶前囊腫進(jìn)行穿刺活檢診斷并非最理想的選擇，因其發(fā)病位置的特殊性，該病的診斷關(guān)鍵在于定位，定性診斷的可能性相當(dāng)小，手術(shù)或穿刺活檢易致囊腫的感染、腸壁及膀胱血管的損傷。若需定位檢查，可考慮肛內(nèi)放入水囊后再行CT或MRI檢查[5]，必要時(shí)可考慮在水囊內(nèi)放入對(duì)比劑。

手術(shù)切除是治愈骶前囊腫的唯一途徑。骶前囊腫繼發(fā)感染后癥狀與肛周膿腫極其相似，患者多以肛周膿腫入院，臨床醫(yī)生往往考慮為肛周膿腫而行膿腫切開引流術(shù)。本文2例患者均是切開引流經(jīng)久不愈，進(jìn)一步檢查確診為骶前囊腫，再次行手術(shù)治療，增加了患者的痛苦及第二次手術(shù)的難度。肛周膿腫與骶前囊腫繼發(fā)感染的手術(shù)方式截然不同，肛周膿腫以找準(zhǔn)內(nèi)口切開引流掛線為主，而骶前囊腫以徹底切除囊壁引流通暢為主。因此患者首診時(shí)，必須充分運(yùn)用輔助檢查，明確診斷，切勿盲目穿刺或切開引流。

總之，骶前囊腫繼發(fā)感染，其發(fā)病部位、癥狀與肛周膿腫，尤其是直腸后間隙膿腫癥狀特點(diǎn)上非常相似，很容易造成臨床誤診。肛腸科醫(yī)生對(duì)于經(jīng)久不愈的肛瘺，必須高度重視，術(shù)前的直腸指診、腔內(nèi)B超、CT、MRI等輔助檢查非常重要，必須明確診斷后盡可能一次性手術(shù)治愈。術(shù)中選擇合適的路徑，盡可能掌握囊壁及瘺管的具體情況，全部剝離，避免復(fù)發(fā)，術(shù)中注意防止出血。對(duì)于多次手術(shù)的患者，應(yīng)沿原切口探查，減少損傷。術(shù)后每日換藥，預(yù)防感染，防止復(fù)發(fā)。

[1]Glasgow S C,Birnbaum E H,Lowney J K,et al．Retrorectal tumors：a diagnostic and therapeutic challenge[J]．Dis colon Rectum,2005, 48(8)：1581-1587．

[2]王與勝,孟令平．骶前囊腫繼發(fā)感染并外瘺長(zhǎng)期不愈合3例治療體會(huì)[J]．大腸肛門病外科雜志,2000,6(1)：45-46．

[3] 吳楠,萬(wàn)遠(yuǎn)廉．原發(fā)骶前腫瘤23例臨床分析[J]．中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2001,21(3)：156-157．

[4]李濤,涂玉亮,李基業(yè),等．骶前表皮樣囊腫14例診治分析[J]．臨床外科雜志,2008,16(7)：498-499．

[5]孫桂東,楊柏霖,陳玉根,等．磁共振成像在深部肛周膿腫診斷中的應(yīng)用[J]．中華消化外科雜志,2010,9(3)：210-212．

2013-09-10）

（本文編輯：歐陽(yáng)卿）

●病例報(bào)告

214187 江蘇省無(wú)錫市惠山區(qū)人民醫(yī)院肛腸科