劉家杰，肖澤林，高健齊，連貴勇

結(jié)核性膿胸伴支氣管胸膜瘺（bronchopleuml fistula，BPF）是胸外科治療常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，治療效果不佳，病情復(fù)雜，病死率高。我院胸外科2018 年至2019 年20 例結(jié)核性膿胸伴支氣管胸膜瘺病例先采用胸廓造口開窗引流術(shù)（open window thoracostomy，OWT）［1］的外科治療，膿胸殘腔感染有效控制的病人選擇行光導(dǎo)纖維氣管下應(yīng)用房間隔封堵器封堵支氣管胸膜瘺口，封堵瘺口治療后療效根據(jù)臨床癥狀、殘腔感染控制情況和支氣管胸膜瘺口是否閉合情況進(jìn)行評價(jià)，支氣管胸膜瘺口閉合擇期行胸廓關(guān)窗術(shù)（OWT closure）關(guān)閉胸廓造口，若瘺口未閉則行胸廓改型術(shù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018 年 1 月至 2019 年 11 月廣州市胸科醫(yī)院收治的 20 例病人，其中男 18 例，女 2 例，年齡 25～67 歲，病變發(fā)生在胸腔右側(cè)者13 例，胸腔左側(cè)7 例，全部患者均為確診肺結(jié)核，并行肺切除術(shù)后出現(xiàn)支氣管胸膜瘺（圖1），瘺口位于段或以上支氣管為支氣管瘺（圖2），行胸腔閉式引流術(shù)或行胸腔穿刺術(shù)從胸腔殘腔內(nèi)注入亞甲藍(lán)后患者均有藍(lán)色痰液咳出，行常規(guī)氣管鏡檢查明確支氣管胸膜瘺位置及大小。

支氣管胸膜瘺的處理基本流程：①首先給予病因抗炎抗結(jié)核治療、營養(yǎng)支持治療、充分引流控制感染；②評估瘺口后介入治療關(guān)閉瘺口；③外科治療消滅膿腔。④全組患者在規(guī)則抗結(jié)核治療和營養(yǎng)支持治療下，行胸廓造口開窗引流術(shù)充分引流控制感染。

1.2 手術(shù)方法及治療過程

1.2.1 手術(shù)方法 全麻下采用B 超或CT 檢查定位取膿胸處胸壁較薄位置的肋間切口約4～6 cm，截除3～4 cm 肋骨進(jìn)入膿腔，胸腔鏡下探查支氣管胸膜瘺口位置及大小，傷口皮膚內(nèi)翻縫合形成胸壁一個(gè)大約4 cm×3 cm 開窗口（圖3），置長紗條胸腔引流。若患者全身情況差，不能耐受全麻的患者，可行局麻手術(shù)，但術(shù)中不能沖洗胸腔檢查支氣管胸膜瘺位置。直接填塞長紗條開放引流，待術(shù)后病情穩(wěn)定。換藥時(shí)再?zèng)_洗胸腔檢查支氣管胸膜瘺位置及大?。?］。術(shù)后每日換藥、更換殘腔內(nèi)填塞的紗條，若分泌物多感染嚴(yán)重，可增加換藥次數(shù)。

1.2.2 評估瘺口后介入治療關(guān)閉瘺口 胸廓造口術(shù)（OWT）術(shù)后殘腔換藥2～4 周（圖3），常規(guī)行氣管鏡檢查明確瘺口位置及大小，在殘腔感染有效控制的病人在手術(shù)室或者氣管鏡室，予局部麻醉或全麻下行光導(dǎo)纖維氣管下介入治療：房間隔封堵器封堵支氣管胸膜瘺口。

在局部麻醉或全麻下，行常規(guī)氣管鏡檢查明確瘺口位置及大?。▓D4），選擇合適大小的封堵器，經(jīng)氣管鏡下插入導(dǎo)絲通過支氣管胸膜瘺口進(jìn)入殘腔，固定導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲放入封堵器輸送套管后抽出導(dǎo)絲，再沿套管置入封堵器在支氣管胸膜瘺口處釋放固定（附圖5）。

1.2.3 外科治療消滅膿腔 支氣管瘺口愈合，被支架封堵，臨床癥狀完全緩解持續(xù)，病人行簡單的胸廓關(guān)窗術(shù)（OWT closure），若支氣管瘺口未愈合則需行胸廓改形術(shù)。

2 結(jié) 果

瘺口封堵療效的判斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括4 個(gè)［2］：①治愈（complete response，CR），瘺口愈合，臨床癥狀完全緩解持續(xù)1 個(gè)月；②臨床完全緩解（clinical complete response，CCR），瘺口未愈合，但被支架完全封堵，臨床癥狀（飲水嗆咳、發(fā)熱等）完全緩解持續(xù)1 個(gè)月；③部分緩解（partial，PR），瘺口未閉合，部分被支架封堵，臨床癥狀部分緩解；④無效（no-response，NR），瘺口未閉合，未被支架封堵，臨床癥狀無緩解。

患者胸廓造口術(shù)（OWT）術(shù)后殘腔換藥2～4周，殘腔感染有效控制的病人在手術(shù)室或者氣管鏡室，予局部麻醉或全麻下行光導(dǎo)纖維氣管鏡應(yīng)用房間隔封堵器封堵支氣管胸膜瘺口，全組20 例病例封堵術(shù)后達(dá)到治愈（CR）標(biāo)準(zhǔn)：閉合瘺口，臨床癥狀完全緩解持續(xù)1 個(gè)月，被封堵器封堵瘺口，臨床癥狀完全緩解持續(xù)；隨診6～12 個(gè)月，其中8 例患者封堵術(shù)后3～6 個(gè)月行簡單的胸廓關(guān)窗術(shù)（OWT closure），避免行形體改變大的胸廓改形術(shù)，7 例患者全身癥狀改善可耐受擇期手術(shù)，行余肺切除術(shù)，3 例患者部分緩解（PR），瘺口未閉合，部分被支架封堵，臨床癥狀部分緩解，2 例患者出現(xiàn)移位分別在術(shù)后8 月和術(shù)后12 月氣管鏡下取出封堵器。本組患者無死亡病例，圍手術(shù)期均無氣道狹窄和大出血等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

支氣管胸膜瘺是指各級支氣管與胸膜腔之間形成的異常通道。按發(fā)生的病因可分為手術(shù)性及非手術(shù)感染引起：感染以結(jié)核最多見，侵入胸膜腔引起結(jié)核性膿胸后并發(fā)支氣管胸膜瘺，而肺部手術(shù)之后發(fā)生的膿胸并支氣管胸膜瘺的發(fā)生率2%～4%［3］，以全肺切除術(shù)后最為多見，是肺切除術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，死亡率高達(dá)25%～50%［4］；按部位分類瘺口位于段或以上支氣管為中央型支氣管瘺，位于段以下支氣管為外周型支氣管胸膜瘺；按瘺口大小分為大瘺口（瘺口直徑＞0.5 cm）），小瘺口（瘺口直徑＜0.5 cm）［5］。

表1 20 例患者術(shù)后隨診評價(jià)瘺口封堵療效

結(jié)核性膿胸伴支氣管胸膜瘺是是胸外科治療常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，治療效果不佳，病情復(fù)雜，病死率高，往往因?yàn)椴〕涕L，營養(yǎng)狀態(tài)不佳，全身感染和殘腔感染癥狀明顯，長期抗結(jié)核治療致使對多種抗結(jié)核藥物已耐藥且病人多伴有混合感染［6］，治療復(fù)雜及療效不佳，死亡率高。目前治療的方法有手術(shù)治療及介入治療：①手術(shù)為其首選的治療方式［7］，但部分病人仍然無法耐受再次外科手術(shù)；②介入治療是支氣管鏡下在瘺口注入封堵劑（纖維蛋白膠等）或封堵器（支氣管帶膜支架等）堵塞瘺口適合外周型及中央型的小瘺口，但是封堵劑封堵瘺口療效不佳，容易復(fù)發(fā)導(dǎo)致封堵失敗。近年來國內(nèi)外學(xué)者開始報(bào)道使用房間隔缺損封堵器封堵支氣管胸膜瘺的個(gè)案報(bào)道［2，7，8］，我院在肺結(jié)核肺切除術(shù)后患者出現(xiàn)結(jié)核性膿胸伴支氣管胸膜瘺病例中行胸廓開窗引流術(shù)后，開展利用房間隔缺損封堵器封堵結(jié)核性支氣管胸膜瘺。

本組患者均為肺結(jié)核肺切除術(shù)后支氣管殘端瘺所致胸腔感染伴支氣管胸膜瘺，瘺口位于段或以上支氣管為中央型支氣管瘺，瘺口多為大瘺口，考慮行單純胸腔閉式引流術(shù)、抗感染等保守治療或者再行瘺口修補(bǔ)術(shù)治療效果欠佳。本組患者處理支氣管胸膜瘺的基本流程：首先給予病因抗炎抗結(jié)核治療、營養(yǎng)支持治療、充分引流控制感染，評估瘺口后介入治療關(guān)閉瘺口，外科治療消滅膿腔。

采用胸廓造口開窗引流術(shù)（OWT）的充分引流有效地控制胸腔感，改善患者全身狀況，行常規(guī)氣管鏡檢查評估瘺口位置及大??；在手術(shù)室或者氣管鏡室予局部麻醉或全麻下行光導(dǎo)纖維氣管下介入治療：房間隔封堵器封堵支氣管胸膜瘺口，術(shù)后繼續(xù)傷口換藥根據(jù)患者支氣管瘺口愈合情況及臨床癥狀情況選擇二期外科手術(shù)方案消滅膿腔。

房間隔缺損封堵器主體為鎳鈦形狀記憶合金編織而成雙盤狀結(jié)構(gòu)，雙盤結(jié)構(gòu)內(nèi)填充聚酯纖維膜，腰部直徑從8～40 mm 不等，各種規(guī)格封堵器可以匹配各種瘺的大小，封堵器牽拉壓縮放置在導(dǎo)管內(nèi)，經(jīng)氣管鏡引導(dǎo)下放置瘺口處，釋放后恢復(fù)原來雙盤狀結(jié)構(gòu)并能固定在瘺口位置，避免發(fā)生移位和脫落，腰部的聚酯纖維膜對液體及氣體均有良好的隔絕作用［9］。在封堵器的選擇上，過大過小的封堵器均不利于瘺口的封堵（過小容易移位脫落，過大容易壓迫周圍組織壞死和擴(kuò)大瘺口），常選擇封堵器大小雙盤直徑超過瘺口2 mm［10］。

房間隔缺損封堵器經(jīng)支氣管鏡介入封堵結(jié)核性膿胸伴支氣管胸膜瘺，該治療技術(shù)存在以下優(yōu)勢：①可以在局麻下常規(guī)氣管鏡操作［9］；②Scordamaglio 等［11］報(bào)道封堵器生物相容性好；③Spiliopoulos 等［12］報(bào)道裸露的鎳鈦合金將刺激瘺口周圍肉芽組織生長，有助于閉合瘺口；④房間隔缺損封堵器雙盤結(jié)構(gòu)內(nèi)的聚酯纖維膜能有效阻隔氣體及液體［11］；⑤Marwah 等［13］報(bào)道可聯(lián)合其他治療方法如胸腔閉式引流、胸腔開窗引流術(shù)等聯(lián)合治療控制感染，能有效地封堵瘺口使瘺口；⑥Krumpolcova等［14］報(bào)道房間隔缺損封堵器介入治療，可為一般情況不佳的患者封堵瘺口控制胸腔感染，為選擇二期外科手術(shù)方案消滅膿腔創(chuàng)造條件。

應(yīng)用房間隔缺損封堵器封堵結(jié)核性支氣管胸膜瘺，該治療方法具有微創(chuàng)及性價(jià)比高的特色，因支氣管胸膜瘺的瘺口解剖特殊，與房間隔缺損瘺口結(jié)構(gòu)類似，瘺口周圍正常覆蓋的組織量少而且合并感染，段或以上支氣管為中央型支氣管瘺，瘺口多為大瘺口，在常規(guī)治療瘺口無法閉合的情況下，通過采用OWT 有效控制胸腔殘腔感染，使用氣管鏡下房間隔封堵器治療可作為一種在氣管鏡下特殊治療技術(shù)應(yīng)用，能快速、有效地封堵支氣管胸膜瘺口，為結(jié)核性膿胸伴支氣管胸膜瘺病人提供另一種有效治療方法選擇，甚至成為未能耐受肺切除手術(shù)患者的另一種治療方案。

但因?yàn)榉块g隔封堵器為先天性心臟病的治療設(shè)計(jì)，房間隔封堵器治療結(jié)核性膿胸伴支氣管胸膜瘺屬于超說明書使用治療，為一種非常規(guī)治療手段，封堵器介入治療為植入性治療，相對風(fēng)險(xiǎn)較高，房間隔封堵器與支氣管胸膜瘺口不匹配時(shí)，有文獻(xiàn)報(bào)道目前已有報(bào)道不良事件包括封堵器移位、脫落，氣道狹窄等并發(fā)癥［9，15，16］，因此房間隔封堵器治療支氣管胸膜瘺要有明確適應(yīng)癥，但國內(nèi)外報(bào)道未有統(tǒng)一的適應(yīng)癥標(biāo)準(zhǔn)。

有學(xué)者報(bào)道發(fā)生支氣管胸膜瘺為小瘺口（瘺口直徑＜0.5 cm），可采用非手術(shù)治療方式，引流加傳統(tǒng)介入治療效果良好，如纖維支氣管鏡下生物膠封堵瘺口，纖維支氣管鏡黏膜下注射硬化劑，纖維支氣管鏡下局部微波治療，纖維支氣管鏡下支架植入治療等［17，18］；而發(fā)生支氣管胸膜瘺為大瘺口（瘺口直徑＞0.5 cm），在無手術(shù)禁忌癥，進(jìn)行再次手術(shù)治療取得良好效果，手術(shù)依然是治療支氣管胸膜瘺最重要的方法［19，20］。若發(fā)生支氣管胸膜瘺為大瘺口（瘺口直徑＞0.5 cm）患者有手術(shù)禁忌癥而不耐受手術(shù)，因瘺口比較大，非手術(shù)治療方式，引流加傳統(tǒng)介入治療常常效果不佳，容易感染加重病情惡化，為不能耐受手術(shù)患者改善病情提供擇期手術(shù)的機(jī)會，結(jié)合本組應(yīng)用房間隔缺損封堵器封堵支氣管瘺治療患者短期療效明顯，可立即閉合瘺口，使臨床癥狀完全緩解，隨診12 個(gè)月內(nèi)不良事件有封堵器移位2 例并行氣管鏡下回收封堵器，無脫落病例，無氣道狹窄等并發(fā)癥發(fā)生，但仍缺乏長期隨診評估治療效果。總結(jié)適合房間隔缺損封堵器封堵支氣管瘺治療的應(yīng)用情況：①肺葉或全肺切除術(shù)后支氣管殘端瘺，瘺口位于段或以上支氣管的中央型支氣管瘺；②瘺口多為大瘺口（瘺口直徑＞0.5 cm），瘺口解剖結(jié)構(gòu)與房間隔缺損類似；③常規(guī)治療方式（肺葉切除或支氣管瘺修補(bǔ)術(shù)等）效果不佳；④患者一般情況不佳，胸腔感染嚴(yán)重，未能耐受再次手術(shù)，需聯(lián)合其他治療方法如胸腔閉式引流、胸腔開窗引流術(shù)等聯(lián)合治療控制感染［13］。

禁忌癥：①瘺口外周或靠近大血管［10］，封堵器雙盤結(jié)構(gòu)易壓迫周圍組織壞死出現(xiàn)血管大出血；②位于段以下支氣管的外周型支氣管胸膜瘺，瘺口多為小瘺口，常規(guī)光導(dǎo)纖維氣管鏡難以檢查瘺口位置，且判斷封堵器導(dǎo)管難以進(jìn)入段以下瘺口從而不能釋放封堵器封堵的支氣管瘺；③肺裂不全或肺楔形切除術(shù)后出現(xiàn)的肺斷面篩狀瘺，瘺口小而且多，瘺口解剖結(jié)構(gòu)與房間隔缺損不相似，封堵效果不佳；④早期支氣管胸膜瘺，胸腔感染不嚴(yán)重而且瘺口小，患者一般情況好能耐受手術(shù)，能進(jìn)行常規(guī)治療方式（肺葉切除或支氣管瘺修補(bǔ)術(shù)等）治療。

經(jīng)氣管鏡下應(yīng)用房間隔缺損封堵器封堵結(jié)核性支氣管胸膜瘺的介入治療，操作過程簡單，短期有效性、安全性已得到驗(yàn)證［9］，但該治療規(guī)范仍未形成，還存在許多的爭議及疑問，隨技術(shù)發(fā)展和臨床應(yīng)用且不斷完善其適應(yīng)癥及禁忌癥，該治療將為結(jié)核性支氣管胸膜瘺患者提供一個(gè)有效治療方法，甚至成為未能耐受手術(shù)患者的可選擇治療方案。