胡威， 陳如東， 楊洪寬， 于加省

頸內(nèi)動脈海綿竇瘺(carotid-cavernous fistula，CCF)是頸內(nèi)動脈海綿竇段及其分支與海綿竇異常溝通而引起的一組臨床綜合征，可分為外傷性和自發(fā)性，多因外傷引起。經(jīng)血管內(nèi)栓塞技術來封堵瘺口是近年來治療CCF的主要方法，而尋找瘺口是治療的關鍵[1]。多平面重組(MPR)技術可多平面、多角度的顯示瘺口的位置及大小。本文擬探討DSA三維血管重建技術在CCF治療中的應用價值，為臨床治療方案的選擇提供參考。

圖1 患者，女，65歲，外傷性CCF。a) CTA示瘺口顯示不清； b) DSA側位造影提示瘺口顯示不清，對比劑經(jīng)眼上靜脈引流； c) 3D VR圖顯示海綿竇包繞頸內(nèi)動脈，無法顯示瘺口位置與頸內(nèi)動脈關系； d) MPR顯示瘺口較小，可選擇可解脫球囊閉塞瘺口； e) DSA示經(jīng)可解脫球囊閉塞瘺口后瘺口未再顯影，頸內(nèi)動脈通暢。

材料與方法

1.臨床資料

收集2009年1月-2016年6月本院收治的67例CCF患者(男47例，女20例)，其中外傷性59例(男46例，女13例)，自發(fā)性6例(男1例，女5例)，醫(yī)源性損傷2例(女2例)。臨床表現(xiàn)為眼球突出及球結膜水腫65例，顱內(nèi)搏動性雜音10例，視力下降8例，眼球外展受限7例，單純復視1例，鼻出血1例。

2.儀器設備及造影過程

機器型號為美國GE Innova-3131 IQ雙平板DSA。工作站GE ADW 4.5(Advantage Workstation 4.5)。高壓注射器為美國 Medrad MarkⅤ。

患者于術前4 h禁食、水。雙側腹股溝區(qū)備皮，采用Seldinger技術穿刺右側股動脈，置入Cordis 5F造影導管行雙側頸內(nèi)動脈、頸外動脈及椎動脈造影(先行患側頸內(nèi)動脈正側位及3D血管成像，再按壓患側頸總動脈并分別行健側頸內(nèi)動脈正位和椎動脈側位造影，全面評估腦血管代償情況)。2D造影參數(shù)設置：頸內(nèi)動脈對比劑流率6 mL/s，總量9 mL，注射延遲0.5 s，壓力上限300PSI，采集幀數(shù)雙C為4 fps，單C為7.5 fps；頸外動脈對比劑流率3 mL/s，總量5 mL，注射延遲0.5 s，壓力上限300PSI，采集幀數(shù)為4 fps；椎動脈對比劑流率4 mL/s，總量7 mL，注射延遲0.5 s，壓力上限300PSI，采集幀數(shù)雙C為4 fps，單C為7.5 fps。3D血管成像參數(shù)設置：進入3D模式，選擇FOV 20 cm×20 cm(放大一檔)，以海綿竇為中心正、側位校對后，持續(xù)按壓操作面板set按鈕，進行3D曝光前的自檢，直到顯示屏左下角出現(xiàn)Ready后松開按鈕開始曝光。對比劑注射流率5 mL/s，總量25 mL，曝光延遲1.5 s，壓力上限300 PSI。C型臂以40°每秒的轉速，旋轉5 s完成曝光采集。

3.3D血管成像后處理

3D血管成像完成后將原始數(shù)據(jù)自動傳輸?shù)紸DW4.5工作站，工作站自動生成3D圖像，圖像后處理采用容積再現(xiàn)(volume rendering,VR)、多平面重組(multi-planar reformation,MPR)技術，在VR Preset選擇預設窗寬、窗位或在Advanced VR Settings里手動調(diào)節(jié)窗寬、窗位。此時的3D VR圖像，無法判斷瘺口的位置和大小，進一步利用MPR技術尋找瘺口。工作站分6個小窗口(3D、3D VR、軸位、矢狀位、冠狀位、斜位)，首先把光標定位在3D VR圖像正側位海綿竇的中心位置，然后把3D圖像調(diào)成標準側位，采用多窗口光標聯(lián)動技術，在斜位窗口放大圖像，選擇合適的窗寬、窗位及層厚，通過鼠標和滾軸在斷層圖像上逐層尋找瘺口，發(fā)現(xiàn)瘺口后測量瘺口的大小，判斷其在頸內(nèi)動脈上具體的位置，并分析瘺口與海綿竇的關系。

4.治療方法

通過對瘺口的分析后選擇不同的血管內(nèi)介入治療方式(單純球囊封堵、彈簧圈加Onxy膠栓塞、血流導向裝置、覆膜支架、閉塞頸內(nèi)動脈等)，以達到最佳的治療效果。

圖2 患者，女，52歲，外傷性CCF。a) CTA示瘺口顯示不清； b) DSA側位造影提示瘺口顯示不清，對比劑主要經(jīng)巖下竇、部分經(jīng)眼上靜脈引流； c) 3D VR圖顯示海綿竇包繞頸內(nèi)動脈，不能顯示瘺口位置與頸內(nèi)動脈關系； d) MPR顯示瘺口較大，可選擇球囊輔助彈簧圈加Onyx膠栓塞； e) 栓塞術后側位DSA顯示瘺口未再顯影，頸內(nèi)動脈通暢。

結 果

67例CCF患者均能清晰顯示瘺口的大小及位置。3例屬于小瘺口，即微導管不能通過頸內(nèi)動脈進入瘺口，最終經(jīng)靜脈途徑彈簧圈加Onyx膠栓塞；45例屬于較小瘺口(圖1)，即微導管能夠通過頸內(nèi)動脈進入瘺口，最終行單純球囊封堵瘺口(其中3例在術后1周內(nèi)復發(fā)，再次行彈簧圈加Onyx膠栓塞)；18例屬于較大瘺口(圖2)，即微導管通過頸內(nèi)動脈進入瘺口，球囊不能封堵瘺口,最終采用經(jīng)動脈途徑彈簧圈加Onyx膠栓塞；1例屬于大瘺口，即球囊和彈簧圈加膠都不能封堵住瘺口，最終選擇閉塞患側頸內(nèi)動脈。所有患者術后即刻造影均可見瘺口完全消失，66例頸內(nèi)動脈通暢。所有患者均接受臨床隨訪，隨訪時間為3個月～6年，均無復發(fā)。

討 論

海綿竇部位解剖復雜，頸內(nèi)動脈呈“S”形走行其中，是人體中唯一的、動脈穿過靜脈的結構[2]。頸內(nèi)動脈海綿竇段及其分支破裂均可引起動靜脈瘺，進而導致海綿竇及臨近靜脈結構壓力增高，臨床主要表現(xiàn)為以下癥狀：頭痛、顱內(nèi)雜音、搏動性突眼、球結膜充血水腫、眼球運動障礙、視力減退甚至失明、腦缺血發(fā)作等[3，4]，嚴重者可出現(xiàn)鼻腔大出血而危及生命[5]。

CTA和MRA對于CCF的早期篩查和診斷有一定價值，在顯示血管的同時亦可顯示復雜海綿竇區(qū)骨性結構，但MRA對于小瘺口容易漏診；而DSA二維及三維重建后處理技術可提供影像細節(jié)，如結合DSA觀察血流的動態(tài)變化。

CCF的治療經(jīng)歷了早期的頸內(nèi)動脈結扎術，外科開顱頸動脈瘺口修補術等方法，但缺點較多，效果差。隨著介入神經(jīng)外科的飛速發(fā)展，血管內(nèi)栓塞手術閉塞瘺口成為治療CCF的理想方法[6]，文獻報道90%的CCF瘺口可經(jīng)可解脫球囊閉塞，但也存在球囊移位、脫落等諸多風險[7]。Wang等[8]采用栓塞海綿竇來達到閉塞CCF瘺口的目的，效果較好。對于復雜的CCF，覆膜支架的應用為閉塞瘺口提供了新思路[9]。

然而，所有技術的選擇及治療策略的確定，需要術前詳細了解CCF瘺口、引流靜脈及海綿竇解剖等信息。普通VR技術對瘺口位置的判斷較差，且無法較好的顯示血管與周圍顱骨、腦組織的位置關系，而這些信息在瘺口栓塞過程中至關重要。MPR技術可多角度觀察感興趣區(qū)，多層面顯示CCF瘺口位置及大小，從而便于微導管順利到位，縮短手術時間，降低患者和手術醫(yī)生受到的輻射劑量，提高栓塞治療的成功率。本組CCF病例采用DSA三維MPR技術后，均可多角度、多方位的顯示瘺口，為后續(xù)治療方案的選擇提供了重要的參考信息。

由于CCF瘺口的存在，頸內(nèi)動脈造影后，對比劑被快速的抽吸進海綿竇，導致圖像重疊，難以觀察到瘺口的具體位置和大小，因此常規(guī)正、側位造影對CCF瘺口的判斷較為困難。壓迫患側頸內(nèi)動脈分別行對側頸內(nèi)動脈正位及椎動脈側位造影，使對比劑由前交通動脈及后交通動脈進入患側頸內(nèi)動脈逆行進入瘺口，有助于瘺口位置的判斷[10]，但瘺口大小及治療工作角度的選擇仍無法確定。3D VR圖像因海綿竇包繞頸內(nèi)動脈導致瘺口顯示不清，而MPR技術對CCF瘺口的顯示非常清晰。本研究中，筆者采用MPR技術，通過定位瘺口處的頸內(nèi)動脈為中心，在斜位上選擇合適的窗寬、窗位，使圖像只顯示血管斷層，選擇最小層厚0.2 mm，在不同的角度對頸內(nèi)動脈斷面進行360°旋轉，找到海綿竇與頸內(nèi)動脈相連的斷面，顯示瘺口后測量瘺口的寬度和瘺口相連海綿竇的大小，同時，適當?shù)脑黾訉雍窨娠@示海綿竇的引流靜脈。

通過三維重建MPR技術，找到顯示瘺口的最佳層面，結合2D造影圖像對瘺口與海綿竇的引流方向(常見眼上靜脈、巖下竇、巖上竇、皮層靜脈引流)，瘺口的大小、位置的研究，可為下一步介入治療方案的選擇提供參考。如瘺口很小，微導管不能通過頸內(nèi)動脈進入瘺口，可通過術前對海綿竇引流方向的判斷，選擇微導管從靜脈(常見眼上靜脈或巖下竇)途徑進入與瘺口相連的海綿竇進行彈簧圈加膠栓塞從而閉塞瘺口。如瘺口較小，微導管通過頸內(nèi)動脈進入瘺口，可選擇可解脫球囊閉塞瘺口。如瘺口較大，可解脫球囊不能封堵住瘺口，可選擇動脈途徑球囊輔助彈簧圈加膠栓塞海綿竇閉塞瘺口。如瘺口很大，可解脫球囊和彈簧圈加膠栓塞都不能封堵住瘺口，且瘺口處的血管不是特別彎曲時，可考慮使用覆膜支架覆蓋瘺口；而對于血管特別彎曲處的大瘺口，不適合使用覆膜支架，可先評估腦血管代償情況，再選擇是否閉塞患側頸內(nèi)動脈。

綜上所述，DSA三維重建后處理技術可以在行常規(guī)DSA的同時，清晰顯示CCF瘺口的具體位置、大小以及靜脈的引流方向，為血管內(nèi)介入治療方案的選擇提供參考，對治療CCF具有很好的臨床應用價值。

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