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危重癥患者管道護(hù)理團(tuán)隊(duì)關(guān)系的建立和應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

張紅

(蘇州大學(xué)附屬太倉(cāng)第一人民醫(yī)院 ICU, 江蘇 蘇州, 215400)

關(guān)鍵詞:非計(jì)劃性拔管; 團(tuán)隊(duì)關(guān)系掛案例; 護(hù)理

非計(jì)劃性拔(脫)管(UEX)是指導(dǎo)管意外脫落，或患者未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意將導(dǎo)管拔除，也包括醫(yī)務(wù)人員操作不當(dāng)所致拔管[1]。重癥監(jiān)護(hù)室收住的患者因?yàn)椴∏樾枰隗w內(nèi)留置監(jiān)測(cè)性管路、氣道相關(guān)管路、引流相關(guān)管路、營(yíng)養(yǎng)相關(guān)管路，而導(dǎo)管的意外拔脫已成為重癥監(jiān)護(hù)室的常見(jiàn)問(wèn)題。團(tuán)隊(duì)關(guān)系管理(TRM)是一個(gè)在企業(yè)或組織內(nèi)建立的系統(tǒng)平臺(tái), TRM管道管理工作模式是由醫(yī)生、護(hù)士、患者、患者家屬一起合作，通過(guò)醫(yī)護(hù)溝通單的填寫(xiě)，加強(qiáng)溝通、宣教，提高管道的安全[2]。本科2014年4—12月對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室住院留置管道的患者采用TRM管理模式，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取2013年4—12月本院收治的重癥患者162例設(shè)為對(duì)照組，其中評(píng)估高危拔管患者109例，男58例、女51例，年齡42～91歲，平均(71.53±4.31)歲，留置管道3～7根。選取2014年4—12月本院收治的重癥患者178例設(shè)為觀察組，其中評(píng)估高危拔管患者134例，男79例、女55例，年齡37～96歲，平均(72.71±3.52)歲，留置管道3～8根。2組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2　方法

1.2.1對(duì)照組：對(duì)入住重癥監(jiān)護(hù)室患者按照《高危管道風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》進(jìn)行預(yù)警評(píng)分、實(shí)施管道常規(guī)護(hù)理、妥善固定導(dǎo)管、適當(dāng)約束、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療。

1.2.2觀察組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加團(tuán)隊(duì)合作管理，形成一個(gè)醫(yī)生、護(hù)士、患者及患者家屬的團(tuán)隊(duì)。在對(duì)管道護(hù)理的過(guò)程中強(qiáng)化團(tuán)隊(duì)關(guān)系，對(duì)團(tuán)隊(duì)中的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行?？浦R(shí)強(qiáng)化特別是2013 ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南的學(xué)習(xí)、醫(yī)護(hù)溝通單的填寫(xiě)、家屬及患者的溝通宣教、床頭警示牌的插入相關(guān)措施。

1.3　團(tuán)隊(duì)合作管理具體措施

1.3.1插入“防脫管”的警示牌：應(yīng)用《高?；颊吖艿阑撐ｋU(xiǎn)因素評(píng)估表》動(dòng)態(tài)管理管道，對(duì)管道滑脫高?；颊咴诖差^卡卡槽內(nèi)插入“防脫管”的牌子，引起每位醫(yī)生、護(hù)士、家屬的注意，作為交接班重點(diǎn)。所有的高?；颊呔M(jìn)行適當(dāng)?shù)募s束，每2 h松解約束帶，評(píng)估約束部位皮膚情況，避免不必要的損傷。

1.3.2加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)生護(hù)士鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的學(xué)習(xí)及管道的評(píng)估：分析管道脫落原因顯示存在患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛不夠等原因。如不予以鎮(zhèn)靜或者鎮(zhèn)靜不足，導(dǎo)管對(duì)咽喉壁黏膜刺激產(chǎn)生的嗆咳、惡心等不良反應(yīng)，氣囊對(duì)局部組織的壓迫導(dǎo)致的患者咽喉部腫脹、劇烈疼痛[3-4]，再加上失音造成的溝通障礙，會(huì)促使患者產(chǎn)生煩躁和恐懼等不良情緒，嚴(yán)重者甚至難以接受插管而發(fā)生UEX。因此，應(yīng)對(duì)全科室醫(yī)護(hù)人員一起培訓(xùn)2013 ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南、RASS評(píng)分、鎮(zhèn)痛評(píng)分。合理使用鎮(zhèn)靜藥物，適當(dāng)抑制迷走神經(jīng)核舌咽神經(jīng)，才能使患者達(dá)到一定的鎮(zhèn)靜深度耐受導(dǎo)管的刺激，從而確保插管的安全[5]。

1.3.3填寫(xiě)醫(yī)護(hù)溝通單，明確患者治療目標(biāo)：美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)(JACHO)的《重大患者安全事件根本原因報(bào)告》顯示，機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療失誤事件有66%是因?yàn)閳F(tuán)隊(duì)溝通合作不良[6]。醫(yī)護(hù)溝通單的設(shè)計(jì)是為了讓護(hù)士明確醫(yī)生的治療目標(biāo)，使患者早期達(dá)標(biāo)。醫(yī)護(hù)溝通單第1欄為患者基本信息，第2欄為醫(yī)生設(shè)置的血壓、心率、血氧飽和度、鎮(zhèn)靜評(píng)分的目標(biāo)值。護(hù)士根據(jù)目標(biāo)值進(jìn)行觀察，在患者達(dá)不到要求時(shí)及時(shí)匯報(bào)，加強(qiáng)和醫(yī)生的溝通，列出患者的重點(diǎn)護(hù)理問(wèn)題、交接重點(diǎn)，可確?；颊弑M早達(dá)標(biāo)。

1.3.4加強(qiáng)宣教，提高患者及家屬的管道自護(hù)能力：患者及家屬對(duì)疾病的自護(hù)能力近年來(lái)逐漸受到國(guó)內(nèi)護(hù)理界的重視[7]。有調(diào)查顯示，患者的意外拔管常發(fā)生在患者家屬探視時(shí)間，因此，應(yīng)加強(qiáng)置管期間管道留置目的、留置期間注意事項(xiàng)的宣教，提高患者及家屬的管道自護(hù)能力。家屬離開(kāi)病房的時(shí)候和床位護(hù)士溝通，及時(shí)進(jìn)行巡視和觀察。另一方面，各種管道、醫(yī)療護(hù)理操作、使用約束等都會(huì)給患者帶來(lái)不適和痛苦，患者迫切需要傾訴和得到家屬的鼓勵(lì)與支持，但I(xiàn)CU無(wú)陪護(hù)的管理制度使這種需求得不到滿足，患者極易產(chǎn)生無(wú)助從而導(dǎo)致UEX[8-9]，而患者家屬的正性激勵(lì)作用可以幫助其度過(guò)痛苦的時(shí)間。

1.4　評(píng)價(jià)方法與統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

比較TRM實(shí)施前(2013年4～12月)和實(shí)施后(2014年)高危患者非計(jì)劃拔管發(fā)生情況。采用SPSS 18.0軟件χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水平α=0.05。

2結(jié)果

觀察組與對(duì)照組的非計(jì)劃性拔管率比較，觀察組非計(jì)劃性拔管率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2組患者非計(jì)劃性拔管情況比較

與對(duì)照組比較，*P<0.05。

3討論

重癥患者置入管道多，管道非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)高。陳愛(ài)萍等[10]認(rèn)為管道維系著患者的生命，UEX的發(fā)生可帶來(lái)很多危害，而目前UEX的預(yù)防需要醫(yī)護(hù)人員打破傳統(tǒng)思維模式，透過(guò)新視角采取一些有效的防范策略才能降低其發(fā)生率。有研究[11]顯示，在試脫機(jī)過(guò)程中發(fā)生UEX的大部分患者，實(shí)際可以考慮更早地對(duì)其實(shí)施氣管插管拔管術(shù)。在醫(yī)護(hù)溝通中，醫(yī)護(hù)人員明確治療目標(biāo)，可以一起評(píng)估患者的管道情況，盡早識(shí)別拔管時(shí)機(jī)，盡早拔除管道。

有研究[12]顯示，發(fā)生 UEX 的大多是躁動(dòng)患者。護(hù)士在插管前和患者有效溝通，告知插管的目標(biāo)，插管過(guò)程中和患者溝通各種指標(biāo)、管道的重要性，反復(fù)強(qiáng)化教育，取得患者的理解和配合，可提高患者的依從性。另一方面，加強(qiáng)患者家屬的健康宣教，半小時(shí)的家屬探視時(shí)間，家屬可給予患者精神支持和情感慰藉，正性激勵(lì)患者，提高患者的配合性。

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收稿日期:2015-06-21

中圖分類號(hào):R 471

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)24-206-02

DOI:10.7619/jcmp.201524085