鐘井美　笪永鳳　潘凌靜

摘要：目的 探討臨床護理中開展品管圈活動對兒童動靜脈置管非計劃性拔管的影響。方法 選取本院2014年1月～7月開展動靜脈置管的120例患兒作為觀察組，另選擇本院2013年6月～12月開展動靜脈置管的122例患兒作為對照組，對照組進行常規(guī)護理干預(yù)，觀察組在護理中應(yīng)用品管圈活動，觀察兩組患兒護理后非計劃性拔管的發(fā)生率，并行統(tǒng)計學(xué)處理分析。結(jié)果 觀察組患兒動靜脈置管過程中非計劃性拔管共發(fā)生9例，總發(fā)生率為6.1%，顯著低于對照組，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 針對靜脈置管患兒采用品管圈活動可顯著降低非計劃性拔管的發(fā)生率，具有顯著的臨床應(yīng)用價值。

關(guān)鍵詞：小兒；靜脈置管；非計劃性拔管；品管圈

非計劃性拔管（unplann edendotracheal extubation，UEE）是指未經(jīng)醫(yī)護人員同意，患者將插管自行拔出或人為因素（醫(yī)護人員操作不當(dāng)）而導(dǎo)致意外完全（半）脫出或出現(xiàn)并發(fā)癥等原因造成的插管未按照計劃留置而提前拔出。UEE為兒科病房常見的問題之一，UEE不但增加了患兒反復(fù)靜脈穿刺的痛苦和護理人員的工作量，還增加了醫(yī)療費用。UEE的患兒有可能由于過早拔管而終止其所需要的治療，使疾病治療不徹底，從而使病程反復(fù)。同時還有可能增加醫(yī)患糾紛的發(fā)生[1]。品質(zhì)管理圈簡稱品管圈，是在自愿的原則下，由工作性質(zhì)相同的人員組成，由在生產(chǎn)或工作崗位上從事各種勞動的員工，圍繞單位的經(jīng)營戰(zhàn)略、方針目標(biāo)和現(xiàn)場存在的問題，以改進質(zhì)量、降低消耗、提高人的素質(zhì)和經(jīng)濟效益為目的組織起來運用質(zhì)量管理的理論和方法開展活動的小組[2]。近年來，本院自2013年7月起針對0～6歲患兒的臨床護理工作中廣泛應(yīng)用了品管圈活動，明顯降低小兒動靜脈置管非計劃性拔管率，有效提高了護理質(zhì)量，現(xiàn)將具體做法和體會介紹如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取本院2014年1月～2014年7月開展動靜脈置管的147例患兒作為觀察組，病例中男童78例，女童69例，年齡0～6歲，平均（3.5±1.6）歲，其中頭靜脈皮置管78例（正中靜脈48例，聶靜脈置管30例），四肢靜脈置管69例（上肢靜脈35例，下肢靜脈34例）。另選擇本院2013年6月～12月開展動靜脈置管的137例患兒作為對照組，病例中男童75例，女童62例，年齡0～6歲，平均（3.2±1.9）歲，其中頭皮靜脈置管74例（正中靜脈置管43例，聶靜脈置管32例），四肢靜脈置管63例（上肢靜脈32例，下肢靜脈31例）。兩組患兒基本資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。

1.2方法 對照組患兒僅開展置管輸液期間的常規(guī)護理措施，觀察組患兒則在護理干預(yù)中應(yīng)用品管圈，具體措施如下。

1.2.1成立"品管圈"小組，確立課題 本科QCC小組成員10名，10名女性，年齡21～45歲。其專科護士1名。職稱：主管護師2名，護師3名，護士4名。文化程度：本科1名，大專9名。小組選舉組長1名負責(zé)掌握計劃落實情況，設(shè)秘書1名對資料進行整理和校隊，督導(dǎo)員1名，由護士長擔(dān)任。小組成立后先確立"降低靜脈置管留置期間非計劃性拔管發(fā)生率"的課題，然后對QCC成員進行培訓(xùn)，使其掌握QCC的活動原則、方法、所需資料、目標(biāo)設(shè)定、因果分析、對策擬定、對策實施等。

1.2.2調(diào)查現(xiàn)狀 對2013年6月～12月發(fā)生非計劃性拔管事件的患兒的護理記錄單和住院病歷，以及護理不良事件表等資料進行收集，統(tǒng)計非計劃性拔管情況。

1.2.3設(shè)定目標(biāo)及可行性分析 設(shè)定目標(biāo)為：靜脈置管非計劃性拔管發(fā)生率由19.7%降至8%?？尚行苑治觯和ㄟ^對護理人員培訓(xùn)，規(guī)范管理，改進靜脈留置針固定方法，科學(xué)合理的利用人力資源可以降低靜脈導(dǎo)管非計劃性拔管的發(fā)生率。

1.2.4原因分析 QCC組運用魚骨圖對動靜脈置管非計劃性拔管的原因進行分析：①科室管理因素；②醫(yī)護人員因素：③患兒因素；④用物因素，5家長及陪護因素

1.2.5制定對策與組織實施

1.2.5.1正確妥善固定動靜脈置管，預(yù)防脫落 穿刺成功后用貼膜固定留置針，貼膜之前擦干汗?jié)n，使敷貼和皮膚緊貼沒有氣體。然后頭皮靜脈用頭網(wǎng)套固定，把網(wǎng)套頂端剪開使成圓圈形 防止太緊，四肢3M彈力繃帶纏繞留置針一周。輸液前，輸液中，輸液結(jié)束后都要仔細檢查針管有無滑出脫落，針眼處有無紅腫滲液。固定時盡量一次固定好，防止貼膜松脫，留置針一般保留3～5 d，如針眼無紅腫保留時間可延長1～2 d。一般中間不更換貼膜。規(guī)定置管期間應(yīng)做好床邊交接班。

1.2.5.2合理使用鎮(zhèn)靜劑及適當(dāng)有效約束 評估患兒意識狀態(tài)，對躁動不安、有拔管傾向的患兒選擇合理有效的鎮(zhèn)靜，達到既不影響病情又能安靜入睡的目的。根據(jù)患兒年齡、病情選擇合適的約束，使用約束器具過程中觀察肢端皮膚溫度、顏色、肢體活動度。

1.2.5.3加強護理人員培訓(xùn) 對科室護理人員進行正確約束患兒、良好固定導(dǎo)管的培訓(xùn)，使其掌握評估患兒意識狀態(tài)、病情變化，根據(jù)皮膚狀態(tài)，導(dǎo)管置管位置等因素進行適當(dāng)固定，并定期質(zhì)量考核。

1.2.5.4加強陪護人員的健康宣教及相關(guān)知識的學(xué)習(xí) 合理配置護理人員，安排?？平?jīng)驗豐富的護理人員對新進護士進行一對一培訓(xùn)，定期進行專科培訓(xùn)和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。規(guī)范動靜脈置管護理流程，對已發(fā)生的非計劃性拔管進行原因分析，完善不良事件報告流程，鼓勵主動上報非計劃性拔管，并分析、討論，制定整改措施。

1.2.5.5正確封管，防止針管堵塞

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析，QCC活動前后動靜脈置管非計劃性拔管發(fā)生率比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

觀察組患兒動靜脈置管過程中非計劃性拔管共發(fā)生9例，總發(fā)生率為6.1%，顯著低于對照組，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3討論

在非計劃性拔管中，患者自行拔管是主要原因之一，患兒的躁動或意識不清、活動或者變換體位致使導(dǎo)管移位或脫出。另外，醫(yī)師在置管時的留置針固定方式不當(dāng)，鎮(zhèn)靜劑使用不當(dāng)；護士對導(dǎo)管等維持置管的物件固定及約束不到位；醫(yī)護人員的專業(yè)不嫻熟，評估能力不足；醫(yī)患、護患之間溝通不佳，不能達到患者的舒適度。醫(yī)護人員的編制相對不足，欠缺護理風(fēng)險管理意識，管理制度不夠完善等均是導(dǎo)致UEX的誘因。

綜上所述，針對動靜脈置管患兒采用品管圈活動可顯著降低非計劃性拔管的發(fā)生率，具有顯著的臨床應(yīng)用價值。

參考文獻：

[1]潘燕.品管圈活動在降低ICU中心靜脈置管患者非計劃性拔管中的應(yīng)用[J].護理實踐與研究，2013，10（15）：11-14.

[2]應(yīng)秋平.中心靜脈置管意外滑脫的原因分析及護理對策[J].浙江醫(yī)學(xué)教育，2011，10（3）：32-34.

編輯/張燕