曹玉琴

摘要：目的 探討我院后顱窩腫瘤手術患者非計劃性拔管的特點、原因，為臨床護理降低該事件的發(fā)生提供科學依據(jù)。方法 針對2013年1月～7月我院神經外科監(jiān)護室收治的156例后顱窩腫瘤手術后氣管插管患者進行跟蹤、分析。結果 健康宣教不到位、保護性約束無效、氣管插管時間長、導管固定不當及醫(yī)護人員素質等是導致非計劃性拔管的主要原因。結論 針對上述原因制定針對性措施，實施后非計劃性拔管率明顯下降，值得推廣。

關鍵詞：后顱窩腫瘤；氣管插管；非計劃性拔管；護理

后顱窩腫瘤手術后的患者病情較重，常有咳嗽發(fā)射減弱、進食嗆咳等后組顱神經損害，需要帶氣管插管回重癥監(jiān)護病房（NICU ），以保持呼吸道通暢，而且術后患者需要長時間帶管，又不適合使用鎮(zhèn)靜劑，致使患者難以忍受，常會發(fā)生非計劃性拔管，導致通氣不足、氣道損傷，清理呼吸道低效等嚴重后果，成為此類患者救治過程中的緊急事件。2013年1月～7月，我院神經外科監(jiān)護室共收治156例后顱窩腫瘤手術后氣管插管患者，均為經鼻氣管插管，平均帶管時間為2.5d，其中12例發(fā)生非計劃性拔管，非計劃性拔管率為7.7%?，F(xiàn)將拔管原因進行分析并結合實際工作制定解決方案，經實際驗證，方法行之有效、對降低非計劃性拔管的發(fā)生有積極作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組12例，男10例，女2例；患者年齡6～56歲。橋小腦角區(qū)腫瘤5例，小腦腫瘤 2例， 腦干腫瘤 2例，四腦室腫瘤1例，巖骨斜坡區(qū)腫瘤1例。均為自行拔管。術后24h內自行拔管1例，術后24～48h自行拔管9例，術后48～72h自行拔管2例。未行保護性約束自行拔管3例，保護性約束自行拔管9例。自行拔管后立即給予保持呼吸道通暢，吸氧，普米克令舒霧化吸入等處理，2例患者意識狀態(tài)逐漸變差并出現(xiàn)不同程度呼吸道梗阻癥狀，如煩躁、呼吸困難、血氧飽和度下降等，行氣管切開。

1.2護理對策

1.2.1加強業(yè)務學習 非計劃性拔管是后顱窩腫瘤術后患者嚴重的緊急事件，需提高認識，對所有護士進行培訓，尤其是工作3年以內的年輕護士。包括氣管插管護理及插管方法相關知識、套管脫落判斷評估及對策等。發(fā)現(xiàn)問題及時與醫(yī)生溝通，防止非計劃性拔管的發(fā)生 。對已經發(fā)生非計劃性拔管的案例，找出發(fā)生原因及應對措施，集中學習，避免此類差錯再次發(fā)生。

1.2.2有效的保護性約束 手術前向患者和家屬解釋氣管插管均難以忍受，術后均需保護性約束，并解釋其方法、目的和意義，得到理解并請家屬簽署知情同意書。手術后24h內不論患者意識是否清醒，均給予保護性約束。一般情況下約束上肢及胸部。上肢利用附有軟墊的約束帶將患者的腕部固定在床欄上，胸帶固定胸部，防止患者突然坐起扭頭導致非計劃性拔管的發(fā)生。約束時要注意松緊適宜，上臂約束帶不能固定在離患者頭部太近的地方[3]，不能接觸到氣管插管為宜。必要時可加用保護性手套，以限制手指的活動度。24h后充分評估患者對氣管插管的耐受程度，對有拔管傾向的患者給予繼續(xù)約束?；颊咦儞Q體位時，將解除的約束帶纏繞在自己手腕上，防止患者自行拔管[4]。

1.2.3加強健康宣教 有研究表明，有效的健康宣教能減少非計劃性拔管的發(fā)生。手術前1d，責任護士向患者及家屬做術前宣教，包括氣管插管安置的必要性、方法、護士護理的要點等。尤其要強調吸痰過程有可能帶來的痛苦。得到患者和家屬的諒解，鼓勵患者戰(zhàn)勝痛苦，安全度過危險期。術后患者清醒后，告知患者手術情況、監(jiān)護室環(huán)境及醫(yī)務人員配置、氣管插管及吸痰的重要性等。給患者以安全感和歸屬感，減少焦慮恐懼心里。動態(tài)評估患者心里變化，出現(xiàn)問題及時給予解答及解決，以減少非計劃性拔管的發(fā)生。

1.2.4妥善固定氣管插管 牢固固定氣管插管，通常采用粘性比較高的稠膠布兩條，每條纏繞氣管插管近鼻端兩圈，呈X型交叉固定于臉部。但要注意的是，臉部油脂較多的患者，膠布不能固定牢固，可使用稀釋后的酒精擦拭局部，待干后再貼膠布以牢固。對于鼻腔分泌物多，臉部皮膚松弛的患者，可加用布帶系緊氣管插管再繞頭一圈系牢。棉繩中間部分外套1根空心橡膠止血帶，長約15cm，繞過后頸部，松緊以能伸進1指為宜，兩端繞氣管插管1圈打死結固定[5]。如翻身時勿牽拉氣管插管，注意監(jiān)測血氧飽和度指標及管道固定情況。

1.2.5保持氣管插管通暢，加強氣道濕化 保持氣道通暢及時吸痰，吸痰動作要輕柔，給予霧化吸入， 保持氣道濕化。機械通氣患者，可使用加溫濕化裝置進行氣道濕化。無機械通氣者，通暢給予0.45%生理鹽水持續(xù)霧化吸入就能有很好的濕化作用。對于痰液特別粘稠者，可加用碳酸氫鈉持續(xù)氣道濕化聯(lián)合氨溴索霧化吸入[6]。對于痰液過于稀薄，需經常吸痰時，提示濕化過度，應適當減少霧化次數(shù)。

1.2.6高危時段，護理人員合理分配 在 06：00～08：00 和 23：00～02：00 拔管高危發(fā)生時段[7]，增加中夜班護士的人數(shù)，每個護士分管小于3個病床的患者。夜班護士加強巡視，在患者易拔管的高危時段增加對氣管插管患者的巡視次數(shù)，有目的有重點地觀察插管深度、固定情況及約束是否有效等，及時發(fā)現(xiàn)拔管傾向阻止患者的拔管行為或因氣管插管固定不牢發(fā)生的脫管現(xiàn)象。

2 結果

實施上述護理措施后，2014年1月～8月我科重癥監(jiān)護病房收治后顱窩腫瘤術后患者57例，非計劃性拔管2例，非計劃性拔管率為3.5%，非計劃性拔管率明顯下降。實施護理措施行之有效、對降低非計劃性拔管的發(fā)生有積極作用。

3 原因分析

3.1健康宣教不到位 氣管插管患者最容易出現(xiàn)的八種心理障礙有語言交流障礙、恐懼、焦慮、抑郁、孤獨、無望、缺乏配合知識、不合作[1]。醫(yī)護人員健康宣教不及時會加重這八種心理障礙，從而導致非計劃性拔管的發(fā)生。

3.2保護性約束無效 患者麻醉蘇醒后，意識逐漸恢復，氣管插管對氣管黏膜的刺激 ， 患者難以忍受 ，如未及時給予有效的肢體約束，很容易導致非計劃性拔管。本組約束雙上肢非計劃性拔管7例，約束雙上肢及胸部非計劃性拔管2例。而一些清醒患者，拒絕手腳約束并表示不會自行拔管，護士未予以手腳約束，但因認知角色的轉變及插管導致的不適，不予肢體約束會將導管拔出。本組3例非計劃性拔管者，均為清醒而未進行肢體約束者。

3.3氣管插管時間長，患者難以忍受。后顱窩腫瘤術后患者病情重，早期常有呼吸及吞咽困難等癥狀，為了促進康復，預防相關并發(fā)癥的發(fā)生，常需要長時間帶氣管插管。非計劃性拔管發(fā)生時間本組病例資料提示大多在術后 72h 以內，尤其以24～48h內為最明顯，而在72h以后發(fā)生非計劃性拔管的患者比較少 。原因可能是由于病情導致呼吸及吞咽困難，口腔分泌物增多，患者吞咽次數(shù)增加，氣管插管活動次數(shù)增加，氣管插管反復對氣管黏膜的刺激， 患者難以忍受，逐漸減少對氣管插管的耐受。另一原因可能是痰液粘稠堵塞氣管插管，患者通氣困難，至非計劃性拔管的發(fā)生。故從本組病例觀察，術后24～48h是發(fā)生非計劃性拔管的高發(fā)時期，需引起注意并加強氣管插管的護理。

3.4導管固定不當 插管固定不牢而脫管占非計劃性拔管的9.7%～47.3%[2]。

3.5醫(yī)護人員因素 據(jù)本組資料統(tǒng)計的非計劃性拔管都發(fā)生在上班3年以內護士夜間為另一患者執(zhí)行治療或護理時。原因可能是神經外科疾病病情比較重而復雜，突發(fā)病情變化多，夜間常要收治手術及急癥患者，而夜間護患配置比例下降，容易造成顧此失彼的現(xiàn)象；而年輕護士又缺乏工作經驗，忽視了睡眠狀態(tài)的患者也存在意外拔管的風險，放松警惕導致非計劃性拔管發(fā)生。有研究認為夜間迷走神經興奮，心率呼吸頻率下降，二氧化碳潴留，患者易煩躁，容易出現(xiàn)拔管。

4 小結

后顱窩腫瘤患者手術后非計劃性拔管的發(fā)生可造成嚴重并發(fā)癥，因此只有充分認識非計劃性拔管發(fā)生原因及危害性，加強預防，進行有效的心理護理，嚴密監(jiān)護，采用妥善的固定方式，適當?shù)闹w約束及病情允許情況下及時拔管，才能使后顱窩腫瘤患者手術后非計劃性拔管率降到最低限。

參考文獻：

[1]白永菊，付燕，王亞麗，等.ICU 氣管插管患者心理障礙及對策[J].白求恩軍醫(yī)學院學報，2004，2（3）：180-181.

[2]方靜， 楊海燕， 劉漢， 等. I CU 患者氣管插管非計劃拔管原因分析及護理對策[J]. 護理學雜志， 2004，19（2）（外科版）：37-38.

[3]曾曉芳.護理干預經口氣管插管患者反復脫管1例[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2014，12（8）：124-125.

[4]毛麗潔，鄭秀云，趙思思，等.ICU氣管插管患者非計劃性拔管的臨床特征分析及對策[J].護理學報，2011，18（1A）：49-51.

[5]鄧春華，譚細連，梁麗柳.經口氣管插管固定方法的研究進展[J]. 全科護理 ，2014，12（2）：111-112.

[6]彭銳，徐萬琳，蔣運芳.氣管切開患者行碳酸氫鈉聯(lián)合氨溴索氣道濕化的效果觀察[J].護理研究，2014，28（7）：2355-2356.

[7]馬惠，陳以純.護理干預降低氣管插管患者非計劃性拔管的效果觀察[J].右江醫(yī)學，2007，35（2）：158-159.

編輯/哈濤