趙瑞娜，張　波，楊　筱，姜玉新，賴興建，朱沈玲，張曉燕

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院　北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院　北京協(xié)和醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，北京 100730

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超聲造影對橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值

趙瑞娜，張波，楊筱，姜玉新，賴興建，朱沈玲，張曉燕

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，北京 100730

摘要：目的評價(jià)橋本甲狀腺炎(HT)背景下超聲造影(CEUS)對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值。方法回顧性分析了48例HT患者共62個(gè)結(jié)節(jié)的CEUS特征，計(jì)算增強(qiáng)模式及增強(qiáng)程度對HT背景下甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值。結(jié)果增強(qiáng)程度(P=0.002)和增強(qiáng)模式(P<0.001)在HT背景下甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不均勻增強(qiáng)診斷HT背景下甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確性分別為97.6%、85.7%、93.0%、94.7%和93.5%。低增強(qiáng)診斷HT背景下甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確性分別為85.4%、52.4%、77.8%、64.7%和74.2%。結(jié)論不均勻增強(qiáng)對于HT背景下甲狀腺惡性結(jié)節(jié)具有較好的診斷價(jià)值。對于常規(guī)超聲診斷困難的甲狀腺結(jié)節(jié)，CEUS可以提高診斷的準(zhǔn)確性。

關(guān)鍵詞：超聲；甲狀腺結(jié)節(jié)；超聲造影；橋本甲狀腺炎

ActaAcadMedSin，2015,37(1)：66-70

橋本甲狀腺炎(Hashimoto’s thyroiditis，HT)又稱慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，是一種常見的自身免疫性甲狀腺疾病[1]，最終約50%患者發(fā)生甲狀腺功能減退，是碘攝入充足地區(qū)引起甲狀腺腫性甲狀腺功能減退的最主要原因。研究表明，國內(nèi)HT的累積發(fā)病率為0.2%～1.3%，發(fā)病率可能還在增加，女性發(fā)病率是男性的5～20倍[2- 4]。高發(fā)年齡30～50歲，任何一個(gè)年齡段均可發(fā)病，發(fā)病率隨年齡的增加而增加。HT組織病理學(xué)表現(xiàn)為彌漫性淋巴細(xì)胞浸潤、纖維化及濾泡細(xì)胞的萎縮。

超聲在甲狀腺疾病的廣泛應(yīng)用使得甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)率明顯增高，人群中約40%～50%有甲狀腺結(jié)節(jié)，其中5%～10%為惡性[5]。目前HT是否增加甲狀腺癌的發(fā)病率存在爭議，一些研究認(rèn)為HT背景結(jié)節(jié)為惡性的幾率增高[6- 8]，另一些研究則認(rèn)為HT與正常甲狀腺背景甲狀腺癌的患病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[9- 10]，美國甲狀腺協(xié)會(huì)(American Thyroid Association，ATA)指南指出，HT背景合并甲狀腺癌的幾率與正常人相同或更高[11]。因此HT背景下甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷具有重要意義。HT在超聲圖像上呈彌漫性改變，回聲復(fù)雜多樣，因此HT背景下甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷具有一定難度。文獻(xiàn)報(bào)道常規(guī)超聲對HT合并惡性結(jié)節(jié)的術(shù)前診斷率為10%～71.7%[7，12- 13]。超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)通過顯示造影劑微泡的運(yùn)動(dòng)、分布，了解感興趣區(qū)域的血流灌注狀態(tài)及血流動(dòng)力學(xué)變化，在甲狀腺結(jié)節(jié)的應(yīng)用中取得了一定的進(jìn)展，但對HT背景下甲狀腺結(jié)節(jié)的報(bào)道少見。本研究分析了HT背景下甲狀腺結(jié)節(jié)的CEUS特征，評估了CEUS對HT背景下甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值。

對象和方法

對象2011年11月至2014年8月在北京協(xié)和醫(yī)院進(jìn)行術(shù)前CEUS檢查，并經(jīng)組織病理診斷合并HT的患者48例(62個(gè)結(jié)節(jié))，其中，男5例，女43例，平均年齡(42.1±11.5)歲(21～68 歲)，結(jié)節(jié)平均最大徑(1.4±1.0)cm(0.4～4.8 cm)；34例患者抗甲狀腺球蛋白抗體或抗過氧化物酶抗體增高，5例2項(xiàng)抗體均正常，9例未檢測抗體；2例患者甲狀腺功能亢進(jìn)，2例亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)，7例亞臨床甲狀腺功能減退，30例甲狀腺功能正常，7例未檢測甲狀腺功能。本研究經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，檢查醫(yī)生向患者做出詳細(xì)解釋和說明后，患者均在CEUS前簽署知情同意書。

儀器及造影劑PHILIPS IU22超聲診斷儀(Philips，Bothwell，WA，USA)，高頻線陣探頭L12- 5(5～12 MHz)。選擇儀器預(yù)設(shè)的甲狀腺CEUS檢查條件。采用低機(jī)械指數(shù)(mechanical index，MI)實(shí)時(shí)灰階諧波顯像CEUS技術(shù)：MI 0.05～0.08，Compress 33～35，DSR(Middle)。造影劑采用聲諾維(SonoVue，Bracco，Italy)。

檢查方法造影前將5 ml生理鹽水(0.9%氯化鈉)注入SonoVue凍干粉末中，用力反復(fù)震蕩，形成白色奶樣六氟化硫混懸微泡。選擇常規(guī)超聲顯示的病灶最大切面，固定探頭，切換至實(shí)時(shí)灰階諧波CEUS成像模式。單點(diǎn)聚焦置于病灶所在部位以下水平。用標(biāo)準(zhǔn)21G套管針穿刺患者外周靜脈建立通道，振蕩混勻造影劑后立即抽取1.2 ml快速注入，隨即沖注生理鹽水2 ml。同時(shí)啟動(dòng)計(jì)時(shí)器，盡量保持觀察切面不變，連續(xù)實(shí)時(shí)觀察病灶的動(dòng)態(tài)灌注過程，觀察時(shí)間大于等于2 min。靜態(tài)及動(dòng)態(tài)圖像以數(shù)字化模式存入設(shè)備內(nèi)置硬盤中。

圖像分析在未知患者病理診斷結(jié)果的前提下，由2位從事甲狀腺CEUS檢查5年以上的超聲科醫(yī)生對CEUS圖像獨(dú)立進(jìn)行分析評價(jià)。意見不一致時(shí)，經(jīng)過討論得出診斷。

根據(jù)造影表現(xiàn)，分為4種增強(qiáng)模式：(1)均勻增強(qiáng)：在增強(qiáng)達(dá)峰時(shí)結(jié)節(jié)呈均勻彌漫增強(qiáng)；(2)不均勻增強(qiáng)：在增強(qiáng)達(dá)峰時(shí)結(jié)節(jié)部分增強(qiáng)或微泡分布不均勻如條索狀、斑點(diǎn)狀等；(3)環(huán)狀增強(qiáng)：造影過程中結(jié)節(jié)周邊出現(xiàn)高亮度環(huán)狀回聲，厚薄均勻，邊界整齊，回聲強(qiáng)度高于周邊實(shí)質(zhì)和結(jié)節(jié)內(nèi)部；(4)無增強(qiáng)：病灶無微泡進(jìn)入[14]。以甲狀腺結(jié)節(jié)周邊實(shí)質(zhì)微泡為參照，增強(qiáng)程度分為高增強(qiáng)、等增強(qiáng)及低增強(qiáng)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以手術(shù)后病理檢查結(jié)果為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算CEUS對HT背景下甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值。將2位超聲科醫(yī)師的圖像分析結(jié)果進(jìn)行配對資料的Kappa系數(shù)檢驗(yàn)，判斷各超聲特征的觀察者間一致性。統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)的顯著性差異標(biāo)準(zhǔn)為α=0.05。

結(jié)果

本組62個(gè)結(jié)節(jié)中，甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)41個(gè)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 9個(gè)，HT結(jié)節(jié)12個(gè)。

HT背景下乳頭狀癌的增強(qiáng)特征以不均勻增強(qiáng)、低增強(qiáng)為主，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫以環(huán)狀增強(qiáng)、低增強(qiáng)多見，HT結(jié)節(jié)以均勻增強(qiáng)、低增強(qiáng)占優(yōu)勢(表1)，HT背景下甲狀腺惡性結(jié)節(jié)組與良性結(jié)節(jié)組的增強(qiáng)程度(P=0.002)和增強(qiáng)模式(P<0.001)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。增強(qiáng)程度、增強(qiáng)模式的觀察者間Kappa系數(shù)分別為0.800、0.894。HT背景下甲狀腺惡性結(jié)節(jié)多數(shù)表現(xiàn)為不均勻低增強(qiáng)(圖1)。不均勻增強(qiáng)診斷HT背景下甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值優(yōu)于其他特征，診斷敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確性分別為97.6%、85.7%、93.0%、94.7%和93.5%。低增強(qiáng)診斷HT背景下甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確性分別為85.4%、52.4%、77.8%、64.7%和74.2%(表2)。

表 1　HT背景甲狀腺結(jié)節(jié)的CEUS特征[n(%)]

CEUS：超聲造影；PTC：甲狀腺乳頭狀癌；HT：橋本甲狀腺炎

CEUS：contrast-enhanced ultrasound；PTC：papillary thyroid carcinoma；HT：Hashimoto’s thyroiditis

表 2　CEUS對HT背景甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值(%)

PPV：陽性預(yù)測值；NPV：陰性預(yù)測值

PPV：positive predictive value；NPV：negative predictive value

A.超聲發(fā)現(xiàn)左葉最大徑為1.6 cm的實(shí)性結(jié)節(jié)(箭頭)；B.超聲造影呈不均勻低增強(qiáng)(箭頭)

A. conventional ultrasound shows a solid nodule 1.6 cm in largest diameter situated in the left lobe of the thyroid(arrow)；B. contrast-enhanced ultrasound shows a heterogeneous mass with low enhancement(arrow)

圖 121歲女性，因發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)1年就診，手術(shù)切除病理結(jié)果為甲狀腺乳頭狀癌

Fig 1A 21-year-old woman was admitted due to thyroid nodule for 1 year， surgical pathology confirmed the existence of papillary thyroid carcinoma

討論

HT是最常見的自身免疫性疾病，也是最常見的內(nèi)分泌疾病之一，多數(shù)HT最終會(huì)導(dǎo)致甲狀腺功能減退[15]。本組病例男女比為1∶8，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。本組41例甲狀腺功能資料完整的患者中，7例(17.1%)表現(xiàn)為亞臨床甲狀腺功能減退，30例(73.2%)甲狀腺功能正常，4例(9.7%)甲狀腺功能亢進(jìn)或亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)。這一差別可能與多數(shù)患者處于疾病早期有關(guān)。血清甲狀腺球蛋白抗體和甲狀腺過氧化物酶抗體的增高是HT的主要診斷依據(jù)之一，本組抗體資料完整的39例患者中，有34例(87.2%)抗甲狀腺球蛋白抗體或抗過氧化物酶抗體升高，5例(12.8%)患者2項(xiàng)抗體均正常。

HT的超聲表現(xiàn)為甲狀腺回聲彌漫性減低、不均，血流增加，可見高回聲纖維條索同時(shí)可伴有結(jié)節(jié)樣改變。同時(shí)疾病處于不同階段，病理改變種類和程度不同，導(dǎo)致HT的超聲背景表現(xiàn)復(fù)雜多樣，因此增加了甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)診斷的難度。另一方面，當(dāng)HT伴發(fā)結(jié)節(jié)樣改變時(shí)，結(jié)節(jié)聲像圖多樣，與甲狀腺癌的聲像圖表現(xiàn)有交叉，可能掩蓋甲狀腺癌尤其是微小甲狀腺癌使其漏診，或?qū)е抡`診引起不必要的手術(shù)治療。

CEUS能夠顯示病變內(nèi)部直徑小于7 μm的微血管，了解甲狀腺結(jié)節(jié)的微血管空間分布狀態(tài)及其血流動(dòng)力學(xué)變化。本課題組前期研究將甲狀腺結(jié)節(jié)的增強(qiáng)模式分為不均勻增強(qiáng)、均勻增強(qiáng)、無增強(qiáng)及環(huán)狀增強(qiáng)，其中不均勻增強(qiáng)診斷惡性病變的敏感性為88%，特異性為92%[14]。本研究分析了HT背景下甲狀腺結(jié)節(jié)的增強(qiáng)模式，結(jié)果顯示惡性結(jié)節(jié)的增強(qiáng)模式以不均勻低增強(qiáng)為主。惡性腫瘤生長不均衡，新生血管分布不均勻，密集和稀疏的微血管區(qū)域同時(shí)存在，另一方面腫瘤細(xì)胞破壞周圍組織及新生血管，導(dǎo)致部分區(qū)域合并纖維化及透明樣變性或發(fā)生壞死或血管退化，因此增強(qiáng)后惡性結(jié)節(jié)主要表現(xiàn)為不均勻增強(qiáng)。造影后惡性結(jié)節(jié)以低增強(qiáng)為主的原因一方面可能是由于腫瘤的惡性生長會(huì)破壞大量組織結(jié)構(gòu)包括血管，血管的壞死大于新生血管的生成。另一方面可能是由于惡性腫瘤新生血管扭曲變形，血管壁薄，分化差，平滑肌缺乏及缺少神經(jīng)支配，腫瘤內(nèi)部血流變異很大，沒有固定方向呈周期性間歇血流、反向血流或靜止血流，因此造影時(shí)進(jìn)入的微泡少于周邊組織[16]。

本研究中，不均勻增強(qiáng)診斷HT背景下甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的敏感性為97.6%，特異性為85.7%。僅1例漏診，該病例表現(xiàn)為均勻增強(qiáng)，組織病理學(xué)為濾泡型乳頭狀癌。3例誤診，組織病理學(xué)2例為HT伴纖維化及鈣化，1例為HT伴腺瘤樣增生。推測這3例HT結(jié)節(jié)病理類型以纖維化為主，甲狀腺激素分泌減少，腺體萎縮，血管大量破壞，因此CEUS表現(xiàn)為不均勻增強(qiáng)。

本組資料中良性結(jié)節(jié)共21個(gè)，其中9個(gè)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，12個(gè)為HT結(jié)節(jié)。7個(gè)(77.8%)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫表現(xiàn)為環(huán)狀增強(qiáng)，1個(gè)(11.1%)表現(xiàn)為無增強(qiáng)，1個(gè)(11.1%)表現(xiàn)為均勻增強(qiáng)。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫增強(qiáng)模式以環(huán)狀增強(qiáng)為主，與以往研究相符[17]。推測其原因可能是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫呈膨脹性生長，周圍組織受壓，周圍可形成暈環(huán)，或結(jié)節(jié)有包膜或有血管包繞，因此CEUS表現(xiàn)為環(huán)狀增強(qiáng)。3個(gè)(25.0%)HT結(jié)節(jié)表現(xiàn)為不均勻增強(qiáng)，3個(gè)(25.0%)表現(xiàn)為環(huán)狀增強(qiáng)，5個(gè)(41.7%)表現(xiàn)為均勻增強(qiáng)，1個(gè)(8.3%)表現(xiàn)為無增強(qiáng)。HT增強(qiáng)模式多種多樣，可能與HT淋巴細(xì)胞浸潤范圍、程度不同，濾泡破壞程度不同及纖維組織的增生程度不同有關(guān)。HT結(jié)節(jié)以均勻增強(qiáng)更常見，可能是由于本病為彌漫性病變，甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)血管分布均勻所致。

本研究為回顧性研究，甲狀腺良性結(jié)節(jié)的數(shù)量較少，病例具有一定的選擇偏倚，今后需要增加樣本量來驗(yàn)證現(xiàn)有的研究結(jié)果。

綜上，本研究結(jié)果顯示，不均勻增強(qiáng)對于HT背景下甲狀腺惡性結(jié)節(jié)具有較好的診斷價(jià)值。對于常規(guī)超聲診斷困難的甲狀腺結(jié)節(jié)，CEUS可以提高診斷的準(zhǔn)確性。

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·論著·

Diagnostic Value of Contrast-enhanced Ultrasound of Thyroid Nodules Coexisting with Hashimoto’s Thyroiditis

ZHAO Rui-na，ZHANG Bo，YANG Xiao，JIANG Yu-xin，LAI Xing-jian，ZHU Shen-ling，ZHANG Xiao-yan

Department of Ultrasound，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

Corresponding author：JIANG Yu-xinTel：010- 69155491，F(xiàn)ax：010- 69155402，E-mail：yuxinjiangxh@163.com

ABSTRACT：ObjectiveTo evaluate the value of contrast-enhanced ultrasound(CEUS)in diagnosing thyroid nodules coexisting with Hashimoto’s thyroiditis(HT). MethodsTotally 62 thyroid nodules in 48 HT patients were retrospectively analyzed. The CEUS characteristics were reviewed，and diagnostic value of enhancement pattern and peak intensity were calculated. ResultsPeak intensity (P=0.002) and enhancement pattern (P<0.001) differed significantly between malignant and benign thyroid nodules. The sensitivity，specificity，positive predictive value(PPV)，negative predictive value(NPV)，and accuracy of heterogeneous enhancement were 97.6%，85.7%，93.0%，94.7%，and 93.5%，respectively. Sensitivity，specificity，PPV，NPV and accuracy of low intensity at peak time were 85.4%，52.4%，77.8%，64.7%，and 74.2%，respectively. ConclusionsHeterogeneous enhancement is effective in the diagnosis of malignant thyroid nodules coexisting with HT. CEUS can improve the diagnostic accuracy in distinguishing thyroid nodules with unknown malignancy under the conventional ultrasound.

Key words：ultrasonography；thyroid nodules；contrast-enhanced ultrasound；Hashimoto’s thyroiditis

收稿日期：(2014- 11- 15)

DOI：10.3881/j.issn.1000- 503X.2015.01.012

中圖分類號:R445.1；R730.41

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號：1000- 503X(2015)01- 0066- 05

通信作者：姜玉新電話：010- 69155491，傳真：010- 69155402，電子郵件：yuxinjiangxh@163.com

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金(81171354)Supported by the National Nature Sciences Foundation of China(81171354)