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多排螺旋CT血管重建對腹部精原細胞瘤的診斷價值

顧國華1,吳曉1，黃小燕1，耿小川2

1浙江省湖州市中心醫(yī)院放射科，浙江湖州 313000

2上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院放射科，上海 200127

關(guān)鍵詞：精原細胞瘤；腹部；多排螺旋CT；血管重建

腹部精原細胞瘤臨床少見，由于患者難以啟齒，一般臨床均無提供隱睪病史，為影像診斷帶來一定的困難。多排螺旋CT(multi-detector row spiral CT，MSCT)血管重建對明確腹部腫瘤來源，診斷本病具有很大優(yōu)勢。本研究回顧性分析了6例經(jīng)臨床病理證實為腹部精原細胞瘤的MSCT影像表現(xiàn)，評估了MSCT對腹部精原細胞瘤的診斷價值。

資料和方法

資料來源收集2010年1月至2014年4月在湖州市中心醫(yī)院和上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實的精原細胞瘤患者6例，均為男性，平均年齡(43±5)歲(35～65歲)；臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹及腹部腫塊，病程1個月～1年，CT掃描前臨床均無提供隱睪病史。6例均行CT平掃加增強掃描。

檢查方法采用東芝Aquilion 16螺旋CT及西門子16螺旋CT，行常規(guī)平掃+增強掃描，動脈期掃描時間 25～30 s，靜脈期掃描時間60～70 s，延遲期掃描120～150 s。對比劑采用歐乃派克(300 mgI/ml)或碘海醇(300 mgI/ml)100 ml，注射速率3～4 ml/s。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流200 mA，準直器1.0 mm×16 mm，螺距1，F(xiàn)OV400 mm，0.5 s/rot，重建層厚1 mm，重建間隔0.5 mm，重建函數(shù)10。CT軸位掃描獲得圖像數(shù)據(jù)傳至工作站行后處理，以多平面重建(multiplanar reformation，MPR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)及容積演示(volume rendering，VR)進行多方位觀察。

結(jié)果

6例均為腹膜后橢圓形軟組織腫塊，腫塊大小不等，最大9.1 cm×12.3 cm，最小6.5 cm×8 cm。5例位于右側(cè)，1例位于左側(cè)。1例較大腫塊邊界不清，位于右側(cè)前腹壁，與腹壁及周圍腸道黏連(圖1)；5例腫塊邊界清、包膜完整，周圍腸道均有輕度受壓移位，均未見腸梗阻。1例右側(cè)腫塊壓迫同側(cè)輸尿管，引起右側(cè)腎盂少量積水。平掃時6例腫塊密度均不均勻，腫塊近體中線見囊變或壞死，其中1例腫塊內(nèi)見鈣化及同側(cè)髂外動脈旁淋巴結(jié)腫大轉(zhuǎn)移(圖2)，但腫塊及淋巴結(jié)經(jīng)放化療后隨訪明顯縮小。腫塊平掃CT值32～48Hu，增強后均有不均勻強化，靜脈期CT值達50～68Hu，囊變、壞死灶未見強化。6例腫塊血供均由同側(cè)位于腸系膜下動脈上緣2～3 cm處的睪丸動脈供血(圖3)，供血動脈呈扭曲狀、無分支且細長從腫塊后下緣進入腫塊，腫塊內(nèi)見分支狀條狀強化血管影(圖4)。2例右側(cè)腫塊后緣見引流靜脈(圖5)，靜脈回流至下腔靜脈；左側(cè)腫塊未見明顯引流靜脈。6例腫塊同側(cè)睪丸及精索均未見，但睪丸引帶均見，至于同側(cè)腹股溝外口。

病理表現(xiàn)6例瘤細胞大小不等，圓形或多邊形，胞漿透亮，核大，核仁明顯，間質(zhì)內(nèi)見淋巴細胞浸潤，腫瘤內(nèi)可見壞死。

圖 1患者，男，48歲，多平面重建顯示精原細胞瘤邊界不清，與前腹壁及周圍腸道黏連，內(nèi)見壞死及條狀強化血管

圖 2患者，男，65歲，精原細胞瘤位于右側(cè)髂窩，內(nèi)見鈣化，髂外動脈旁見腫大淋巴結(jié)壞死

圖 3患者，男，53歲，容積演示顯示精原細胞瘤供血動脈(箭頭)由同側(cè)位于腸系膜下動脈上緣2～3 cm處的睪丸動脈發(fā)出，呈扭曲狀、無分支進入腫塊

圖 4患者，男，53歲，容積演示顯示供血動脈進入精原細胞瘤(箭頭)后呈分支狀供應腫塊，內(nèi)見多發(fā)粗大血管影

圖 5患者，男，35歲，精原細胞瘤后緣見引流靜脈，腫塊包膜完整邊界清，內(nèi)見壞死灶

討論

睪丸在下降過程中受到激素、內(nèi)分泌作用及物理機械作用等因素影響，停留于下降過程的任何一處，從而形成隱睪，隱睪發(fā)生腫瘤的概率是正常睪丸的20～40倍[1]。隱睪分為腹內(nèi)型和腹股溝型，腹內(nèi)型隱睪腫瘤發(fā)生率達22.7%[2]，腹股溝型腫瘤位置淺容易發(fā)現(xiàn)，腫瘤發(fā)生率相對較低。Ueno等[3]認為，純精原細胞瘤占未降睪丸腫瘤的90%。未降睪丸發(fā)生惡變的原因可能與睪丸的先天性缺陷、血供障礙、位置及周圍的溫度有關(guān)[4]。睪丸精原細胞瘤好發(fā)于30～50歲[5]，右側(cè)多見，有隱睪史及腹痛、腹脹和腹部腫塊等癥狀，本組6例均有隱睪史，5例發(fā)生于右側(cè)及此年齡段，與文獻基本一致，有腹痛者5例，腹脹3例，1例自己摸到腹部腫塊就診。

腹膜后精原細胞瘤平掃時腫瘤均較大，呈橢圓形，邊界清，包膜完整，密度不均勻，內(nèi)見囊變及壞死，是因腫瘤位置深，常位于腹膜后及盆腔，病程又較長，所以腫瘤發(fā)現(xiàn)時均較大。本組5例邊界清，包膜完整，因睪丸白膜韌厚所致，只有1例腫塊邊界不清，周圍腹膜及腸道有黏連，是因腫瘤突破包膜對周圍組織侵犯所致。6例腫塊近體中線均見囊變及壞死，是因腫瘤生長緩慢，缺血所致。腫瘤較大時可壓迫周圍組織，本組6例周圍腸道均有受壓，但均未見腸梗阻，1例右側(cè)輸尿管受壓引起同側(cè)腎盂少量積水。鈣化罕見，本組有1例內(nèi)見點狀鈣化。淋巴道轉(zhuǎn)移較常見，但本組僅有1例腫塊突入右側(cè)髂窩伴右側(cè)髂外動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。增強后腫瘤有不均勻強化，實性部分輕-中度強化，囊性壞死灶未見強化，本組6例腫塊均呈持續(xù)強化，實性部分CT值強化程度在18～28Hu之間，內(nèi)見條狀血管影，腫瘤血供豐富但強化呈輕-中度強化，董麗卿等[6]認為其與睪丸在青春期后迅速形成的血睪屏障有關(guān)，此屏障阻礙了造影劑通過，而腹部隱睪來源的睪丸腫瘤保留睪丸一些組織，以致腫瘤血供豐富但強化一般。以往研究對腹膜后精原細胞瘤血供分析較少，本組6例經(jīng)血管重建腫瘤供血動脈均位于腸系膜下動脈上緣約2～3 cm，直接從腹主動脈前外側(cè)發(fā)出，經(jīng)腰大肌前緣呈扭曲、無分支向前向外進入腫瘤，進入腫瘤后呈分支狀，腫瘤供血動脈走行完全符合睪丸動脈走行，故筆者認為此動脈走行為診斷本病提供了充分依據(jù)。由于正常睪丸動脈細小，本組健側(cè)均未見睪丸動脈。Lim等[7]提出了腫瘤引流靜脈，但國內(nèi)均未見此報道。本組6例中2例右側(cè)腫塊顯示引流靜脈，引流靜脈從腫塊后緣發(fā)出，向后沿腰大肌前緣匯入下腔靜脈，此靜脈回流與睪丸靜脈回流一致，更加支持睪丸腫瘤的診斷。所以筆者認為16排以上CT經(jīng)過VR、MIP及MPR后處理，通過對腫瘤供血血管重建，對明確腫瘤來源、定位、定性均具有重要價值。腹膜后精原細胞瘤是由于睪丸未降所致，因此本組6例同側(cè)睪丸均缺如，但腫瘤均有引帶，至于腹股溝外口，同側(cè)精索均未見。精原細胞瘤對放、化療比較敏感，本組1例腫塊伴同側(cè)髂動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、壞死，經(jīng)放化療后，腫塊及淋巴結(jié)明顯縮小，腹膜后精原細胞瘤均由睪丸動脈供血，較大腫瘤可介入栓塞，為臨床手術(shù)提供機會。

腹膜后精原細胞瘤主要與間質(zhì)瘤、腹膜后纖維化、神經(jīng)源性腫瘤、淋巴瘤及轉(zhuǎn)移瘤鑒別，雖然這些腫瘤與腹部精原細胞瘤有許多影像學上相同點[8]，但根據(jù)隱睪病史，腫瘤的強化程度及腫瘤的睪丸動脈供血，與以上腫瘤鑒別相對不難。

綜上，MSCT加血管成像是發(fā)現(xiàn)和診斷腹膜后精原細胞瘤的重要手段，腹部腫塊，有隱睪病史，腫塊包膜完整、內(nèi)見壞死，增強后不均勻強化，血管成像是睪丸動脈供血時，可對腫瘤作出睪丸精原細胞瘤的定性診斷。

參考文獻

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·短篇論著·

收稿日期：(2014- 06- 26)

DOI：10.3881/j.issn.1000- 503X.2015.01.017

中圖分類號:R697+.22；[R445.3]

文獻標志碼:A

文章編號：1000- 503X(2015)01- 0090- 03

通信作者：吳曉電話：0572- 2023301，電子郵件：wuxiao@163.com